開放式無張力修補術和腹腔鏡完全腹膜外補片植入術治療老年腹股溝疝的優劣差異

秦宏興 劉慶文 吳愛華

腹股溝區是位于下腹壁與大腿交界的三角區，腹股溝疝是指人體腹腔內臟器通過腹股溝區缺損部位向體表突出而形成的疝，又稱“疝氣”，根據疝環與腹壁下動脈的關系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種，腹股溝斜疝從位于腹壁下動脈外側的腹股溝管深環（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內下，向前斜行經腹股溝管，再穿出腹股溝淺環（皮下環），可進入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側比左側多見，男女發病率之比為15：1。腹股溝直疝從腹壁下動脈內側的腹股溝三角區直接由后向前突出，不經內環，不進入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。老年患者中直疝發生率有所上升，但仍以斜疝為多見。若不及時治療，容易引起嚴重并發癥。該病是一種常見的普外科疾病，治療上主要依賴于外科手術[1]。開放式無張力修補術是1989年由Lichtenstein提出，并成為治療腹股溝疝的標準手術方式，隨著近年來腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術（TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外補片植入術（TEP）被越來越廣泛的應用于老年腹股溝疝的治療，傳統的開放式無張力修補術的地位也受到了挑戰[2]。本文旨在探討兩種術式的療效優劣差異，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年5月本院收治的66例老年腹股溝疝患者，男42例，女24例；年齡55~74歲，平均（61.3±8.1）歲。所有患者均為單側可復性疝，可耐受全身麻醉，ASA分級1~2級。隨機數字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組33例，男21例，女12例；年齡56~74歲，平均（60.1±8.8）歲。對照組33例，男21例，女12例；年齡55~72歲，平均（60.3±7.3）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料上比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放式無張力疝修補術 術前常規禁食、禁水，術前0.5 h靜脈滴注抗生素。硬膜外麻醉后，患者取平臥位，墊高下肢，于腹股溝區作長度約6 cm斜行切口，逐層分離皮下各層組織，注意切勿損傷重要神經及血管，在內環口到恥骨結節處找出疝囊，沿疝囊精索內后方分離，游離疝囊頸，將疝囊高位結扎，對腹橫筋膜的缺損進行縫補，選擇美國巴德補片，用3.0聚丙烯縫線將補片固定，固定滿意后檢查有無出血點。清點手術器械后關閉切口。

1.2.2 腹腔鏡完全腹膜外補片植入術 術前常規禁食、禁水，于術前0.5 h靜脈滴注抗生素。麻醉方式選擇全麻，取仰臥位，墊高下肢，于患者臍旁2 cm處作一長約1 cm橫切口，將腹直肌前鞘切斷，游離腹膜前間隙，術者將食指作鈍性分離，形成一腔隙。將Trocar及腹腔鏡一同置入，充入CO2建立氣腹，保持壓力13 mm Hg左右，腔鏡直視下在肚臍與恥骨中心置入套管，充分游離腹膜前間隙，逐層分離各層組織，暴露疝囊，將疝囊從腹壁處剝離，同時將聚丙烯補片平鋪于腹腔，根據缺損部位大小調整，然后用訂合器固定，滿意后檢查有無出血點，排出氣腹，清點手術器械后逐層縫合切口。術后沙袋傷口加壓1 d。

1.3 觀察指標 術中記錄兩組手術時間、術中出血量，術后記錄兩組疼痛持續時間、住院時間、住院費用、并發癥的發生情況以及腹股溝疝的復發率，所有試驗所得數據均錄入統計學軟件進行分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件對試驗所得數據進行分析處理，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用%表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中記錄數據比較 觀察組手術時間較對照組略長，而術中出血量低于對照組，兩指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術中記錄數據比較（±s）

表1 兩組術中記錄數據比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血（mL）觀察組（n=33）75.43±2.52 10.63±4.38對照組（n=33）58.25±9.31 18.53±9.92 t值 10.2324 4.1850 P值 0.0000 0.0000

2.2 兩組術后記錄數據的比較 觀察組疼痛時間及住院時間均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組住院費用略高于對照組，差異有統計學意義（t=123.3502，P=0.0000），見表 2。

