梅毒患者驅梅治療后血清固定的相關影響因素分析

王景霞 馬福生 傅超華 丘衛榮

梅毒是蒼白螺旋體所引起的系統性、慢性性傳播疾病，嚴重危害人類身體健康，已經成為公共健康問題之一[1]。WHO調查資料統計結果顯示，全球每年新發梅毒病例在1200萬左右，其中超過90%的患者在發展中國家[2]。我國疾病控制中心統計結果顯示，我國梅毒發病率從2010年的9.1%增長到2014年的23.2%，呈直線上升趨勢[3]。梅毒患者患病早期侵犯皮膚與生殖器，晚期幾乎侵犯全身所有組織、器官及系統，產生多種多樣臨床癥狀，并且可通過胎盤傳播引發早產、流產、死產、胎傳梅毒等，梅毒治療戰略意義重大。血清反應素抗體轉陰是評價梅毒治療效果的指標，但目前發現，梅毒患者血清固定發生率也在呈現增高趨勢。多數患者經正規驅梅方案治療后，梅毒血清反應素抗體一定時間內會轉陰，但部分患者梅毒血清反應素抗體滴度降低至一定水平后無法再降低，呈血清抵抗或血清固定狀態[4]。血清反應素抗體持續陽性，患者臨床癥狀反復、經久不愈，對患者、家庭及社會均造成較大危害。梅毒血清固定確切原因尚不明確，臨床多認為與治療不規則、神經系統受累、機體細胞免疫功能受抑制有關。本文將本院收治的梅毒患者與健康人群進行對比，探析梅毒患者驅梅治療后血清固定相關影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月-2014年12月期間收治的77例梅毒患者作為觀察組。所有患者均經梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）確診，排除HIV試驗結果陽性、合并風濕疾病、合并全身性慢性疾病及有過吸毒史的病例。其中男21例，女56例，年齡23~72歲，平均（31.6±5.0）歲。另以同期在本院接受健康檢查的77例正常人作為對照組，其中男23例，女54例，年齡21~71歲，平均（31.8±5.2）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 每周1次注射芐星青霉素，肌肉注射兩側臀部，總劑量為240萬U，連續注射3次。青霉素過敏者可使用阿奇霉素、紅霉素、頭孢曲松或四環素等按治療方案進行治療。治療后定期檢查患者血清快速反應素試驗（TRUST）滴度，第一年復查4次，第二年復查2次，連續2次及以上TRUST滴度無降低趨勢判定為血清固定。

1.2.2 檢查方法 兩組均行常規檢查、生化檢查、TRUST、梅毒螺旋體DNA熒光PCR檢查及梅毒螺旋體抗體檢測，同時行頭顱CT、胸片、心臟超聲或MRI等檢查了解相關情況，應用流式細胞儀（型號為Coulter EPICSXL-MCL SoftwareòSystem，Backman Coulter公司生產）檢測患者外周血T細胞亞群及NK細胞，TPPA診斷試劑盒由日本富士瑞必歐株式會社提供，TRUST診斷試劑盒由上海榮盛生物技術有限公司提供，梅毒螺旋體（TP） 采用ABI5700熒光PCR儀檢測，核酸擴增熒光檢測試劑盒由中山大學達安基因股份有限公司提供，所使用CD16+CD56-PE、CD4-FITC、CD8-PE、CD3-FITC、CD3-PE-CY5、MsIgG-PE、MsIgG-FITC、MsIgG-PE-CY5等試劑均由蘇州生物基因有限公司提供。

1.3 統計學處理 使用統計學軟件SPSS 16.0對所得數據進行處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 梅毒患者血清固定形成時間和滴度 77例梅毒患者中（2例一期、21例二期、54例潛伏梅毒），55例（71.4%）發生血清固定，其中一期梅毒患者血清固定發生率為100%（2/2），形成時間均超過12個月，滴度均為1∶2；二期梅毒血清固定發生率為90.5%（19/21），血清固定形成時間在6~12個月，滴度以1∶2及1∶4為主；潛伏梅毒患者血清固定發生率為63.0%（34/54），主要血清固定形成時間為感染6~12個月，滴度以1∶2及1∶4為主。一期梅毒患者中，≥12個月的血清固定形成率明顯高于≤6個月與6~12個月，比較差異有統計學意義（P<0.05）；二期中6~12個月血清固定形成率最高，與≤6個月及≥12個月比較差異均有統計學意義（P<0.05），滴度則均以1∶2最高，提示一期、二期梅毒患者分別以≥12個月、6~12個月作為最易發生血清固定形成時間段。見表1。

