內鏡與硬通道治療高血壓腦出血的效果觀察

謝志強 關健雄 吳嘉禧

高血壓腦出血是臨床常見的疾病，其主要是在高血壓基礎上出現的非外傷性腦實質內出血，其具有起病急、進展快、致殘率和致死率高等特點[1-2]。有資料顯示，高血壓腦出血，發病后一個月內，病死率達到接近50%，很多患者，有嚴重的偏癱，失語后遺癥[3-4]。腦出血后主要有三種病理生理改變，腦動脈破裂后血腫形成，血腫增大。有效的進行止血和清除血腫是臨床常用的降低高血壓腦出血患者致死率、致殘率的方法。本研究通過對本院高血壓腦出血患者臨床資料進行分析，擬探討內鏡與硬通道治療高血壓腦出血的效果情況，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2014年12月收治的150例高血壓腦出血患者臨床資料進行匯總分析，依據手術治療措施不同進行臨床分組，內鏡組50例，其中男31例，女19例，年齡53~75歲，平均（63.2±6.8）歲，平均血壓（155±48）/（103±21）mm Hg；硬通道組100例，其中男63例，女37例，年齡52~77歲，平均（63.8±6.5）歲，平均血壓（154±47）/（104±22）mm Hg。納入標準：高血壓腦出血患者均經頭顱CT證實，發病4~8 h內，且符合腦血管病會議制定的診斷標準，有明確的高血壓病史，采用內科保守治療，有比較完整的干預記錄和血壓記錄[3]。排除標準：排除原發腦室出血，排除血腫破入腦室，排除外傷性腦出血，排除顱內各種腫瘤，排除腦疝，排除出血性腦梗死，排除嚴重的心肝腎功能不全，排除凝血功能障礙，排除既往有腦部手術史，排除既往有腦梗死病史患者。兩組高血壓腦出血患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 （1）內鏡組：采用德國STORZ史托斯硬質神經內鏡系統進行治療，患者采取氣管內麻醉，通過頭CT對血腫的位置和顱骨內板之間最短距離進行確認，進行顱骨鉆孔，做一個3 cm的切口，充分的暴露顱骨，做一個面積為2.0 cm×2.0 cm的顱骨孔。注意避開對頭部皮層重要功能區和血管豐富的位置，通過腦穿刺套管，達到血腫之后，將內芯拔出，留置外套管作為內鏡手術通道，通過外套管在內鏡下觀察血腫腔壁情況，進行血腫清除，然后覆蓋止血紗，放置引流管，放置時間為3~7 d，將外套管退出，對顱骨孔和切口進行處理。手術后一般情況下不需要應用尿激酶，手術前如果有鑄型腦室、腦積水患者，要先進行腦室外引流。（2）硬通道組：通過硬通道進行血腫清除。根據CT檢查，在透露上對靶點穿刺層面和穿刺路徑進行確定，根據已經確定好的路徑，然后對穿刺針的長度和方向進行確認。采用一次性顱內血腫碎吸針，以頭表作為穿刺點，沿著穿刺路徑，鉆頭顱骨，到達血腫穿刺的靶點，建立硬通道。當穿刺針到達位置后，將引流側管接好，將針芯去掉，可見暗紅色或者粉紅色血液逐步的流出。對于血腫較大的患者，通過5 mL注射器和引流側管相連，采用負壓進行抽吸，首次抽吸的量要小于原來血腫量的1/3，從而達到減壓的目的。

1.3 觀察指標 觀察兩組高血壓腦出血患者手術時間、術中出血量、死亡率、術后并發癥和血腫殘余量情況。

1.4 療效評價 觀察兩組患者的臨床療效情況 效果評價標準參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議中通過的對于患者神經功能缺損程度評分標準[5-6]。基本痊愈：高血壓腦出血患者功能缺損評分減少91%~100%，病理性殘疾程度為0級；顯效：患者神經功能缺損評分減少了46%~90%，病理性殘疾程度為1~3級；有效：神經功能缺損評分減少18%~45%；無效：神經功能評分減少17%以下；惡化：患者的神經功能評分增多大于18%。總有效率=基本痊愈+顯效+有效。

觀察兩組患者日常生活能力評價情況：1級：高血壓腦出血患者不會影響正常社會生活能力；2級：高血壓腦出血患者社會生活能力稍偏低，具有自理的生活能力；3級：高血壓腦出血患者自理能力較弱，家庭生活受到限制，需要他人協助完成；4級：高血壓腦出血患者意識清楚，但是已經沒有自主活動的能力；5級：高血壓腦出血患者植物生存或者已經死亡。良好：日常生活能力評價為1~3級；一般：日常生活能力評價為4級；死亡：日常生活能力評價為5級，患者死亡。

