主動(dòng)護(hù)理在阿爾茲海默病護(hù)理路徑中的重要性研究

廖淑莉 鄧喜眉 鄧玉桃

阿爾茲海默病（AD）是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。65歲以前發(fā)病者，稱早老性癡呆；65歲以后發(fā)病者稱老年性癡呆。該病可能是一組異質(zhì)性疾病，在多種因素（包括生物和社會(huì)心理因素）的作用下才發(fā)病。從目前研究來(lái)看，該病的可能因素和假說(shuō)多達(dá)30余種，如家族史、女性、頭部外傷、低教育水平、甲狀腺病、母育齡過(guò)高或過(guò)低、病毒感染等。臨床路徑是由臨床路徑發(fā)展小組（CPDT）內(nèi)的一組成員，根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制定的一種治療護(hù)理模式，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都按照此模式來(lái)接受治療護(hù)理。阿爾茲海默病患者的腦功能受損，導(dǎo)致患者自理能力下降，部分患者影響到了語(yǔ)言表達(dá)能力。阿爾茲海默病患者晚期會(huì)出現(xiàn)尿失禁、便溺、吞咽困難等癥狀，包括消化功能在內(nèi)，患者的植物神經(jīng)功能會(huì)逐漸喪失，最終導(dǎo)致多臟器衰竭。阿爾茲海默病被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界認(rèn)定為不可治愈的疾病，所以，本文考察兩種護(hù)理路徑在阿爾茲海默病患者護(hù)理中的效果，以患者滿意度為主要參考，療效從有效和無(wú)效兩個(gè)方向進(jìn)行考察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月-2014年5月在本院住院治療的阿爾茲海默病患者88例，年齡均在60歲以上，平均（73.2±4.7）歲。其中，合并COPD患者32例，合并糖尿病癥狀的患者24例，合并其他老年疾病的患者22例，除阿爾茲海默病之外無(wú)其他并發(fā)癥的患者18例。采用隨機(jī)分組法將患者分為A組和B組。A組44例，年齡均在60歲以上，平均（73.8±4.8）歲。其中，合并COPD患者16例，合并糖尿病癥狀的患者12例，合并其他老年疾病的患者11例，除阿爾茲海默病之外無(wú)其他并發(fā)癥的患者9例。B組44例，年齡均在60歲以上，平均（72.6±4.5）歲。其中，合并COPD患者16例，合并糖尿病癥狀的患者12例，合并其他老年疾病的患者11例，除阿爾茲海默病之外無(wú)其他并發(fā)癥的患者9例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組護(hù)理路徑 主動(dòng)護(hù)理路徑是指在患者沒(méi)有具體要求的情況下，在醫(yī)囑范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)的護(hù)理。主動(dòng)護(hù)理的過(guò)程主要是獲取智力和行動(dòng)力出現(xiàn)明顯下降的患者，特別是語(yǔ)言智力明顯下降的患者，及時(shí)得到其身體指標(biāo)的護(hù)理模式。本文研究使用的主動(dòng)護(hù)理路徑主要包括：生活環(huán)境指導(dǎo)護(hù)理、用藥安全護(hù)理、語(yǔ)言能力康復(fù)護(hù)理等3個(gè)主要組成部分。具體護(hù)理要點(diǎn)為：（1）每日查房前檢查床鋪，引導(dǎo)患者洗漱，檢查床鋪是否有便溺現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)便溺現(xiàn)象后，根據(jù)患者聽(tīng)力情況用適當(dāng)?shù)囊袅颗c患者交流，建議其自愿起床配合護(hù)工更換被褥。同時(shí)應(yīng)該告訴他，沒(méi)有關(guān)系，不要因此而產(chǎn)生焦慮。（2）督促護(hù)工完成房間的清理和消毒。在做房間清理時(shí)，應(yīng)該使用鼓風(fēng)機(jī)盡快吹干地面的水層，防止患者起床活動(dòng)時(shí)意外滑倒受傷。在對(duì)衛(wèi)生間的清理過(guò)程中，應(yīng)該保證地巾的鋪設(shè)位置合理，部分醫(yī)院沒(méi)有配置衛(wèi)生間地巾，但針對(duì)阿爾茲海默病患者的病房必須鋪設(shè)地巾，防止患者意外滑倒，同時(shí)防止因?yàn)榈孛鏉窕o患者的如廁帶來(lái)精神壓力。（3）查房時(shí)與患者談話，了解其感覺(jué)，同時(shí)判斷其語(yǔ)言能力。阿爾茲海默病發(fā)生腦梗等中風(fēng)病癥的可能性較正常人高的多，所以，應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的流涎、顫抖、目光呆滯或恍惚等現(xiàn)象，及時(shí)聯(lián)系家屬采取應(yīng)對(duì)措施。（4）每天2次監(jiān)測(cè)患者體溫，每天2次測(cè)量患者血壓，每天2次測(cè)量患者脈搏，在幫助患者測(cè)量身體指標(biāo)時(shí)，主動(dòng)與患者交談，了解患者是否出現(xiàn)其他的不適癥狀。對(duì)糖尿病患者，每3天測(cè)量患者血糖，密切監(jiān)測(cè)患者餐后2 h血糖的變化情況。（5）每次服藥時(shí)監(jiān)督患者服用，同時(shí)與患者交談，介紹每種藥物的作用，鍛煉患者的交流能力，緩解患者服藥時(shí)的焦慮情緒。嚴(yán)防在服藥時(shí)例行確認(rèn)患者姓名后直接放下藥離開(kāi)，此種方式會(huì)直接增加患者的焦慮情緒。（6）患者每次報(bào)告的身體不適，應(yīng)當(dāng)記錄備案，同時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)。（7）重度阿爾茲海默病患者，不能主動(dòng)翻身的，使用氣墊輔助翻身的同時(shí)，每2小時(shí)協(xié)助患者改變一次體位。主動(dòng)與患者積極交流，誘導(dǎo)患者語(yǔ)言中樞的鍛煉。

