人群血清促炎因子水平與心電圖ST-T改變的相關性分析*

連子斌 邵也嫦 高向民 伍磷泰 石美玲 吳勇 陳晶華 劉小清

我國從20世紀80年代開始，冠心病、高血壓的患病率以數倍于歐美發達國家的速度增長，在沿海發達地區的情況尤為突出。隨著生活水平的不斷提高，農村地區心血管病的發病率也不斷攀升，肥胖、代謝綜合征和冠心病發病率呈逐年增加的趨勢[1]，患者多伴有心電圖異常現象[2]。而目前農村心血管防治的現狀堪憂，相對于一、二線城市，其心血管病的知曉率、防治率等仍亟待提高。為了探討更有效便捷地在農村地區篩選冠心病高危人群的方法，筆者選擇經濟較為發達的順德桂洲馬崗村農民作為研究對象，本文僅就高敏C反應蛋白與心電圖ST-T改變的相關性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣方法，在順德桂洲鎮馬崗村約3000名35~59歲的男女性中隨機抽樣1100例。人群抽樣方法：男女性人數基本平衡，每5歲為1個年齡組，各年齡組人群按自然人群的比例分布。全部樣本均于清晨空腹狀態檢查，進行病史、冠心病ROSE問卷[3]、體格檢查（身高、體重、腰圍、血壓）、血清學檢查（空腹血糖、血脂4項、高敏C反應蛋白、纖維蛋白原）、心電圖的橫斷面檢查。其中1例缺Rose問卷，2例缺血清學檢查，4例缺心電圖檢查，資料完整1093例。其中男521例，平均年齡50.6歲；女572例，平均年齡51.2歲。排除各種急性感染、慢性感染、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全患者以及自身免疫性疾病患者。比較男女兩組入選人群的年齡分布，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有調查工作人員均由統一的質控工作手冊培訓考核合格。冠心病事件的發生，通過當地的醫務人員及派出所調查動態登記。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 抽取全部研究對象靜脈血10 mL，常規離心10 min（3000 r/min），分離血清，-20 ℃保存。應用Beckman全自動生化分析儀測定入選人群血清空腹血糖、血脂四項、高敏C反應蛋白水平。血糖：酶法定量測量。血脂和脂蛋白：采用酶法測定；LDL-C：采用計算法。按照美國CDC血脂標準化方案進行測量和質控。

應用Beckman全自動免疫分析儀（免疫化學法） 定量測定hs-CRP（高敏C反應蛋白）水平，做好相關記錄。

1.2.2 心電圖檢查 采用日本光電（NIHON KOHDEN）同步三道聯心電記錄儀，每天按明尼蘇達編碼要求嚴格校準1次。患者平臥位，叮囑患者放松心情，保證肌肉處于松弛狀態，準確放置各導聯電極，描記12導聯靜息心電圖。心電圖記錄員及明尼蘇達編碼員均經由明尼蘇達編碼教程培訓合格。心電圖ST-T改變采用明尼蘇達編碼分析。

1.3 診斷標準

1.3.1 代謝綜合征診斷標準 代謝綜合征的危險因素包括腹部肥胖、致動脈粥樣硬化性異常脂質譜（甘油三酯升高、小而致密LDL和低HDL）、血壓升高、糖耐量異常或糖尿病、高胰島素血癥。具備上述兩項危險因素或以上可診斷為代謝綜合征。NCEP公布的各個危險因素的界定值如下：腹部肥胖（腰圍），男性>102 cm，女>88 cm；甘油三酯≥150 mg/dL，HDL-C男性<40 mg/dL，女性<50 mg/dL；血壓≥130/88 mm Hg；空腹血糖≥110 mg/dL。

1.3.2 明尼蘇達編碼心電圖ST-T段異常診斷標準

1.3.2.1 ST-T輕度異常 明尼蘇達編碼4-3（s-T-J點下斜壓低≤0.5 mm）；4-4（J點壓低≥1 mm，ST段呈上斜型或U型）；5-3（T波平坦或負向或呈負-正型，T波倒置0-1 mm）；5-4（T波直立，T/R<1/20，且R≥10.0 mm）[4]。

