不同劑量右美托咪定復合七氟醚對老年全麻患者術后認知功能的影響*

陳龍謙 黃慧瑜 熊理鋒 黃麗

隨著近年來老年手術患者數量的增多，由于老年患者自身機體功能的衰弱，同時有很多老年人伴有高血壓、糖尿等疾病，所以導致老年手術患者操作中很容易發生并發癥，同時也將會增加手術麻醉的風險。其中術后認知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）發生率較高，是老年手術患者常見的并發癥之一，常表現為記憶力和注意力受損，如果不加強重視，將會嚴重影響患者的生活質量，甚至會導致患者發生癡呆或者死亡[1]。右美托咪定作為一種新型的ɑ2腎上腺素能受體激動劑，將其應用老年全麻手術中具有抗焦慮、鎮靜、鎮痛和神經保護的作用[2]。下面本研究為了分析不同劑量右美托咪定復合七氟醚對老年全麻患者術后認知功能的影響，選取75例老年手術患者進行分析，現將分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月-2014年10月來本院就診的老年半髖或全髖關節置換術患者75例，其中男44例，女31例，年齡65~82歲，平均（71.23±4.15）歲，體重45~82 kg，平均（60.2±2.1）kg，所有患者均簽署知情同意書。排除心、肺、肝、腎等重要器官器質性病變，凝血功能異常、脊柱畸形、認知和情感障礙等手術禁忌證以及MMSE（術前簡易智力狀態量表）評分≤23分患者[3]。采用隨機數字表法，將本院收治的75例患者隨機分為對照組和不同劑量右美托咪定組（M0、M1、M2、M3組）五組，每組各15例。五組患者年齡、性別以及體重等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者進入手術室前30 min肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品，然后在患者入手術室后采用多參數監測儀常規進行監測患者血壓、心率以及心電圖和脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）等。接著對五組患者實施麻醉誘導前，五組患者均給予芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，當患者在氣管插管實施后連接麻醉機進行機械通氣，其中機械通氣潮氣量為8~10 mL/kg，氧流量為1.5 L/min，吸入氧濃度為100%，呼吸頻率設置在8~10次/min，并保持PETCO235~40 mm Hg，患者麻醉維持主要實施吸入七氟醚。然后右美托咪定組患者給予右美托咪定負荷劑量0.8 μg/kg，輸注時間10~15 min，以0、0.2、0.4、0.6 μg/（kg·h）的速率持續至術畢，對照組給予等容量的生理鹽水。另外還應該注意在手術操作中應針對患者病情進行調節七氟醚的吸入量，保持患者BIS在40~55，術中MAP低于術前30%時，靜脈給麻黃堿5~10 mg，HR低于50次/min時，靜脈給阿托品0.5 mg。當患者自主呼吸潮氣量達到6 mL/kg后，呼吸頻率在30次/min時，PETCO2保持在35~45 mm Hg，呼喚睜眼，同時患者握拳有力時拔除器官導管，并給予面罩吸氧。清醒1、3 h后、術后1、3、6 d再次行簡易智力狀態（MMSE）檢查，其中檢查內容主要包括有語言空間結構能力、注意力、識別記憶、計算和患者定向等相關內容，記錄得分情況，并觀察分析五組患者術后POCD發生率。

1.3 觀察及評價標準 MMSE評分標準為：共調查分析30個題目，1個題目1分，共30分，其中重度認知功能障礙在10分以下，中度認知功能障礙為11~20分，輕度認知功能障礙為21~24分。并計算分析手術后1、3 d的POCD發生率。同時還應該觀察五組患者手術后自主呼吸恢復時間、拔管時間以及定向力恢復時間和呼之睜眼時間等各項蘇醒指標。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 五組患者不同時間段MMES評分情況比較 通過對五組患者不同時間段MMES評分情況進行分析得知，清醒后1 h和術后6 d五組患者MMES評分比較差異無統計學意義（P>0.05），而清醒后3 h、術后1、3 d M2和M3組MMES評分下降程度明顯優于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 五組患者各項蘇醒指標比較 臨床通過對本研究五組患者各項蘇醒指標相比得知，M3組自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間呼之睜眼時間均明顯高于其他四組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 五組患者不同時間段MMES評分比較（±s） 分

表1 五組患者不同時間段MMES評分比較（±s） 分

*與對照組比較，P<0.05

組別 清醒后1 h 清醒后3 h 術后1 d 術后3 d 術后6 d對照組（n=15）26.4±3.2 26.1±3.1 27.5±3.2 26.5±3.4 28.1±2.4 M0 組（n=15）27.6±2.4 26.4±2.3 27.7±1.6 26.1±3.1 27.5±3.1 M1 組（n=15）26.8±2.5 27.3±3.7 26.3±6.2 27.6±2.4 26.4±3.2 M2 組（n=15）27.1±2.2 24.4±3.2* 23.1±2.1* 23.4±2.3* 27.6±2.5 M3 組（n=15）27.3±3.1 24.1±3.5* 24.2±3.4* 24.6±3.1* 27.7±2.3