2.2 梅毒患者與健康人群T細胞亞群、NK細胞水平的比較 兩組CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平的比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組CD4+水平顯著高于對照組（P<0.05），CD3-CD16+CD56+則顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

表1 梅毒患者血清固定形成時間和滴度 例（%）

表2 梅毒患者與健康人群T細胞亞群、NK細胞水平比較結果（±s） %

表2 梅毒患者與健康人群T細胞亞群、NK細胞水平比較結果（±s） %

組別 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ CD3-CD16+CD56+觀察組（n=77）66.2±8.1 37.5±5.9 24.8±6.5 1.7±0.6 10.4±7.2對照組（n=77）63.8±9.2 33.6±5.2 24.9±5.9 1.5±0.7 25.7±6.9 t值 1.718 3.555 0.099 1.903 13.463 P值 0.088 0.000 0.921 0.060 0.000

3 討論

梅毒是一種嚴重危害患者身心健康的疾病，血清反應素抗體持續陽性給患者心理及精神均帶來巨大影響。明確梅毒血清固定影響因素是解決問題、提高該病臨床診治水平的關鍵。目前國內外有不少研究均認為，梅毒血清固定與患者病程長短、類型及病期有關[5-6]。

有國內學者對423例經正規治療梅毒患者進行2年隨訪，結果74例（17.5%）發生血清固定，其中潛伏血清固定發生率最高，二期梅毒次之，一期患者發生率最低，且潛伏梅毒患者與顯性患者相比血清固定時間更晚、固定滴度更高[7]。本組結果與以上研究結論存在一定差異，一期梅毒患者血清固定發生率最高，為100%，時間以超過12個月為主，推測原因可能與樣本量有關。有臨床研究認為，梅毒患者中女性發病率比男性高，原因可能在于女性生殖器部位較隱蔽，因此皮損問題容易被忽視，以致早期確診受到影響[8]。與自身免疫狀態及女性激素水平之間的關系則需進一步展開研究。目前臨床對梅毒血清固定定義尚存在較大爭議。有學者提出，患者經正規驅梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度（一般≤1∶8）即維持該滴度不再下降，可稱為血清固定[9]。部分學者提出還需結合患者血清反應素抗體是否持續降低判斷。梅毒血清固定出現時間無統一標準，有以2年為限，也有以半年為限。早期梅毒患者經規范驅梅治療半年后，部分患者會存在血清反應素試驗未陰轉、但抗體滴度持續下降情況，此時不宜盲目判定為血清固定，當血清反應素抗體滴度降低到某水平且不再繼續降低時間超過3個月才可認定為血清固定。但是該定義并未排除無癥狀神經梅毒的情況，無癥狀神經梅毒是血清固定原因之一。在無癥狀神經梅毒診斷方面，不少臨床研究提出腦脊液TP-PA檢查與VDRL相比有更大價值[10]。腦脊液TPPA檢查結果為陽性基本可斷定患者為神經梅毒，而對于一期梅毒診斷，熒光PCR技術檢測即具有較高敏感性與特異性。有臨床研究認為，梅毒患者所處時期也是血清固定的重要影響因素之一[10]。本組中，血清固定患者中顯性梅毒與潛伏梅毒患者血清固定發生率之間存在顯著差異，與以上結論相符。病原體潛伏患者由于感染時間不明確，因此很難判定為早期或晚期梅毒患者，不僅感染早期治療被延誤，后期治療方案的確定也有更大難度，更易發生血清固定。神經梅毒需靜脈注射大劑量水劑青霉素進行治療，早期患者規范化治療方案為芐星青霉素240萬單位分兩側臀部肌肉注射。