1.3.2.2 ST-T明顯異常 明尼蘇達編碼4-1（s-T-J水平或下斜壓低≥1 mm）；4-2（S-T-J水平或下斜壓低0.5~1.0 mm）；5-1（T波倒置≥5 mm）；5-2（T波負向或雙向，負向T波深度1~5 mm）。

1.4 統計學處理 原始資料經收集和質控員校對后，使用Epi Data軟件，由兩個錄入員兩遍單獨錄入后由計算機比較、修正錄入中的錯誤，直至兩遍錄入完全一致。采用SAS統計分析軟件包，分析各項指標的均數及標準差和危險度；CRP與血脂、代謝綜合征、冠心病之間的相互關系；進而采用年齡分層、危險度分層的分析方法進行相關分析、Logistic回歸分析。計量資料兩組間采用t檢驗，以（±s）表達；計數資料比較采用 字2檢驗；組間采用方差分析（F檢驗）。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

人群平均hs-CRP水平為（3.46±1.14）mg/L，其中代謝綜合征患者最高（4.72±0.38）mg/L，其余依次為ROSE問卷心絞痛患者（4.63±0.47）mg/L、心電圖異常患者（4.38±0.72）mg/L，心電圖無ST-T改變患者最低（3.21±0.89）mg/L，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

心電圖ST-T改變的發生率為21.5%，心電圖ST-T明顯改變的發生率為9.0%，心電圖ST-T輕度改變的發生率為12.5%。經過年齡和性別調整后，與心電圖無ST-T改變患者（858例）的（3.21±0.89）mg/L比較，心電圖異常患者（235例）血清促炎因子hs-CRP較高（4.38±0.72）mg/L，差異有統計學意義（t=2.306，P<0.05）。

Rose問卷無心絞痛患者（927例）、ROSE問卷心絞痛患者（166例）血清促炎因子水平分別為（3.25±0.93）mg/L、（4.63±0.47）mg/L，Rose問卷心絞痛患者較Rose問卷無心絞痛患者有更高的血清促炎因子水平，差異有統計學意義（t=2.473，P<0.05）。

樣本人群代謝綜合征患病率為17.4%，代謝綜合征患者（162例）hs-CRP水平為（4.72±0.38）mg/L，高于無代謝綜合征患者（931例）的（3.24±0.92）mg/L，比較差異有統計學意義（t=2.607，P<0.05）。

Rose問卷心絞痛的總檢出率為15.2%。心電圖ST-T正常患者（858例）中，Rose問卷心絞痛（54例）的檢出率為6.3%；心電圖ST-T異常患者（235例）中，Rose問卷心絞痛（112例）的檢出率為47.7%，顯著高于心電圖ST-T正常患者（ 字2=5.68，P<0.05）。Rose問卷心絞痛患者（166例）中，有心電圖ST-T改變者（112例）占比為67.5%，有32.5%無心電圖ST-T改變；有心電圖ST-T改變者較心電圖無ST-T改變者，有較高的心絞痛風險（OR=13.56），而心電圖有明顯ST-T改變者，其心絞痛風險最高（OR=32.18）；即使僅有心電圖ST-T輕度改變者，仍然有較高的心絞痛風險（OR=7.28），見表1。

表1 ROSE問卷心絞痛與心電圖ST-T改變比較 例

3 討論

心電圖檢查是早期發現心血管危險因子的常用檢查方法。ST-T改變是最常見的心電圖異常[5]。ST段代表心室除極完畢尚未復極的一段時間，具體指QRS波解終點至T波起點間的線段。ST段為緩慢復極期，此時相主要是細胞膜上鈣離子內流過程，ST-T段的電生理活動對維持心臟正常運轉具有重要作用。

ST-T異常是冠心病心肌缺血的主要心電圖表現。有研究通過冠脈造影證實，心電圖ST-T改變的演進診斷冠心病的準確率達50%甚至60%以上[6-8]。臨床或人群健康檢查的心電圖中，常見不同程度的心電圖ST-T異常，部分可能因冠心病或其他可知的原因如甲亢、貧血等所致，但也有一定比例的個案原因不明。因此，也有學者認為心電圖ST-T改變早期診斷冠心病的價值不高[9]。ST-T異常患者多表現為心悸、困倦、乏力、多夢、失眠、注意力分散、記憶力下降、工作吃力、月經不調等軀體反應及煩躁、憂郁、恐懼、悲觀失望、等情緒反應。除了已知的疾病因素之外，原因不明的ST-T段異常的發生可能與以下因素相關：（1）人們生活水平日益提高，不良飲食習慣問題凸顯，高熱量、高脂肪飲食可導致肥胖、高血壓、高血脂、高血糖的風險增加；（2）三餐不規律、吸煙、酗酒、熬夜、長時間操作電腦等不良生活方式，環境污染、飲食污染也可引起心電圖改變；（3）近年來，社會市場競爭激烈，人們長期處于緊張的工作環境下，容易出現心理失衡和焦慮癥、抑郁癥。上述因素導致機體神經－內分泌系統失調，影響心臟電活動，出現心電圖ST-T改變。劉立旻等[10]報道，血小板增多與心電圖ST-T段異常存在正相關。

