動機性訪談對糖尿病患者自我效能及自我管理的影響

郭春花 黃秉文

隨著社會人口的老齡化趨勢加劇以及不良生活方式的增多，糖尿病也呈現年輕化、普遍化的發展趨勢，患者以長期高血糖水平為特征，可引起多器官系統的并發癥，甚至造成殘疾及壽命縮短，糖尿病患者的生理、心理功能以及社會生活也受到疾病的嚴重影響[1]。臨床上尚不能治愈糖尿病，控制血糖水平是減少其并發癥的關鍵，也是目前治療的主要方向，除藥物的作用外，更依賴于患者自身長期的良好的自我管理行為。動機性訪談（Motivational Interviewing，MI）是以患者為中心的咨詢措施，鼓勵其發現自身問題，使其產生解決問題的內在動力，并將其轉化成行為上的改變，從而達到一定的治療目的[2]。本研究選取本院100例糖尿病患者作為研究對象，在觀察組中開展動機性訪談為基礎的糖尿病健康教育，與常規護理干預的對照組進行對比，旨在提高患者的自我管理意識，指導患者的生活行為，達到控制糖尿病患者血糖水平的臨床目標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月-2013年2月在本院內分泌科住院治療的100例糖尿病患者，使用隨機數字表的方法將其分為觀察組和對照組各50例患者。觀察組男28例，女22例；年齡42~78歲，平均（61.5±9.2）歲；病程4~13年，平均（6.1±4.8）年；文化程度小學4例，中學28例，大學級以上18例；平均糖化血紅蛋白（HbAlc）（7.2±1.8）%。對照組男26例，女24例；年齡43~76歲，平均（62.3±8.4）歲；病程3~13年，平均（5.7±5.1）年；文化程度小學5例，中學30例，大學級以上15例；平均HbAlc（7.4±1.6）%。兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度及血糖水平等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h或隨機血糖≥11.1 mmol/L[3]，自身抗體陰性；（2）糖尿病病史≥6個月；（3）正在接受降糖藥或胰島素治療；（4）自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并有糖尿病嚴重并發癥；（2）合并傳染性疾病或心、肝、腎等其他重要臟器功能不全；（3）有語言、認知、表達功能障礙或合并精神疾患；（4）住院期間不能完成該研究或無法按要求隨訪[3]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規護理干預和健康教育，即每兩周進行一次糖尿病的基礎知識宣講，包括糖尿病的危害，并發癥的預防，生活習慣的影響等。針對不同個體制定合理的飲食和鍛煉計劃，由責任護士對其用藥進行指導。每個月電話通知患者赴門診復查，隨訪6個月。

1.3.2 觀察組 在常規護理和健康教育的基礎上，實行動機性訪談干預。由具有一定醫學專業知識并經過專門培訓的專職護士分五個階段對每個患者進行訪談：第一階段在患者入院時進行，訪談者通過交流建立良好的溝通，對患者表示支持和理解，取得患者的信任，對患者的基本情況進行了解。第二階段在患者完成入院檢查，了解其病情后開展，引導患者思考自身存在的問題，強化其健康意識，喚起患者改變行為方式的動力。第三階段于入院后第3周開始，根據患者改變的意愿，與其探討具體的目標和實現方法，幫助患者制定相應的科學化、個體化的計劃。第四階段，患者采取行動后每兩周進行一次訪談，訪談者對患者采取的行動進行階段性的評估和反饋，肯定其取得的效果增強其信心，并給予改進的建議。第五階段的目的在于鞏固患者的行為的改變，充分利用其家庭和社會資源，提供多方位的支持，鼓勵患者長期堅持，患者出院后每月進行電話、視頻或面對面隨訪1~2次。一共隨訪6個月，每個月通知患者赴門診復查。

1.4 評價指標 （1）于干預前和干預結束后6個月使用糖尿病自我效能與自我管理量表進行評估，包括飲食、鍛煉、用藥、血糖監測、足部護理及高、低血糖預防6個方面26個項目，每個項目計1~5分，總分130分[4]。分數越高表明自我效能和自我管理水平越高。（2）對比兩組患者入院時以及隨訪半年后的空腹血糖水平（FPG）以及糖化血紅蛋白（HbAlc）值。（3）對患者的生活質量采用糖尿病特異性生命質量測定量表進行評估，包括生理、心理、社會功能及治療4個方面27個項目，每個項目計1~5分，總分135分[1]。得分越高說明生活質量越高。

1.5 統計學處理 資料的統計學分析采用SPSS 19.0軟件包進行，一般資料使用描述性分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我效能與自我管理評分 干預前兩組的自我效能與管理評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。干預隨訪6個月后兩組患者的評分較干預前均有提高，觀察組的平均評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組自我效能與自我管理評分比較（x-±s） 分