國外有學者提出，部分梅毒患者由于早期就存在神經梅毒或無癥狀神經梅毒，此時常規治療方案藥物濃度并無法發揮殺滅梅毒螺旋體作用，1年后血清固定發生率達44%，提示早期給藥途徑與劑量為造成梅毒血清固定原因之一[11]。因此，筆者推薦可早期行腦脊液檢查以詳細了解患者是否存在神經梅毒情況，據此確定治療方案，阻止血清固定發生。此外，治療不夠規范也是血清固定重要影響因素之一[12]。芐星青霉素及普魯卡因青霉素為梅毒驅梅治療首選藥物，且一般通過肌肉注射方式進行給藥。少數基層醫院治療上的不規范體現在應用水劑青霉素進行驅梅治療，當患者存在青霉素過敏情況時，國外基本采取脫敏治療，但國內基層醫院則多選擇使用紅霉素、四環素等進行替代治療[13]。根據臨床資料總結，目前臨床上已經出現阿齊霉素治療梅毒失敗的相關報道，而國內也有報告以阿齊霉素為患者進行抗梅治療后RPR長期不轉陰的情況。以上藥物在梅毒臨床治療中療效均較差，遠低于青霉素，且遠期療效無法保證。有學者提出，驅梅治療的不規范還可能引發病原體在患者體內深部殘留等危險情況，最終導致血清固定[14]。另有研究發現，心血管梅毒也會導致血清固定的出現，心血管梅毒主要表現包括心肌樹膠腫、冠狀動脈狹窄、瓣膜病變、主動脈瘤或夾層等，通過影像學檢查即可有效診斷，該研究43例梅毒患者中，1例出現主動脈瓣輕度返流伴左室舒張功能減低情況，不排除心血管梅毒早期表現，患者發生血清固定；5例患者檢查結果為左室舒張功能減低，不考慮心血管梅毒，所有患者胸片檢查均正常，基于此，該研究學者認為梅毒患者需積極排查有無心血管梅毒情況，對于防止血清固定的發生有一定積極意義[15]。心血管梅毒情況比較罕見，其會導致血清固定雖然不屬于主要原因，但也值得重視。梅毒患者出現血清固定詳細機制目前還未明確，但有學者提出梅毒螺旋體進入機體后細胞免疫發揮重要免疫保護作用，細胞免疫功能的降低不僅會導致梅毒螺旋體感染幾率的升高，還會對疾病發展及轉歸等造成明顯影響[16]。國外有研究提出梅毒患者易出現細胞免疫失衡與免疫抑制，進而引發血清固定[17]。該研究測定血清固定患者T細胞與B細胞水平，發現T淋巴細胞總水平與正常人相比更低，B淋巴細胞及抗原反應總水平更高。國內有學者以20例血清固定患者為例展開研究，對其IFN2r、L210等細胞因子水平進行檢測，發現Th1反應受到明顯抑制，而Th2應答則過強。該研究基于此提出Th1/Th2比例失衡為梅毒患者發生血清固定原因之一。本組研究為明確機體免疫是否為梅毒患者血清固定相關影響因素，將梅毒血清固定患者與正常人群進行對比，結果發現兩組外周血CD4+、CD3-CD16+CD56+水平存在顯著差異，與已有報道一致[18]。CD4+及CD3+淋巴細胞在抗螺旋體感染免疫過程中主要通過抑制機體免疫反應及梅毒螺旋體制動抗體產生來發揮作用，因此梅毒患者梅毒螺旋體的繁殖與擴散就會導致外周血中CD4+及CD3+水平的顯著升高。由于CD4+及CD3+淋巴細胞在抗梅毒螺旋體感染中發揮決定性作用，其所產生的細胞因子在抗梅毒螺旋體感染中也會發揮一定介導作用，激活遲發型超敏反應（DTH），利于梅毒患者盡早治愈。但血清固定梅毒患者外周血中CD4+及CD3+淋巴細胞水平的顯著降低亦反過來促進了梅毒螺旋體在血中的快速繁殖與擴散。而國外研究中兩組差異主要體現在CD8+、NK細胞方面[19]。雖結論存在一定差異，但總體還是可證實患者免疫能力為血清固定主要影響因素之一。NK細胞為天然免疫系統重要成員，可早期識別并清除腫瘤細胞與病毒感染等，在連接天然免疫與獲得性免疫方面也具有重要作用。NK細胞水平的高低對機體免疫能力有著直接影響，因此也會對機體免疫功能狀態造成重要影響。有研究證實，NK細胞活化后機體細胞因子分泌量會顯著升高，同時調動大部分NK細胞參與免疫過程，啟動速度及強度均顯著超過T淋巴細胞，提示其在機體免疫網絡中具有較大作用，可有效發揮清除梅毒螺旋體重要作用[14-15]。因此我們認為NK細胞水平降低為梅毒血清固定重要原因之一。