2003-2007年Prineas等[5]對美國年齡≥45歲的20 962例全國性樣本進行的REGARDS研究顯示，受試人群中28%存在≥1種主要心電圖異常，年齡≥65歲者異常患病率高達35%。最常見的心電圖異常為T波異常，明顯ST異常6.8%，輕度ST異常8.0%；明顯T波改變19.1%，輕度T波改變20.4%。本研究中，心電圖ST-T改變發生率為21.5%，有明顯ST-T改變者9.0%，稍低于美國同期研究數值。饒栩栩等[11]對1981-1984年廣州番禺35~54歲農村人群的心電圖分析發現，其心電圖ST-T改變發生率為20.5%，有明顯ST-T改變者13.2%。兩個樣本人群均為農村人群，兩個研究相隔20年，20年間農村物質生活水平明顯提高，但本研究心電圖有明顯ST-T改變者卻更少，提示與兩地人群間生活環境、生活方式、生活習慣、膳食譜等的差異存在某些關系。本研究農村人群的心電圖ST-T異常率已接近發達國家，提示心血管病預防形勢嚴峻。亟須研究hs-CRP在中國人群的分布特點及其與動脈粥樣硬化的關系。

本研究證實，血管炎性標志物與心電圖ST-T改變的發生發展有著密切關系。而ST-T段異常對代謝綜合征、冠心病的診斷具有重要的提示作用[10]。一旦發現身體炎癥因子水平異常上升或心電圖ST-T段異常后，應給予積極干預措施，控制體重、血壓、血脂、血糖，改變生活方式，降低心血管事件風險。

炎性過程在冠心病的病因學和預后中扮演重要角色。血管炎性標志物是動脈粥樣硬化病理生理過程的研究熱點。CRP由炎癥產生，已產生的CRP又作為促炎因子參與動脈粥樣硬化（AS）斑塊內炎癥的發生與發展，CRP既是果，也是因。在血管內皮的脂質條紋階段和動脈粥樣硬化斑塊內檢測到CRP支持這一觀點[12]。Miller等[13]認為，無傳統的冠心病因素（吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、糖耐量異常或糖尿病）者CRP升高罕見，CRP并非冠心病獨立危險因素，采用CRP篩查冠心病不宜提倡。2003年AHA與CDC發表聯合聲明認為，10年內冠心病發病危險為10%~20%（中危）及以上者才需測定CRP。但也有一些研究認為，CRP有助于發現用其他方法（如膽固醇檢測）不能發現的某些冠心病危險人群[14]，因此冠心病低危人群亦需測定CRP。戴鵬等[15]認為，hs-CRP與冠心病的發展密不可分。

本研究發現，樣本人群平均hs-CRP水平僅為（3.46±1.14）mg/L，其中代謝綜合征患者最高（4.72±0.38）mg/L，但仍然低于西方國家的平均水平。該發現與日本學者Yamada等[16]的研究結果相似。日本人的CRP分布在較西方人低的水平，但仍與動脈粥樣硬化呈正相關關系。

血清促炎因子與代謝綜合征患者存在明顯的相關性，但是，血清促炎因子與ROSE問卷心絞痛、心電圖ST-T改變的研究較少。本研究利用流行病學調查資料，分析了血清促炎因子與ROSE問卷心絞痛、心電圖ST-T改變的相關性，結果顯示，代謝綜合征患者及ROSE問卷心絞痛樣本血清炎癥因子水平明顯高于正常人群；有心電圖ST-T改變者，其血清CRP水平較心電圖無ST-T改變者高，兩者呈正相關。心電圖異常患者中，心電圖異常越嚴重者，其血清促炎因子水平越高，心絞痛相對危險度也越高。而且hs-CRP水平在有心電圖ST-T改變者、ROSE問卷心絞痛、代謝綜合征中呈增加的趨勢，說明促炎因子與心血管疾病存在某些相關關系。