1.2.2 B組護(hù)理路徑 B組護(hù)理路徑與A組相似，但第（3）（4）（5）（7）條與患者的交流路徑并不做明文規(guī)定，也不做硬性考核。與A組不同，B組并不考察護(hù)理人員與患者的主動(dòng)交流。傳統(tǒng)路徑完全踐行了臨床護(hù)理中規(guī)定的護(hù)理項(xiàng)目，不會(huì)在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)不可控的臨床事故。但其在緩解患者的住院焦慮情緒方面沒(méi)有做任何規(guī)定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（minimentalstateexamination，MMSE），量表是國(guó)內(nèi)常用的簡(jiǎn)單有效的觀察患者智力障礙的量表。使用MMSE量表對(duì)患者智力障礙進(jìn)行量化判讀。最高得分為30分，分?jǐn)?shù)在27~30分為正常，分?jǐn)?shù)<27為認(rèn)知功能障礙。嚴(yán)重程度分級(jí)方法：輕度，MMSE≥21分；中度，MMSE 10~20分；重度，MMSE≤9分。（2）日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL），是觀察患者的生活自理能力變化趨勢(shì)的常用量表。總分最低為14分，為完全正常；大于14分表現(xiàn)有不同程度的功能下降，最高為56分。單項(xiàng)分1分為正常，2~4分為功能下降。凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上單項(xiàng)分≥3分，或總分≥20分，表明有明顯功能障礙。（3）觀察臥床患者是否出現(xiàn)壓瘡等衍生病變，入院時(shí)已經(jīng)帶有壓瘡的患者是否有好轉(zhuǎn)跡象。觀察患者糖尿病、COPD等合并癥的治療結(jié)果。（4）要求患者或家屬對(duì)護(hù)理滿意程度作出評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)為5分制，滿分5分代表非常滿意，0分代表極不滿意。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 因?yàn)榘柶澓Ｄ〔淮嬖谥斡椒ǎ抑委熯^(guò)程無(wú)法制止患者的進(jìn)行性腦功能衰退癥狀，所以，本文療效評(píng)價(jià)不設(shè)置治愈組和顯效組。只考察患者身體指標(biāo)在治療期間是否出現(xiàn)超過(guò)3%的惡化。未出現(xiàn)明顯惡化視為有效，出現(xiàn)任意一項(xiàng)惡化視為無(wú)效。有效：患者M(jìn)MSE指數(shù)未出現(xiàn)明顯下降，ADL指數(shù)未出現(xiàn)明顯上升，糖尿病患者血糖穩(wěn)定，糖尿病并發(fā)癥未出現(xiàn)惡化。臥床患者未出現(xiàn)新增壓瘡及其他皮膚癥狀。合并COPD患者COPD癥狀消失。無(wú)效：有效指標(biāo)未能完全達(dá)到。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率的比較 A組有效率為75.0%（33/44），B組為56.8%（25/44），A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.66，P<0.05）。