2.2 空腹血糖及糖化血紅蛋白 兩組干預前的空腹血糖和糖化血紅蛋白值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪6個月后兩組的空腹血糖和糖化血紅蛋白較之前均有明顯下降，且觀察組的平均空腹血糖低于對照組（P<0.05），在糖化血紅蛋白上的差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組FPG及HbAlc比較（x-±s）

2.3 生活質量評分 兩組干預前的生活質量評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪6個月后觀察組各項評分較之前均有明顯提高，而對照組僅在治療成果上較干預前有顯著提高（P<0.05）；6個月后觀察組在各個維度上的評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

不科學的飲食、鍛煉、工作以及生活環境的變化是近年來各種慢性疾病發病率上升的重要因素，在我國人群中，成人中糖尿病的發病率已達9.7%，作為需長期堅持治療的慢性進展性疾病，改變患者對疾病的認知和行為方式對治療有重大的意義[5]。動機性訪談（MI）于20世紀90年代初被提出，是以訪談的形式通過與患者的交流溝通發現并解決其行為與情緒轉變過程中的矛盾和困難，促進其良好行為模式的形成，這一理論經過二十多年的更新與完善，以及國內外臨床工作者和相關研究人員的臨床觀察，在醫學衛生健康教育上已顯示出了良好的應用前景[6]。動機性訪談扎實的理論基礎以及臨床的可操作性，使其推廣應用到醫療保健的各個領域，國外用于酒精依賴者、吸毒者及藥物濫用者的不良行為的戒除的報道較多，也有應用于高血壓、糖尿病、肥胖等較常見疾病的研究，國內則多見于輔助疏導患者的不良情緒以及提高其對醫囑的依從性[7-8]。

表3 兩組生活質量評分比較（x-±s） 分

自我效能是指人們對自己實現特定領域行為目標所需能力的信心，簡單來說就是個體對自己能夠取得成功的信念，自我效能決定了人們如何感受、如何思考、如何自我激勵以及如何行為，患者自我效能的提高可使其用更積極的心態面對疾病，促進對自身行為的管理[9]。自我效能的高低并非由先天決定的，它可以通過個體與環境的相互作用以及社會經歷獲得，成功經驗的累積也可以提升自我效能，此外，他人的言語鼓勵和行為支持對自我效能也有一定的影響效果，患者從外界獲得的正面的引導越多，也會產生更加積極的情緒，從而改善其生理狀態，調節行為方式，同時又進行認知水平的反饋評價[10-11]。

本研究對比了動機性訪談與常規健康教育對糖尿病患者的影響，結果發現觀察組在干預半年后自我效能和自我管理水平明顯高于對照組（P<0.05）；其平均空腹血糖也低于對照組（P<0.05），但糖化血紅蛋白的差異無統計學意義（P>0.05）。在生活質量評分的比較上，觀察組在各個方面均要高于對照組（P<0.05）。說明動機性訪談在本次研究中取得了較滿意的干預結果。接受動機性訪談的患者在隨訪中發現其大部分都養成了良好的飲食和鍛煉習慣，特別是在用藥行為的遵囑程度上有較大的改進，而且大部分患者都能規律的進行血糖監測，有一定的預防高、低血糖發生的措施。這些良好的自我護理習慣對患者的生理代謝有積極的作用，因而血糖控制較平穩，生活質量也隨之提高。錢俊英[12]在對120例長期血糖控制不良的2型糖尿病患者的對比研究中發現，動機性訪談可顯著降低患者的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平，其中以空腹血糖的下降程度最明顯，且接受動機性訪談的患者自我護理水平大幅提高，抑郁情緒改善，與本研究結果相符。國外學者的研究也表明動機性訪談對患者的大部分生理問題和心理問題都有效，以解決問題為基礎的健康教育對患者實施干預后其血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、授權狀態以及對疾病的態度都有了較大改善[13-14]。葉會玲等[15]在對社區糖尿病患者的研究中發現機動性訪談與社區護士的健康教育相結合，不僅能促進糖尿病患者行為的轉變，而且能使其更好的鞏固養成的健康行為，患者的血糖水平得到了平穩的控制，生活質量顯著改善。

綜上所述，動機性訪談模式以患者為中心，督促患者自己發現問題，充分調動其主觀能動性，促使其產生改變行為的動機并落實，具有針對性和主動性，對患者的身體健康的管理有顯著的輔助作用，同時對其心理和社會功能的提高也有重要意義，在糖尿病的預防和管理上有重要的應用價值，如何在臨床上有效的開展動機性訪談工作是今后研究的主要方向之一。

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