經三腔胃腸管腸內應用波利特于內鏡止血術后患者的療效*

翟英姬 杜國平 李國華

急性非靜脈曲張性上消化道出血是臨床常見急癥，隨著內鏡技術的發展，內鏡下止血治療明顯改善了該病的預后。但是，內鏡下止血治療是一種有風險性的治療手段，可能會引起穿孔等并發癥的出現，而且內鏡止血治療也有15%~25%的患者發生再次出血，再次出血則治療比較棘手[1]。因此，對已行內鏡下止血術后患者行后續的鞏固治療及觀察也非常重要。本院自2005年2月-2014年6月，對45例行內鏡下止血治療術后患者安置三腔胃腸管（多功能胃腸管），并經三腔胃腸管腸內應用雷貝拉唑（波利特）進行進一步的治療及觀察，效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例適應證患者納入本研究，其中10例因各種原因中途退出研究，最后82例患者完成本研究，分成試驗組（波利特）與對照組（洛賽克針劑）。試驗組男30例，女15例，平均（46.73±15.08）歲；對照組男27例，女10例，平均（45.86±15.30）歲。試驗組胃潰瘍16例，十二指腸球部潰瘍20例，Dieulafoy 病變4例，Mallory-Weiss綜合征5例；對照組胃潰瘍13例，十二指腸球部潰瘍17例，Dieulafoy 病變3例，Mallory-Weiss綜合征4例。兩組患者均有2例合并心功能不全及2例合并糖尿病，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準 入選標準：（1）因上消化道出血癥狀（嘔血或黑便）就診；（2）入院后胃鏡檢查為急性非靜脈曲張性上消化道出血，有活動性出血或有近期出血征象；（3）已行內鏡止血治療；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）上消化道腫瘤、卓-艾氏綜合征、有迷走神經切斷手術史；（2）胃食管靜脈曲張破裂出血者；（3）有吻合口梗阻情況；（4）妊娠；（5）凝血功能異常；（6）試驗過程不能配合者。

1.3 儀器設備及藥物 超細內鏡（Olympus N-30）及其配套主機、PXS-350精密離子計（上海康儀儀器有限公司），三腔胃腸管（多功能胃腸管）（清遠市享健醫用橡膠制品有限公司），福瑞可三腔喂養管（德國賁森尤斯比卡公司），導絲等。雷貝拉唑（10 mg/片），商品名波利特，衛材（中國）藥業有限公司生產；奧美拉唑針劑（40 mg/支），商品名洛賽克，阿斯利康制藥有限公司生產等。

1.4 方法 （1）試驗組：對適應證患者，在內鏡下止血治療術后，行胃鏡下放置小腸營養管術，放置三腔胃腸管（多功能胃腸管）（該管為三腔管道，包括營養管、抽液管及充氣管），在內鏡直視下確認營養管管腔下段側孔位于十二指腸降段，可為患者進行腸內營養及推注藥物，抽液管管腔下段側孔位于胃，可進行胃減壓引流及胃液pH值測定。將雷貝拉唑片劑（波利特）磨成粉，溶解于10 mL生理鹽水后，用注射器抽吸之并從營養管注入至小腸內，劑量為10~20 mg q 12 h，不使用其他制酸藥物，連續使用3 d。（2）對照組：對適應證患者，在行內鏡下止血治療術后，安置胃管；靜脈注射奧美拉唑針劑（洛賽克）40 mg q 12 h，不使用其他制酸藥物，連續使用3 d。兩組均進行胃液pH的監測，檢測胃液pH值4 h/次，連續3 d。具體過程如下：用注射器從抽液管或胃管抽取少許胃液，點于精密離子計的復合平面電極上并記錄數據。

1.5 觀察指標 （1）臨床癥狀，如血壓、脈搏等生命體征；（2）胃管引流物潛血試驗；（3）大便潛血試驗；（4）血常規、血尿素氮等。

1.6 統計學處理 使用統計軟件SPSS for Window 15.0（SPSS Inc，USA）進行實驗數據資料統計，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胃液pH值比較 兩組患者3 d總平均胃液pH值及第1、2、3天平均胃液pH值比較，比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組胃液pH值的比較（±s）

表1 兩組胃液pH值的比較（±s）

組別 總平均胃液pH值 第1天 第2天 第3天試驗組（n=45） 6.08±0.31 6.01±0.30 6.07±0.30 6.15±0.32對照組（n=37） 6.14±0.32 6.10±0.31 6.14±0.32 6.17±0.33 t值 -1.556 -1.354 -1.071 -0.312 P值 0.121 0.180 0.287 0.756

2.2 兩組再次出血的發生率的比較 如出現以下情況則可視為仍有活動性出血或再次出血發生：（1）嘔血和黑便；（2）胃管引流液出現血性或咖啡色液體；（3）糞或胃液潛血試驗陽性（++以上）；（4）紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比容等繼續下降，網織紅細胞及血尿素氨持續增高；（5）雖經足量補充血容量，周圍循環衰竭現象未見改善。試驗組有5例（11.1%）仍有活動性出血或發生再次出血，對照組則有4例（10.8%）仍有活動性出血或發生再次出血，兩組比較差異無統計學意義（ 字2=0.713，P=0.398）。

2.3 兩組患者并發癥比較 試驗組發生消化道穿孔1例，腹瀉4例；對照組發生消化道穿孔1例，輸液反應1例，皮下血腫2例，高血糖1例，心功能不全或加重2例，兩組并發癥情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道（包括食管、胃、十二指腸、胰膽管，以及胃空腸吻合術后吻合口）的非靜脈曲張性疾病引起的出血，常見出血原因有消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃黏膜病變、Dieulafoy病變、Mallory-Weiss綜合征以及血管畸形等。本研究所包括的病例主要為消化性潰瘍、Dieulafoy病變及Mallory-Weiss綜合征等[2]。