表2 兩組術后記錄數據的比較（±s）

表2 兩組術后記錄數據的比較（±s）

組別 術后疼痛時間（d）住院時間（d）住院費用（元）觀察組（n=33）0.95±0.48 4.52±1.16 7898.5±95.3對照組（n=33）1.86±0.75 7.96±1.58 5383.4±68.1 t值 5.8707 10.0818 123.3502 P值 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組術后并發癥及復發率的比較 術后發生的并發癥包括陰囊血腫、切口感染及術后遠期疼痛，觀察組并發癥發生率為3.03%，對照組為9.09%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后無復發，對照組有1例（3.03%）復發再次行手術治療，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腹股溝疝是指人體腹腔內臟器通過腹股溝區缺損部位向體表突出而形成的疝，又稱“疝氣”，根據疝環與腹壁下動脈的關系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種，腹股溝斜疝從位于腹壁下動脈外側的腹股溝管深環（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內下，向前斜行經腹股溝管，再穿出腹股溝淺環（皮下環），可進入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側比左側多見，男女發病率之比為15∶1。腹股溝直疝從腹壁下動脈內側的腹股溝三角區直接由后向前突出，不經內環，不進入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。該病是一種常見的普外科疾病，治療上主要依賴于外科手術對患者腹股溝區薄弱或缺損部位進行修補，關閉腹壁缺損，重建腹壁解剖結構，防止內容物再次脫出[3-4]。

傳統縫合式是以腹壁自身肌肉作為缺損部位的修補材料，術中需要將不同組織牽拉縫合，造成原有結構的破壞，加上縫合過程中張力大，容易被撕裂，極大的影響了術后的康復[5]。開放式無張力修補術是1989年由Lichtenstein提出，并成為治療腹股溝疝的標準手術方式，開放式無張力疝修補術與傳統手術相比，具有操作簡便、術后恢復快、復發率低等優點，可在局麻下進行，降低了手術風險，基層醫院可以實現[6]。

開放式無張力修補術具有以下幾點優勢：（1）手術難度相對小，易于臨床醫師掌握[7]；（2）可在局部麻醉下實施，手術費及耗材費相對低，對于貧困家庭更為理想；（3）可用于巨大陰囊疝、嵌頓疝及滑疝的治療[8]。但該術式仍存在一定局限性，術中分離皮下及肌肉組織時容易傷及重要組織器官，術后補片出現感染等并發癥[9-10]。據報道，開放式無張力修補術術后補片感染率約為0~10.5%，而感染后的患者常需再次手術取出補片。另外一個并發癥就是術后慢性疼痛，發生率約為20%[11]。

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術逐漸取代開放式無張力修補術成為治療腹股溝疝的主流方式，可分為腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術（TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外補片植入術（TEP），與其他手術方式相比，腹腔鏡下腹股溝疝修補術具有創傷小、出血量少、住院時間短、術后恢復快等優點，可有效降低術后并發癥的發生。本研究觀察組采用腹腔鏡完全腹膜外補片植入術（TEP）治療，結果顯示，術中出血量觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），但觀察組手術時間較對照組略長，差異有統計學意義（P<0.05）；術后觀察組疼痛時間、住院時間及住院費用均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組并發癥的發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），而復發率相比無太大差異。

TEP手術成功的關鍵在于術中建立良好的腹膜外間隙[12]。分離腹膜外間隙時應識別并暴露重要的解剖標志，包括髂恥束、腹壁下血管、精索、恥骨梳韌帶和圓韌帶。通過疝囊與腹膜下解剖的關系判斷疝氣類型，同時選擇合適的補片，正確的將補片植入，盡量避免損及重要組織。修補后關閉恥骨肌孔、檢查補片固定是否牢固是防止術后復發的關鍵。補片的大小應覆蓋恥骨肌孔，外側達到髂腰肌，內側超過中線，上方位于聯合肌以上，下方超過恥骨梳韌帶下2 cm并覆蓋股環[13]。TEP術后最常見的并發癥是陰囊水腫，且最常見于復發疝和巨大斜疝。對于術后出現陰囊水腫的患者，處理上可采用穿刺抽出液體、加壓包扎、理療等，一般數天后可痊愈。TEP手術相比于開放式無張力修補術最大的優點在于術后疼痛輕，當天即可下床活動，無張力縫合，未破壞腹股溝管解剖結構，減輕了腹部創傷，降低了術后復發率[14-15]。值得一提的是，腹腔鏡手術仍存在不足，即腔鏡需在全麻進行手術，一定程度的增加了治療費用，再加上腔鏡技術難度高，需要臨床醫生具備扎實的理論基礎及豐富的臨床經驗才可實施，因此，該術式推廣也收到了一定程度的限制[6-7]。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外補片植入術具有術中出血量少、住院時間短、疼痛輕微的優點，明顯優于開放式無張力疝修補術，值得在臨床上予以推廣。

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