在伴有嚴(yán)重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者使用大劑量甲基強的松龍圍手術(shù)期應(yīng)用的價值*

廖志輝 周志衡

脊髓型頸椎病是由于頸椎椎體退化及相鄰軟組織退變，加上劇烈的運動或長期的不良姿勢等動態(tài)因素的影響，導(dǎo)致脊髓受壓，繼而出現(xiàn)脊髓功能障礙的一種嚴(yán)重頸椎病[1]。本病多以慢性進(jìn)展的形式發(fā)展，常易誤診誤治，就診時多已出現(xiàn)四肢麻木不靈、步態(tài)失穩(wěn)等脊髓功能損害表現(xiàn)，因此其在諸型頸椎病中處于重要地位。目前手術(shù)減壓治療是最為有效的治療手段。但在對該病治療的臨床實踐中，手術(shù)減壓后隨著脊髓血供的改善，多數(shù)患者的神經(jīng)功能可有明顯的恢復(fù)，但也有部分患者的神經(jīng)功能在有所恢復(fù)后反而進(jìn)行性加重，考慮可能為手術(shù)減壓后導(dǎo)致的頸脊髓缺血再灌注（IR）損傷[2-3]所致。甲基強的松龍（MP）具強烈消炎及抗過敏作用，在急性脊髓損傷的早期治療上已被廣泛應(yīng)用，但對于慢性壓迫型脊髓病變的療效尚無定論。基于此，本課題組開展了相關(guān)研究，本文旨在探討在圍手術(shù)期使用大劑量甲基強的松龍對改善伴有嚴(yán)重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者的脊髓功能的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2014年9月確診為伴有嚴(yán)重脊髓受壓的脊髓型頸椎病并行手術(shù)治療的患者40例。要求所有入選的患者在手術(shù)前均進(jìn)行頸椎X線片、CT掃描檢查，三維重建和MRI檢查結(jié)果顯示脊髓橫斷受壓面積>25%。把患者按隨機數(shù)字表法分為治療組（圍手術(shù)期使用大劑量MP）和對照組，其中治療組男12例，女8例，平均年齡（44.5±8.65）歲，單節(jié)段受壓11例，多節(jié)段受壓9例，術(shù)前JOA評分（8.5±3.4）分。對照組男13例，女7例，平均年齡（45.1±8.01）歲，單節(jié)段受壓12例，多節(jié)段受壓8例，術(shù)前JOA評分（8.3±2.9）分。兩組患者人口學(xué)資料（性別、年齡）、病程和脊髓受壓部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 由一組手術(shù)醫(yī)師對兩組患者進(jìn)行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。按NASCIS-Ⅱ所制定的標(biāo)準(zhǔn)，對治療組患者手術(shù)操作達(dá)椎前的同時靜脈給予MP 30 mg/kg、15 min內(nèi)滴完，45 min后靜滴MP 5.4 mg/（kg·h），用輸液泵控制滴速，維持23 h。術(shù)后靜滴MP 80 mg/次、2次/d，連續(xù)3 d。對照組術(shù)后24 h內(nèi)靜注地塞米松10 mg/d，連續(xù)靜注3 d地塞米松。為預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍，對兩組患者在用藥期間均靜滴奧美拉唑40 mg/d（至術(shù)后5 d）。所有患者在圍手術(shù)期均給予相同的常規(guī)治療。

1.3 療效評價 在術(shù)后第3天、第7天和第1個月、第3個月，采用JOA對對兩組患者的脊髓功能進(jìn)行評分，并記錄患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（傷口愈合情況、繼發(fā)感染、消化道出血）的發(fā)生情況。

1.4 JOA評分 JOA評分，即日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)，最低為0分，最高為29分。分?jǐn)?shù)越低代表功能障礙越嚴(yán)重。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/29-治療前評分]×100%。通過改善指數(shù)可了解患者治療前后神經(jīng)功能的改善情況，改善率可反映臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善<25%為無效，改善25%~60%為有效，改善率>60%為顯效，改善率為100%時為治愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料中正態(tài)分布的計量資料用（x-±s）進(jìn)行描述，兩組均數(shù)的比較用獨立樣本t檢驗，同一組治療前后比較用配對t檢驗。兩組率的比較采用 字2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊髓功能評分 治療后，治療組患者脊髓功能明顯改善，在術(shù)后第3天JOA評分就顯著上升，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后對照組脊髓功能有所提高，但在術(shù)后1個月差異才有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。兩組患者術(shù)后JOA評分隨著時間推移也不斷提高，治療組在術(shù)后3個月JOA評分達(dá)（15.7±2.9）分，治療組各時間點JOA評分與對照組同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各時間點變化趨勢見圖1。