西方國家年急性非靜脈曲張性上消化道出血發病率為（48~160）/10萬，病死率為10%~14%[1]。內鏡治療的廣泛應用顯著降低了急性非靜脈曲張性上消化道出血的再出血風險、手術率及死亡率。內鏡止血治療方法包括噴灑藥物、注射治療、熱凝治療、機械止血和聯合止血法[3-8]。

本研究選取的病例所應用的內鏡治療方法主要為內鏡下注射治療術、熱凝治療術及兩者聯合治療術，選擇該幾類病例的原因為：（1）發生上消化道穿孔幾率更大；（2）其往往需要禁食觀察避免創面受刺激，放置多功能胃腸管及胃管更為必要。本內鏡中心注射治療常用注射劑為腎上腺素、硬化劑，熱凝治療采用單極電凝和氬離子凝固術[9-12]。

雖然內鏡下止血治療的應用改善了上消化道出血的治療效果及預后，但是據文獻報道，內鏡止血治療也有15%~25%的患者發生再次出血。惡性腫瘤、病后治療不足、無后續藥物治療及HGB<90 g/L均是導致再出血的危險因素[13]。由于本研究排除了惡性腫瘤病例，筆者暫不討論該影響因素。病后治療不足，無后續治療藥物，主要為胃內酸性環境容易破壞已形成的血栓，因此內鏡止血術后提高胃液pH值對于預防再出血非常重要，當pH>4時能有效地抑制胃蛋白酶的活性，減少損傷，有利于潰瘍面的修復；當pH>6，促進血小板聚集和防止血栓溶解，創造胃內止血必要條件[14-18]。可以認為在內鏡術后早期，將胃內pH值快速提高至6以上是預防再出血的關鍵因素。

雷貝拉唑（波利特）具有以下優點：電離常數值較高，抑制質子泵活性的速度更快；抑酸效果持久，晝夜均可維持較高的抑酸水平；經肝臟代謝，主要經過非酶代謝途徑轉變為硫醚，很少依賴細胞色素氧化酶P450（CYP）介導的反應，其清除不受CYP2C19基因多態性的影響，因而個體差異較少；與對CYP同工酶有誘導或抑制作用的藥物之間無相互作用[16-18]。

既往對于不能口服藥物的患者，PPIs主要的給藥方式為靜脈用藥及鼻飼管胃內給藥，然而均存在一定的缺點。靜脈應用PPIs針劑費用昂貴及靜脈給藥可能引起靜脈炎，菌血癥等較嚴重的并發癥；而鼻飼管胃內給藥存在的缺點是大多數PPI在胃酸環境內容易被提前激活，降低藥物效。臨床上應用的PPIs是在腸道吸收入血后轉運至胃黏膜壁細胞，從而發揮抑制胃酸分泌的作用。故本課題組采取了經腸道內給藥方法[17-18]。

本研究結果顯示腸內應用波利特效果理想，胃液pH值與奧美拉唑組比較，差異無統計學意義（P>0.05），均大于6，試驗組有11.1%（5/45）的病例行內鏡下止血術后仍有活動性出血或再次出血；對照組則10.8%（4/37）病例仍有活動性出血或再次出血，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

在效果理想的情況下，研究中還發現經三腔胃腸管腸內應用PPI有以下優勢：（1）在胃減壓的同時可進行小腸內營養，一方面可清除胃內潴留的胃液、膽汁，減少對出血部位的刺激，監測有無活動性出血，注入止血藥等；另一方面，可早期進行小腸營養；（2）減少靜脈輸液量。消化道出血內鏡下止血術后早期往往需要禁食，需靜脈輸入大量液體，而應用三腔胃腸管，大部分液體可經營養管腸內注入，大大減少靜脈輸液量，特別適合應用消化道出血合并心肺功能不全的患者。研究中試驗組及對照組均有2例心功能不全患者（心功能Ⅱ~Ⅲ級），試驗組2例心功能不全患者均無出現心功能不全加重的表現，而對照組中1例心功能不全患者則出現了加重現象，心功能從Ⅱ級發展為Ⅳ級；對照組另外1例出現心功能不全的患者，為中年男性，發病前心功能正常，由于消化道出血后大量的輸血輸液出現了心功能不全表現（心功能Ⅲ級）。當然由于這方面病例數量仍偏少，以后需要進一步的研究。（3）穩定血糖。消化道出血內鏡下止血術后早期往往需要禁食，既往需要靜脈輸入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養物質以維持能量供給，但這會引起血糖較大的波動，對于糖尿病患者來說，無疑是一個打擊。而經三腔胃腸管可早期進行腸內營養，輸入適合糖尿病患者適用的腸內營養液（如瑞代等）避免血糖較大的波動。試驗組2例合并糖尿病患者，血糖均較平穩，而對照組2例合并糖尿病患者中，1例血糖波動較大，需持續應用胰島素泵調節。（4）并發癥較輕。胃腸道內用藥比靜脈用藥安全，這是大部分學者的共識。試驗組引起的并發癥主要為腹瀉等，一般程度較輕，試驗組共有4例患者出現腹瀉癥狀；而對照組可引起輸液反應、皮下血腫、高血糖等，輸液較多可引起心功能不全等。

在急性非靜脈曲張上消化道出血內鏡止血術后患者中，經多功能胃腸管腸內應用雷貝拉唑（波利特）提高胃液pH值、預防再出血效果理想，能達到與靜脈使用洛賽克同等效果。同時，它更有其獨特的優勢，并發癥較輕，適合應用于合并心功能不全、糖尿病等患者，值得臨床推廣。

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