2.2 兩組MMSE、ADL評(píng)分結(jié)果的比較 A組出院時(shí)MMSE均值較入院時(shí)下降幅度8.18%，B組患者出院時(shí)MMSE平均值較入院時(shí)下降幅度21.87%。A組ADL均值變化幅度為2.12%，B組ADL均值變化幅度為4.22%。兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組MMSE、ADL評(píng)分結(jié)果的比較

2.3 兩組患者滿意程度的比較 A組患者滿意度評(píng)分為（4.83±0.6）分，B組為（4.12±0.5）評(píng)分，A組較B組患者高出17.23%。

2.4 兩組合并癥的比較 兩組患者COPD和糖尿病癥狀在研究過(guò)程中均未出現(xiàn)惡化，均得到有效控制。

3 討論

關(guān)于阿爾茲海默病的護(hù)理路徑研究文獻(xiàn)較少，但在其他的關(guān)于阿爾茲海默病及其并發(fā)癥的相關(guān)研究中可以找到一部分參考文獻(xiàn)。李潤(rùn)輝[1]重點(diǎn)討論了MMSE在阿爾茲海默病中的應(yīng)用。張若辰等[2]討論了ADL在阿爾茲海默病中的應(yīng)用。崔麗[3]對(duì)阿爾茲海默病患者的日常護(hù)理進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究，是近5年針對(duì)阿爾茲海默病護(hù)理方法的較有價(jià)值的文獻(xiàn)。

阿爾茲海默病是一種進(jìn)行性腦功能退化，如果治療不及時(shí)或者治療方法不正確，阿爾茲海默病的病程可能出現(xiàn)較大程度的加速。這種狀態(tài)可能導(dǎo)致患者在短短數(shù)年內(nèi)完全失去生活自理能力和意識(shí)能力。近5年來(lái)，阿爾茲海默病患者選擇每年定期住院治療的比例明顯增加，這也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)對(duì)于阿爾茲海默病護(hù)理路徑的深入研究。雖然阿爾茲海默病不是精神疾病，但情感關(guān)懷可以有效刺激患者的精神狀態(tài)，可以有效控制阿爾茲海默病的病程。王建女等[4]對(duì)護(hù)理中的情感交流對(duì)護(hù)理工作的效果影響做了與本文類似的研究，其研究結(jié)果與本文也類似。護(hù)理工作中進(jìn)行合理的情感交流，會(huì)使得療效得到一定程度的改善。

因?yàn)榘柶澓Ｄ』颊吣X功能進(jìn)行性減退，本文研究中大部分患者的ADL達(dá)到了16.5以下，部分患者的語(yǔ)言能力已經(jīng)基本喪失，少數(shù)患者無(wú)法對(duì)外界感應(yīng)合理的動(dòng)作和感情變化。所以，在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理路徑無(wú)法以與患者交流為主。以往對(duì)阿爾茲海默病的護(hù)理路徑規(guī)劃，完全以醫(yī)囑為核心，并不考慮阿爾茲海默病患者的個(gè)人意向。此種護(hù)理模式雖然有助于防止出現(xiàn)患者因?yàn)槟X功能問(wèn)題反饋錯(cuò)誤信息導(dǎo)致的護(hù)理事故，但是無(wú)法在護(hù)理中給阿爾茲海默病患者足夠的尊重。本文研究過(guò)程中，在針對(duì)阿爾茲海默病患者的以醫(yī)囑為核心的護(hù)理路徑中，加入了與患者進(jìn)行交流的成分。這一成分實(shí)質(zhì)上是充分刺激阿爾茲海默病患者的語(yǔ)言中樞，起到了減緩其語(yǔ)言中樞衰老的作用。鄭亞楠等[5]調(diào)查顯示，79.3%的阿爾茲海默病患者家屬會(huì)在阿爾茲海默病患者ADL下降到16以下時(shí)放棄與阿爾茲海默病患者的交流。這時(shí)阿爾茲海默病患者的腦功能退化會(huì)出現(xiàn)明顯的加速。翟靜波等[6-7]對(duì)阿爾茲海默病的研究中發(fā)現(xiàn)，患有阿爾茲海默病的中老年人在發(fā)生輕度認(rèn)知障礙的時(shí)候，會(huì)伴隨較嚴(yán)重的焦慮癥，此焦慮癥是造成中老年人在發(fā)生阿爾茲海默病后腦功能退化性失穩(wěn)造成腦功能退化加劇的原因，通過(guò)心理介入和適當(dāng)?shù)目菇箲]治療，會(huì)明顯延長(zhǎng)中老年阿爾茲海默病的病程。王艷平等[8]發(fā)現(xiàn)了假性阿爾茲海默病的病例，輕度認(rèn)知障礙疑似為阿爾茲海默病的患者，在經(jīng)過(guò)抗焦慮治療和心理介入引導(dǎo)后，其MMSE和ADL指標(biāo)發(fā)生了好轉(zhuǎn)。此種病例實(shí)質(zhì)上是阿爾茲海默病患者在初期未出現(xiàn)明顯的腦功能不可逆損傷時(shí)，其心理障礙造成了超出其實(shí)際病程的阿爾茲海默病癥狀。本文研究中，通過(guò)主動(dòng)護(hù)理路徑有效緩解了患者的焦慮情緒，使得患者雖然出現(xiàn)了繼續(xù)的進(jìn)行性的腦功能衰退，但其焦慮情緒得到緩解的過(guò)程中有效延緩了其MMSE表現(xiàn)和ADL表現(xiàn)的退化。