表2 五組患者各項蘇醒指標比較（±s） min

表2 五組患者各項蘇醒指標比較（±s） min

*與其他4組比較，P<0.05

組別 自主呼吸恢復時間 拔管時間 定向力恢復時間 呼之睜眼時間對照組（n=15）11.2±0.4 12.1±0.2 21.4±0.2 11.2±0.3 M0 組（n=15）11.3±0.2 12.2±0.1 20.4±0.5 11.9±0.4 M1 組（n=15）12.4±0.5 13.3±0.2 23.5±0.3 13.0±0.4 M2 組（n=15）12.7±0.4 14.2±0.5 23.1±0.4 13.1±0.2 M3 組（n=15） 14.6±0.3* 18.8±0.4* 28.6±0.5* 19.1±0.4*

2.3 五組患者POCD發生率比較 臨床通過對五組患者術后1 d和術后3 d的POCD發生率比較可以得知，M2和M3術后POCD發生率明顯低于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

3 討論

術后認知功能障礙是臨床老年患者常見的并發癥之一，其發病率極高，不僅將會延長老年患者術后治療的時間，同時術后認知功能障礙也將會增加老年癡呆的風險，最終影響患者的生活質量，甚至威脅患者生命安全。有關人員研究表明，術后認知功能障礙的發生，不僅與老年患者自身生理因素有很大的關系，同時與術中麻醉藥物的應用也具有很大的影響[4-5]。張偉等[6]研究表明全麻后氣管導管拔管期間很容易發生血壓升高、呼吸急促、躁動以及心血管系統過度反應等現象。右美托咪定、七氟醚具有一定的腦保護作用，可減少POCD發生率。其中七氟醚具有肌肉松弛作用的藥物，此種藥物復合瑞芬太尼在無肌肉松弛條件下實施快速誘導氣管插管效果非常顯著[7]。而右美托咪定屬于一種新型的高選擇性ɑ2腎上腺受體激動劑。其中ɑ2腎上腺受體激動劑主要是興奮脊髓突觸前膜和突觸后膜的ɑ2受體，將其應用于麻醉中，不僅能夠抑制交感神經釋放去甲腎上腺素，產生鎮靜、抗焦慮的作用，同時其還能夠抑制交感神經活動，達到抗寒顫和利尿的作用[8-10]。而本研究通過對四組患者實施不同劑量的右美托咪定，并與對照組患者進行對比分析可以得知，清醒后1 h和術后6 d五組患者MMES評分之間差異無統計學意義（P>0.05），而清醒后3 h、術后1、3 d M2和M3組MMES評分下降程度明顯優于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05），M2和M3組POCD發生率明顯低于其他三組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明，不同劑量中M2和M3組評分下降程度明顯優于其他三組，同時M2和M3組還能夠有效降低POCD發生率。因此，本研究結果初步認為，臨床對老年全麻患者實施0.4、0.6 μg/（kg·h）右美托咪定對降低患者術后POCD，MMES評分較好。但是有關人員研究表明，右美托咪定藥物的濃度與鎮靜作用的加深具有明顯的關系，在對患者首次實施右美托咪定治療中，如果劑量過大將會導致患者出現短暫的血壓升高或者反射性心動過緩現象，因此臨床對老年患者實施麻醉中應用右美托咪定時，應選擇最佳的劑量[11-14]。張奕文等[15]認為臨床對老年全麻手術患者實施高劑量右美托咪定很容易導致患者術中以及術后出現低血壓、心動過緩以及蘇醒時間延遲等癥狀，所以其認為老年全麻患者不應采用高劑量右美托咪定。本研究通過對高中低不同劑量和未使用任何劑量以及對照組患者術后蘇醒指標相比，M3組自主呼吸恢復時間（14.6±0.3）min、拔管時間（18.8±0.4）min以及定向力恢復時間（28.6±0.5）min和呼之睜眼時間（19.1±0.4） min均明顯高于對照組、M0、M1、M2組，表明，臨床對老年全麻患者實施高劑量右美托咪定雖然能夠有效降低老年術后COPD發生率，但蘇醒時間較長?；诖?，本研究最終認為，臨床對老年全麻患者實施0.4 μg/（kg·h）右美托咪定，不僅能夠達到保護患者神經功能、同時對降低POCD也具有重要的作用。但是本研究不足之處為，由于本研究僅僅觀察分析術后3 d POCD并發癥發生率現象，而不同劑量右美托咪定對老年術后長期認知功能的影響情況還需要進一步深入研究；同時由于本研究納入樣本量較少以及時間限制，所以本研究結果還有待完善。

表3 五組患者POCD發生率比較 例（%）

綜上所述，臨床對老年全麻患者實施0.4 μg/（kg·h）右美托咪定復合七氟醚麻醉效果顯著，能夠降低術后早期認知功能障礙的發生率，安全性和可行性高，值得臨床推廣使用。

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