表1 兩組患者JOA脊髓功能評分比較（±s） 分

表1 兩組患者JOA脊髓功能評分比較（±s） 分

術(shù)后3個月組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d術(shù)后1個月對照組（n=20）8.3±2.9 9.1±2.6 9.9±2.8 11.2±3.4 12.5±3.2治療組（n=20）8.5±3.4 11.3±3.2 12.3±3.1 14.1±2.7 15.7±2.9

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 治療組患者在術(shù)后3個月內(nèi)未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及癥狀加重現(xiàn)象，對照組有5例術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)感覺減退、肌力減弱較術(shù)前加重，經(jīng)檢查考慮為脊髓缺血再灌注損傷。立即給予多巴胺升壓藥物，同時應(yīng)用20%甘露醇125 mL靜點3次/d，神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）100 mg 1次/d，共5 d，癥狀出現(xiàn)即開始針灸治療，癥狀得到控制。兩組均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.02，P<0.05）。

圖1 兩組各時間點JOA評分變化趨勢

3 討論

研究顯示，脊髓嚴(yán)重受壓的脊髓型頸椎病發(fā)生損傷能帶來嚴(yán)重的后果[4-7]，因此，嚴(yán)重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者圍手術(shù)期的正確處理直接關(guān)系著預(yù)后和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。探索有效的，易于操作的、能改善伴有嚴(yán)重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者的脊髓功能的方法，具有重要的臨床意義。

甲基強的松龍為糖皮質(zhì)類激素，具強烈消炎及抗過敏作用，是治療急性脊髓損傷的臨床一線用藥[8]。它具有降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)細(xì)胞間質(zhì)水腫消退，抑制組織炎性浸潤和滲出等作用。在脊髓損傷急性期，它還能減少損傷細(xì)胞內(nèi)有害物質(zhì)的代謝與積聚，減輕脊髓的充血、水腫程度，抑制免疫反應(yīng)，保護瀕死神經(jīng)元[9-10]。有研究顯示，脊髓損傷后，神經(jīng)細(xì)胞會發(fā)生增生肥大、突起變粗、分支增多等變化，為神經(jīng)再生創(chuàng)造條件；但星形膠質(zhì)細(xì)胞聚集所形成的膠質(zhì)性瘢痕和它所分泌和表達(dá)的抑制性因子會對上下行神經(jīng)元軸突的再生形成機械及化學(xué)屏障，不利于神經(jīng)的再生[11]。N2末端為甘氨酰二脯氨酰的肽鍵是構(gòu)成膠質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)，該肽鍵能被甘氨酸脯氨酸二肽氨基肽酶（glycylproline dipeptidyl aminopeptidase，GPDA）特異地水解[12]。而國內(nèi)學(xué)者的實驗研究也表明，大劑量甲基強的松龍能促進(jìn)甘氨酸脯氨酸二肽氨基肽酶的表達(dá)，達(dá)到治療效果，促進(jìn)神經(jīng)的再生[13]。

本研究結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期對嚴(yán)重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者使用大劑量甲基強的松龍，可使患者脊髓功能明顯改善，在術(shù)后第3天JOA評分就顯著上升，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且隨著時間的推移，患者脊髓功能改善癥狀越明顯。這與Oudega等[14]報道的結(jié)果較一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，這與文獻(xiàn)[15]報道結(jié)果較一致。在臨床實踐中，筆者體會到考慮到短暫的時間窗的問題，適當(dāng)提前注射，同時控制治療濃度在有效范圍內(nèi)[16]。圍手術(shù)期應(yīng)用MP的原則應(yīng)是早期、沖擊、短程，這樣能最大發(fā)揮MP的生物學(xué)效應(yīng)，也可以減少了長期應(yīng)用MP引起其他不良反應(yīng)的可能。

本研究對在圍手術(shù)期對嚴(yán)重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者同時規(guī)范使用大劑量甲基強的松龍，能明顯改善神經(jīng)功能，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究例數(shù)偏少，存在抽樣誤差，因此仍需進(jìn)一步擴大樣本來驗證和豐富研究結(jié)果。當(dāng)然本試驗還需要進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評價，以為明確本方法的對治療嚴(yán)重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者的長期獲益。

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