中醫辨證輔助治療對肺結核痰涂片陽性患者轉陰率的影響研究

郝紅

肺結核屬于中醫學“肺癆”的范疇，又名癆瘵，古稱“傳尸”或“疰”，是由于癆蟲侵蝕肺葉而引起的一種疾病。臨床特征為咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，以及胸痛、消瘦[1]。《三因方·勞瘵敘論》“疰者，注也。病自上注下，與前人相似，故日疰。”因此，由于肺臟受癆蟲所侵蝕，血氣敗壞，肺陰不足，陰虛肺熱，虛火擾動，臨床以陰虛火旺為多見，病理演變過程中，也可出現氣陰虧損，甚至陰陽兩虛等證，癥狀表現為咳嗽、咯血、潮熱骨蒸、盜汗自汗、胸脅疼痛、消瘦乏力、納少泄瀉、男子遺精陽萎、女子經少經閉等，即可稱之為：肺癆[2]。對肺結核的治療，西醫學標準治療方案是藥物化療[3]。但臨床有效率尚不十分滿意，基于此，筆者將中醫辨證治療應用于肺結核的輔助治療，并與單純西藥治療進行對比，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山東省胸科醫院2011年1月-2013年12月治療的100例肺結核病患者，痰結核分枝桿菌陽性，胸片或胸部CT病變明確，無嚴重心、肝、腎疾病及糖尿病[4]。100例患者在征得患者知情同意的前提下，根據隨機數字表法分為兩組，每組各50例。對照組男22例，女28例，年齡21~63歲，平均（29.73±3.29）歲。觀察組男23例，女27例，年齡22~64歲，平均（31.58±3.56）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予西藥標準化療方案，為了保證本研究的科學性，兩組選用同樣的化療方案。觀察組給予中醫辨證輔助治療，根據臨床辨證分型分為四種治療方案，還必須重視“培土生金”的治法，以助生化之源。即使陰虛，亦當在甘寒滋陰同時，兼伍甘淡實脾之品，幫助脾胃對滋陰藥的運化吸收，以免純陰滋膩礙脾，但用藥不宜辛燥，以防耗氣傷液動血。

1.2.1 肺陰虧虛 骨蒸潮熱，盜汗更甚，五心煩熱，失眠多夢，急躁易怒，兩顴潮紅，咳嗆氣急、痰少質粘，時時咯血，血色鮮紅，男子遺精，女子經閉，舌紅少津，脈細數無力。治法為滋陰潤肺，方藥選百合固金湯加減：百合20 g，沙參18 g，玄參15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，山藥18 g，百部12 g，白芍15 g，川貝母10 g，麥冬12 g，桔梗10 g，甘草6 g。水煎服，1劑/d。若咯血者，可選加阿膠12 g、三七末3 g、仙鶴草20 g、紫珠草30 g、白及12 g。

1.2.2 陰虛火旺 骨蒸潮熱，盜汗量多，頭暈耳鳴，兩顴潮紅，咽燥口渴，咳嗆氣急，痰少質粘，或吐稠黃痰，時時咯血，血色鮮紅。舌質紅絳少津，苔薄黃而干，或光剝；脈象細數。治法為補益肺腎，滋陰降火，止血殺蟲。方藥選擇秦艽鱉甲散加減：秦艽15 g，鱉甲30 g（先煎），知母12 g，青蒿12 g，地骨皮15 g，銀柴胡12 g，胡黃連10 g，烏梅6 g，麥冬15 g，沙參15 g，玄參15 g，生地黃15 g，甘草6 g。水煎服，1劑/d。若盜汗甚者，加浮小麥30 g、五味子6 g、煅牡蠣30 g。失眠者，加夜交藤30 g、棗仁15 g。咯血者加服十灰散。