1.5 統計學處理 使用統計學軟件SPSS 12進行分析，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、死亡率、術后并發癥和血腫殘余量情況比較 內鏡組高血壓腦出血患者手術時間、術中出血量、死亡率、術后并發癥和血腫殘余量均優于硬通道組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效情況 內鏡組高血壓腦出血患者臨床治療的總有效率明顯高于硬通道組，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=5.21，P<0.05），見表 2。

2.3 兩組患者日常生活能力評價情況比較 內鏡組高血壓腦出血患者日常生活能力評價情況優于硬通道組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組手術時間、術中出血量、死亡率、術后并發癥和血腫殘余量情況比較

表2 兩組患者的臨床療效情況 例（%）

表3 兩組患者日常生活能力評價情況比較 例（%）

3 討論

高血壓腦出血屬于全球性疾病，目前每年有一百萬人患病，不僅造成患者殘疾，而且增加了死亡的風險[5-6]。高血壓腦出血引起的腦部損傷主要有兩部分，血腫引起的物理性損傷、神經纖維損傷，血腫周圍缺血和水腫，其中水腫誘發到腦循環障礙和腦代謝紊亂，因此，有效地處理血腫周圍水腫，對于高血壓腦出血患者預后水平有著重要的意義[7-8]。血腫周圍水腫可能造成顱內壓升高或者腦積水發生，從而引起大腦部分自動調節機制失衡，加重水腫病情，嚴重者引起死亡[9-10]。另外高血壓腦出血發生之后，很容易發生腦卒中壓迫，局部的血液循環微循環功能障礙，造成腦組織缺血、缺氧和水腫程度增加，其次血腫降解物，比如血漿白蛋白、細胞膜性成分裂解、花生四烯酸、激肽、組胺等炎性因子不斷刺激，造成氧自由基增多，刺激神經細胞內的溶酶體，分解出大量的水解酶，造成腦細胞損傷加重，進而促使腦水腫加重[11-12]。通過手術是臨床治療高血壓腦出血首選方法，其可以有效的緩解由于血腫引起的占位效應，對局部的缺血狀態形成改善，還可以降低血腫分解不同毒性物質造成的間接性的傷害，進而在一定程度上提高患者的生存率和生存質量[13-14]。基層醫院對于高血壓腦出血的治療只是以硬通道穿刺和傳統的開顱手術較為多見，傳統開顱手術創傷較大，手術時間長，出血量多，治療后臨床效果不理想[15-16]。硬通道穿刺抽吸操作盲目性較大，止血難度較大，抽吸準確度相對偏低[17-18]。神經內鏡是神經外科近年來較為廣泛應用的治療措施，其可以為術者提供深部寬大的視野，可以對深部結構充分的暴露，采用30°內鏡，從而可以獲得深部腦內血腫腔側面比較好的照明效果和暴露，最大程度的減少觀察的死角，利于在直視的條件下對各個不同角度進行手術操作，進而提高手術治療的效率和血腫清除效率[19-20]。神經內鏡作為一種微創性手術，其只需要常規的顱骨孔，在內鏡下直接觀察深部的腦內血腫，從而對其進行徹底性的清除，其不需要徹底做骨瓣，皮膚切口只有3~4 cm，創傷小、出血量少，效率高，對于周圍腦組織的牽拉幾乎沒有，繼發性損傷的幾率低[21-22]。有資料顯示，神經內鏡下可以對血腫直視觀察，避免了盲目的操作，內鏡的照明系統可以對局部的血腫進行有效的放大，進而對血腫周圍細小的穿通血管進行辨認，在直視的條件下獲得血腫腔的圖像，內鏡的光束和視野形成扇形，降低了表面結構對于手術視野的遮蔽，視野廣闊度較好，容易發現細小的出血點，并且通過雙極電凝進行小出血點止血效果較好[23-25]。精確的定位，避免了對于腦組織的過度牽拉和加壓，在鏡頭進入和退出時都可以對出血點進行多角度多方位的觀察，簡化了手術的操作步驟，縮短了手術時間，降低了住院費用，加快了術后恢復。

本研究通過分析本院2009年1月-2014年12月收治的150例高血壓腦出血患者臨床資料，內鏡組采取的改良式神經內鏡微創手術使用一次性腦穿刺套管，可以在內鏡直視下在血腫腔壁覆蓋止血紗，降低了腦出血早期內鏡下動脈止血困難的風險。觀察比較兩組高血壓腦出血患者手術時間、術中出血量、死亡率、術后并發癥和血腫殘余量情況，日常生活能力評價情況，結果表明，內鏡組高血壓腦出血患者手術時間、術中出血量、死亡率、術后并發癥和血腫殘余量均優于硬通道組，內鏡組高血壓腦出血患者日常生活能力評價情況優于硬通道組，提示內鏡下治療高血壓腦出血手術效率高，創傷和出血量少，患者并發癥少，血腫清除率高，大大的降低了死亡率。綜上所述，內鏡治療高血壓腦出血創傷小、效果好，值得臨床推廣應用。

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