近年來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)試圖從體內(nèi)蛋白環(huán)境及miR表現(xiàn)上找到阿爾茲海默病的病理。白雪等[9]的研究是其中的代表。同時(shí)，張瀟丹[10]也對(duì)阿爾茲海默病的特效藥進(jìn)行了研究。以上研究雖然沒(méi)有進(jìn)入臨床實(shí)踐階段，但足以證明，阿爾茲海默病的護(hù)理研究將會(huì)在不久的將來(lái)與臨床研究相結(jié)合，形成更加有效的針對(duì)阿爾茲海默病的治療方案。張于等[11-12]對(duì)阿爾茲海默病的中醫(yī)治療也進(jìn)行了研究。劉鵬等[13-15]在更有前瞻性的影響蛋白質(zhì)表達(dá)藥物的研究中做了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)或者臨床試驗(yàn)，取得了較理想的結(jié)果。試驗(yàn)證明，通過(guò)調(diào)整患者的蛋白質(zhì)表達(dá)方式，可以更加有效的緩解患者的腦功能退化情況。而此試驗(yàn)實(shí)際從側(cè)面證明了阿爾茲海默病的病因可能與患者的蛋白質(zhì)表達(dá)方式有關(guān)，屬于典型的基因型遺傳疾病。此蛋白質(zhì)表現(xiàn)環(huán)境下，患者的大腦功能更容易更早的發(fā)生衰老。

通過(guò)前節(jié)分析，雖然臨床上無(wú)法對(duì)阿爾茲海默病的病因進(jìn)行確定性的研究，但從文獻(xiàn)綜述分析阿爾茲海默病的主要病因可以擬定為兩點(diǎn)：首先是基于患者自身蛋白質(zhì)表達(dá)的腦功能異常和早期退化，其次是因?yàn)榇送嘶^(guò)程引起的患者自身焦慮導(dǎo)致的神經(jīng)質(zhì)癥狀。為了緩解患者出現(xiàn)的腦功能進(jìn)行性退化，可以采用一系列的藥物進(jìn)行藥物營(yíng)養(yǎng)治療，特別是通過(guò)靜脈輸入Aβ蛋白等藥物調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)表達(dá)環(huán)境，從生理上減輕患者的腦功能退化速度。而A組患者接受此治療的同時(shí)，通過(guò)主動(dòng)護(hù)理，可以有效緩解患者的焦慮情緒。人文關(guān)懷在阿爾茲海默病患者護(hù)理過(guò)程中讓醫(yī)院的特定緊張氣氛得到有效的緩解，此舉使得患者的MMSE和ADL表現(xiàn)均明顯的優(yōu)于B組。

本文通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)采用主動(dòng)情感交流的護(hù)理路徑比常規(guī)護(hù)理路徑更加行之有效。患者的MMSE指標(biāo)和ADL指標(biāo)的退化速度得到了明顯的遏制，患者的并發(fā)癥得到了有效地控制。A組患者的有效率和護(hù)理效果主觀評(píng)價(jià)也明顯優(yōu)于B組。以上足以證明在本文研究中，采用了主動(dòng)護(hù)理的A組療效明顯優(yōu)于B組，主動(dòng)護(hù)理在阿爾茲海默病患者的護(hù)理中具有積極的意義，主動(dòng)護(hù)理在阿爾茲海默病護(hù)理路徑中的重要性是存在的。

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