1.2.3 氣陰兩虛 咳嗽日久，午后低熱，自汗盜汗，納呆便溏，神倦乏力，舌淡苔薄白，脈細弱數。治法為益氣健脾，養陰潤肺。方藥選保真湯加減：黨參15 g，茯苓12 g，白術10 g，黃芪12 g，天冬、麥冬各12 g，熟地黃15 g，白芍12 g，地骨皮12 g，黃柏9 g，知母10 g，百部10 g，扁豆12 g，炙甘草6 g。水煎服，1劑/d。食少腹脹便溏，忌用地黃、麥冬、阿膠、黃柏，知母，以免滋陰礙運、苦寒傷脾，酌加扁豆、肉豆蔻、砂仁、薏苡仁、芡實、神曲、雞內金等以健運脾土；咯血，可加阿膠、仙鶴草、茜草根、側柏葉、藕節、三七等止血；潮熱盜汗自汗，可加白薇、銀柴胡（易柴胡）、玉竹、鱉甲、烏梅、煅龍骨、煅牡蠣、糯稻根、癟桃干、麻黃根、浮小麥、山茱萸等退熱除蒸、斂營止汗。

1.2.4 陰陽兩虛 咳嗆咯血，勞熱骨蒸，盜汗遺精，聲嘶失音，形體瘦弱，自汗，喘息氣短，浮腫，便溏。舌質淡胖，邊有齒印，脈微細。治法為滋陰補陽，培元固本。方藥選補天大造丸加減：黨參18 g，白術12 g，當歸10 g，黃芪15 g，山藥18 g，白芍12 g，茯苓15 g，枸杞子12 g，紫河車12 g，龜板30 g（先煎），熟地黃15 g，鹿角5 g，麥冬12 g，冬蟲草9 g，炙甘草6 g。氣逆喘息，配加冬蟲夏草、訶子、鐘乳石等攝納腎氣；心慌，可加紫石英、丹參等鎮心寧神；五更泄瀉，可加煨肉豆蔻、吳茱萸、補骨脂、益智仁、五味子、肉桂、煨干姜等補火暖土，固腸止瀉；肢冷脈沉遲，可加肉桂、干姜、巴戟、鎖陽等，溫補腎陽。

1.3 觀察指標 治療1、3、6個月后評價療效，重點觀察臨床癥狀好轉率、痰菌轉陰率及影像學好轉率。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x-±s）表示，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較 治療1個月后，兩組患者的臨床癥狀好轉率、痰菌轉陰率及影像學好轉率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療3個月后及6個月后，觀察組患者的臨床癥狀好轉率、痰菌轉陰率及影像學好轉率顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果比較 例（%）

2.2 兩組患者發生不良反應比較 100例患者中有7例患者在治療過程中發生肝功能異常，ALT>40 U/L，經過保肝藥物治療后好轉，其中觀察組有3例，對照組有4例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

肺結核在中醫中稱為肺癆，是指以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床表現的一種具有傳染性的慢性虛弱性肺系病證。病輕者諸癥間作，重者則每多兼見[5]。本病名稱，歷代所用甚多，變遷不一，故李中梓曾有“使學者惑于多岐”之說。歸納而言，以其有傳染性而定名的有尸注、勞疰、蟲疰、鬼疰、傳尸等名稱。臨床表現以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為特征，可伴有胸痛、疲乏、消瘦等，常有與肺癆患者密切接觸史[6]。本病之咳嗽、咯血、潮熱、盜汗四個主癥，雖其他疾病亦可出現，但肺癆四大主癥有它本身的特點[7]。

肺癆的病因病機基本可以分為兩方面：（1）癆蟲傳染：《三因方·勞瘵諸證》明確指出：“諸癥雖日不同，其根多有蟲。”此與現代醫學的“結核桿菌感染”致病說是相一致的。凡與病者密切接觸，致癆蟲侵入人體為害，是形成本病的外在條件[8]。（2）氣血虛弱：凡稟賦不足、后天失養，耗傷氣血津液，則癆蟲乘虛而入，發為本病，此乃致病之關鍵。如《仁齋直指方。癆瘵》日：“人能平時愛護元氣，保養精血，瘵不可得而傳……精血內耗，邪氣外乘。”可見，肺癆的致病因素，不越上述內外二因，其主要病機是“虛”，尤以陰虛為主。病變部位，初起主要在肺，常可累及脾、腎，也可影響心與肝。“其邪展轉，乘于五臟。”