綜上所述，T細胞、NK細胞水平對梅毒患者血清固定有重要影響，需盡早篩查及治療，有助于血清治愈。

[1]魯東平，付敏，張榮，等.Toll樣受體2mRNA在梅毒血清固定患者外周血單核細胞中的表達[J].中國皮膚性病學雜志，2012，26（3）：200-202.

[2]羅錦霞，林昭春.梅毒血清固定的評價與處理[J].實用醫院臨床雜志，2009，6（2）：47-50.

[3]楊文林，林文生，楊健，等.梅毒血清固定與梅毒螺旋體tpr基因亞型關系的初步研究[J].中國現代醫學雜志，2011，21（16）：1821-1825.

[4]趙進，李偉.梅毒血清固定的研究進展[J].廣西醫學，2008，30（12）：1878-1880.

[5]羅錦霞，林昭春.梅毒血清固定免疫學研究進展[J].中國麻風皮膚病雜志，2009，25（9）：689-691.

[6]黃卿弟，童慶勝，方惠君.四種方案治療早期梅毒的療效研究[J].中外醫學研究，2014，8（29）：317-318.

[7]張薇.免疫相關因素與梅毒血清固定的研究進展[J].實用醫院臨床雜志，2011，8（5）：172-175.

[8]朱永蒙，郝玉琴，劉新華，等.卡介菌多糖核酸對早期梅毒血清固定患者相關免疫指標的影響及臨床療效分析研究[J].中國現代醫學雜志，2013，23（21）：45-48.

[9]趙峻嶺，王清亞，夏天波，等.梅毒血清學試驗幾種檢測方法的比較[J].中外醫學研究，2010，8（14）：289-290.

[10]王芬，洪莉.TRUST法TPPA法檢測妊娠合并梅毒血清固定患者的妊娠結局及隨訪研究[J].中國婦幼保健，2013，28（13）：2044-2046.

[11]陸原，陳信生，李文紅，等.驅梅飲對早期梅毒血清固定影響的臨床研究[J].現代醫院，2011，11（5）：24-26.

[12]李慧.梅毒流行病學特征分析[J].中外醫學研究，2010，8（4）：106-107.

[13]關楊，楊帆，莫衍石，等.54例梅毒血清固定患者臨床分析及細胞免疫功能檢測[J].中國熱帶醫學，2013，13（10）：1266-1268.

[14]吳曉明，林漢生.1991-2006年全國淋病與梅毒的流行特征分析[J].現代預防醫學，2008，35（16）：3051-3052.

[15]許衛華.產前抗梅毒治療對妊娠梅毒患者妊娠結局及新生兒預后的影響[J].中外醫學研究，2014，8（14）：211-212.

[16]莫顯文.梅毒螺旋體基因重組抗原及其血清學診斷研究進展[J].中國醫學創新，2014，10（28）：178-179.

[17]吳景良，李雪飛，王丹，等.住院患者梅毒血清學假陽性及梅毒檢出情況報告[J].臨床皮膚科雜志，2014，43（8）：474-475.

[18]易恒安.免疫增強治療對二期梅毒預后影響的研究[J].貴陽中醫學院學報，2013，34（1）：151-152.

[19]李麗，劉敏，王芳，等.妊娠合并梅毒121例臨床分析[J].中國婦幼保健，2009，24（29）：4087-4089.