心絞痛常作為心血管流行病學研究的一項軟指標。Rose問卷是WHO推薦的、用于標準化地評價勞力型心絞痛、可能的心肌梗死及間歇性跛行的調查表。Mohammad等[17]在2009-2010年對Jahram 30歲以上892名城市對象的橫斷面研究發現，ROSE問卷心絞痛的發生率為21.1%。本研究Rose問卷心絞痛的檢出率為17.9%。筆者在ROSE問卷中篩選到的心絞痛病例，67.5%有心電圖ST-T改變；有部分僅有CRP升高而無ST-T改變，也有部分患者ST-T明顯改變而CRP無升高。這說明，CRP與心電圖聯合檢測有利于提高冠心病的檢出率。這也支持冠心病低危人群亦需測定CRP的觀點。

綜上所述，炎癥反應與代謝綜合征、冠心病的發生、發展相關。監測血清hs-CRP水平，結合Rose問卷、心電圖ST-T改變，有利于了解人群中心絞痛的風險及嚴重程度，從而采取積極的干預措施。希望本研究結果能為代謝綜合征、冠心病患者的篩查及預防提供一些參考。

[1]連子斌，劉小清.中國南方人群體重、身高和體重指數的探討[A].第三屆嶺南心血管病學術研討會資料匯編[C]，廣州，2001：89-90.

[2]梁巧容，連子斌，高向民，等.廣州地區城市農村人群心電圖比較——5663例心電圖明尼蘇達編碼分析[J].中國循環雜志，1997，12（3）：204-206.

[3]周北凡，吳錫桂.心血管病流行病學調查方法手冊[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1997：30-44.

[4] Prineas R J，Crow R S，Blackburn H.The minnesota code manual of electrocardiographic findings：standard and procedures for measurement and classification[M].Boston：Wright，1982：1-3.

[5] Prineas R J，Le A，Soliman E Z，et al.United States national prevalence of electrocardiographic abnormalities in black and white middle-age （45- to 64-Year） and older （≥65-Year） adults （from the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study）[J].Am J Cardiol，2012，109（8）：1223-1228.

[6]孟慶威.常規心電圖ST-T改變對冠心病的診斷價值[J].山西職工醫學院學報，2014，3（1）：35-37.

[7]魯冰峰.常規靜息心電圖ST-T改變在老年冠心病診斷中的臨床價值評價[J].中國醫藥指南，2013，17（33）：172-173.

[8]司徒志強，王明飛，張晶晶.心電圖ST-T改變對冠心病的診斷價值[J].當代醫學，2011，8（17）：88-89.

[9]張莉.單純心電圖ST-T改變在老年患者冠心病診斷中的實際意義[J].臨床醫學，2013，33（8）：14-15.

[10]劉立旻，賴亞新，貢鳴，等.代謝綜合征血小板計數與心電圖ST-T段異常相關性研究[J].中國實用內科雜志，2012，7（10）：783-786.

[11] Xuxu Rao，Xigui Wu，Aaron R Folsom，et al.Comparison of electrocardiographic findings between Northern and Southern Chinese population samples[J].International Journal of Epidemiology，2000，27（29）：77-84.

[12] Rattazzi M，Puato M，Faggin E，et a1.C-reactive protein and interleukin-6 in vascular disease：culprits or passive bystanders[J].J Hypertens，2003，21（10）：1787-1803.

[13] Miller B J，Culpepper N，Rapaport M H.C-reactive protein levels in schizophrenia：a review and meta-analysis[J].Clin Schizophr Relat Psychoses，2014，7（4）：223-230.

[14] Ridker P M，Stampfer M J，Rifai N.Novel risk factors for systemic atherosclerosis：a comparison of C-reactive protein，fibrinogen，hemocysteine，lipoprotein（a），and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease[J].JAMA，2001，285（19）：2481-2485.

[15]戴鵬，戴友平，劉福明.血管炎性因子與冠心病關系的臨床研究[J].長春中醫藥大學學報，2011，9（2）：272-273.

[16] Yamada S，Cotoh T，Nakashima Y，et al.Distribution of serum C-reactive protein and its association with atherosclerotic risk factors in a Japanese population：Jichi Medical School Cohort Study[J].Am-J-Epidemiol，2001，153（12）：1183-1190.

[17] Mohammad Shojaei，Karamatollah Rahmanian，Mohammad Moayedy-Rad.Association of Rose angina with cardiovascular risk factors among men and women：a population-based study[J].Jentashapir J Health Res，2013，4（6）：477-482.