肺癆之病位主要在肺，亦可累及五臟，有“其邪輾轉，乘于五臟”之說，以涉及脾、腎兩臟最為常見，也可涉及心、肝[9]。癆蟲從口鼻吸入，直接侵蝕肺臟，傷陰耗液，可出現干咳、咽燥、痰中帶血以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。脾為肺之母，肺癆日久，子盜母氣，則脾氣亦虛，脾虛不能化生水谷精微，上輸以養肺，則肺亦虛，導致肺脾同病，臨床應根據辨證分型的不同選用不同的方藥[10]。肺陰虧損型患者陰虛肺燥，肺失滋潤，其氣上逆，故咳；虛火灼津，故少痰；肺損絡傷，則痰中帶血，血色鮮紅，胸部隱痛；陰虛內熱，方藥選百合固金湯癥藥相合。陰虛火旺型患者肺病及腎，肺腎陰傷，虛火內灼，煉津成痰，肺病及腎，不能輸津滋腎，致腎水亦虧，水虧火旺，故骨蒸，潮熱，盜汗，五心煩熱；肝肺絡脈不和，故見胸脅掣痛；心肝火盛，則心煩失眠，易怒；腎陰虧虛，相火偏旺，擾動精室，則遺精象。氣陰兩虛型表現為咳嗽無力，氣短聲低，咯痰稀白量多，或痰中帶血，午后潮熱，伴有畏風寒，自汗、盜汗。肺脾同病，陰傷氣耗，清肅失司，肺不主氣而為咳，氣不化津而成痰，肺虛絡損，痰中帶血；陰虛內熱則午后潮熱，盜汗，顴紅；陰虛日久而致氣虛，氣虛不能衛外，故畏風，自汗；脾虛不健，則納少神疲，便溏；方選保真湯來源于《十藥神書》，本方功能補氣養陰，兼清虛熱[11]。

肺癆日久，陰傷及陽，出現陰陽兩虛，肺、脾、腎三臟并損的證候[12]。肺不主氣，腎不納氣，故咳喘少氣，咯痰色白；咳傷血絡則痰中帶血，血色暗淡；陰傷則潮熱盜汗；陰傷聲道失潤，金碎不鳴而聲嘶；脾腎兩虛則見浮腫，腎泄；病及于心，則心慌，唇紫；虛火上炎，則口舌生糜；衛虛則形寒自汗；精氣衰竭，無以充養形體、資助沖任之化源，故女子經少、經閉，大肉盡脫；命門火衰，故男子滑精、陽痿；舌脈均為陰陽俱損之象，方選補天大造丸[13]。

本文所選中藥并非所有患者選用同一方劑加減，充分體現了中醫學辨證論治的思路，將“因人而異”的中醫治療思想貫徹其中[14]。通過本研究筆者發現，治療1個月后，兩組患者的臨床癥狀好轉率、痰菌轉陰率及影像學好轉率比較差異均無統計學意義（P>0.05），由此可見，中醫藥起效較慢，在1個月的時間內并未發揮其特色。治療3個月后及6個月后，觀察組患者的臨床癥狀好轉率、痰菌轉陰率及影像學好轉率顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），因此中醫藥輔助治療肺結核的起效時間為中長期，對患者預后具有積極效果。

本病的預后好壞，與體質強弱，病情輕重，治療遲早有很大關系。《明醫雜著》“癆瘵，最重難治，輕者必用藥數十服，重者期以歲年”。提示本病為頑疾之一，以及早期治療的重要性[15]。一般而言，病情輕淺，為期短暫，經早期治療，均可獲得康復；若病情較重，治不及時，每多演變惡化。《千金方》“咯血聲嘶，藥所不到，為難治也”。《外臺秘要》“骨蒸之候”，漸漸瘦損。初著盜汗，盜汗以后，即寒熱往來；寒熱往來以后，即漸加咳；咳后面色白，兩頰見赤如煙脂色，團團如錢許大，左臥即右出，唇口非常鮮赤。若至鮮即極重，十則七死三活；若此以后加吐，吐后痢，百無一生，不過月死。《醫學入門》亦指出肺癆“咽瘡失音者死”。因此，本病遷延日久，全身虛弱癥狀明顯，表現極度消瘦，肌膚甲錯，喉瘡聲啞，泄瀉不能自制，內熱不退，汗出如水，咯血淺紅色，喘息短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦，脈小數疾，均屬陰陽兩敗之惡候，預后大多不良。因此對于臨床體質較差的患者，或者單純西藥治療效果不佳者，筆者提倡采用中醫辨證論治的思路進行輔助治療，往往能起到滿意的效果。

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