護理協作團隊合作在腦卒中偏癱患者ADL訓練中的效果觀察

徐華清 吳碧靜 楊宇寧

腦卒中是嚴重危害人類的三大疾病之一，70%~80%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，其中以運動功能障礙表現的偏癱最為常見[1]。其嚴重影響患者日常生活活動，導致自理能力下降，所以加強日常生活活動能力訓練，是腦卒中康復護理的重點[2]。護理團隊只包括一般護士、醫師、患者、家屬，而國外的護理協作團隊包括臨床護理專家、一般護士、營養學專家、生活護理人員、藥劑師、疾病專家、疾病專業護士、康復服務人員等[3]。我們康復科強調康復醫師、營養師、治療師、責任護士、患者、家屬、專職生活護理人員的團隊協同合作，注重以不同的崗位，不同的身份一起幫助患者向積極的方向發展。營養狀態良好能促進患者的康復，有營養風險的患者接受營養支持有可能改善臨床結局，包括減少并發癥的發生率、縮短住院時間[4]。所以筆者也非常注重患者的營養情況。在2014年以來，在腦卒中偏癱患者ADL訓練中，實施護理協作團隊合作，大家共同參與，互相溝通，取得很好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年11月-2014年11月本科收治的腦梗死恢復期患者60例作為研究對象，所有患者隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組男13例，女17例，年齡47~86歲，平均（67.7±9.4）歲，高血壓8例，糖尿病6例，冠心病4例，其他合并癥4例，家族史10例。對照組男14例，女16例，年齡49~85歲，平均（66.2±10.1）歲，高血壓9例，糖尿病5例，冠心病5例，其他合并癥4例，家族史11例。合并癥類型：糖尿病11例，冠心病9例，高血壓17例，其他非常見疾病8例。兩組患者性別、年齡、病程、職業、文化、家族史、合并癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）神志清，無意識障礙；（2）生命體征平穩；（3）既往無智力障礙或精神病史；（4）患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準 （1）大面積腦梗死和腦干梗死；（2）并發心肌梗死或合并嚴重肝、腎功能障礙；（3）嚴重溝通障礙。

1.3 方法 對照組患者給予常規護理和康復訓練，由責任護士執行，落實一般護理，并為患者指導衣、食、住、行、個人衛生等能力，為患者家屬宣教，對家屬不科學的照顧方法及時給予糾正和指導。實驗組在整體護理的基礎上，采取護理協作團隊合作，即由康復醫師、營養師、責任護士和治療師評估患者的病情、營養狀況和生活自理程度，制定針對性的訓練計劃，飲食計劃，由責任護士、治療師、患者、專職生活護理人員、家屬共同參與，觀察患者日常生活活動能力。護理協作團隊合作干預措施如下。

1.3.1 康復評定 患者入院后責任護士進行入院首次評估、?？圃u估[5]。康復醫師查看患者詳細診療病情，并與治療師共同進行康復評定，與營養師進行營養評定。通過團隊入院康復評定，共同制定康復訓練計劃、飲食計劃和護理計劃，一起向患者及家屬進行宣教。家屬支持、鼓勵和幫助，使患者感受到濃濃的親情和自身存在的價值，增加患者自信心，積極進行ADL訓練。責任護士指導專職生活護理人員給予必要的照顧，保證患者安全。

1.3.2 ADL訓練 強調康復醫師、治療師、責任護士、患者、家屬、專職生活護理人員團隊協同作用。（1）進食訓練，訓練患者獨立自主進食，對患者進行飲食記錄、監督及糾正不良習慣，做好口腔護理[6]。（2）穿脫前開襟衣服的方法：患側手插入衣袖內，用健側手將衣領拉至患側肩，健側手由頸后抓住衣領并向健側肩拉，再將健側手插入衣袖內，系好紐扣并整理。脫衣的順序相反，先健側，后患側。（3）坐位穿脫褲子訓練：患側腿放在健側腿上，套上褲腿拉至膝部以上，放下患側腿。健側腿穿上褲腿，拉到膝部以上后，站起來向上拉到腰部，整理完成[7]。脫褲子的順序相反，先健側，后患側。（4）如廁訓練，教患者從輪椅上移到座廁的方法：首先健側靠近座廁，健側手抓住扶手，脫下褲子，手扶墻壁橫扶手，安穩地移至座廁上，站起時，先扶橫扶手站起，逐漸移扶到縱扶手上，穿好褲子。（5）行走訓練，在進行獨立行走前，先在平衡杠內練習健側與患側交替站立和行走，矯正步態、改善行走姿勢等練習，再指導及協助行走訓練[8]。（6）上下樓梯訓練，當患者能夠較順利、平穩地完成平地行走、上下坡行走后，即應開始進行上下樓梯練習[9]。上樓梯時，患者健側手扶欄，協助者站在患側后方，一手扶持患側腰部，協助健側足先上臺階、患側足后上臺階。下樓梯時，患者健側手扶欄，協助者在患側前方，一手扶持患側腰部，協助患側足先下臺階、健側足后下臺階。（7）修飾訓練，訓練洗面、梳頭、刷牙、剃胡須等[10]。筆者根據患者每日訓練的實際情況，適當給予協助，盡量讓患者獨立完成，不催促，不完全替代，做到循序漸進，持之以恒。

1.3.3 醫護治、營養師階段性討論 每周利用晨會開展討論，由科室主任主持，康復醫師匯報患者病情進展及康復治療措施，治療師匯報患者ADL訓練效果，營養師匯報患者營養狀況，責任護士匯報患者實施護理措施后的效果。大家都清楚患者各方面情況，再一起分析，針對患者情況個體化調整ADL訓練方案，進行下一輪的康復訓練。

1.4 日常生活活動能力評分 在入院時和3個月后分別對兩組患者采用（BADL）量表（Barthel指數評定量表）及功能獨立性評定（FIM）進行評定[11-12]。Baahel指數評定量表內容包括大小便、修飾、如廁、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡。評分結果：滿分100。<20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20~40分為生活需要很大幫助；40~60分生活需要幫助；>60分為生活基本自理。FIM包括6個方面，共18項內容，即自理活動、括約肌的控制（大、小便的控制）、轉移、行進、交流及社會認知；FIM評分按7分制評定，每個方面均規定了評分標準，最高7分，最低1分，總分最高126分，最低18分。

1.5 統計學處理 使用SPSS 15.1軟件進行統計學分析，療效評價用t檢驗，評分數據用（x-±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在護理前，兩組的Baahel指數評分差異無統計學意義；在護理后，觀察組Baahel指數評分與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者的基本生活活動能力強于對照組。護理前兩組的FIM評分差異無統計學意義；護理后，觀察組FIM評分與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者的獨立日常生活能力和認知能力較對照組改善明顯，見表1。

表1 兩組護理前后Baahel指數及FIM評定比較（±s）分

表1 兩組護理前后Baahel指數及FIM評定比較（±s）分

FIM評定組別 Baahel指數護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=30） 24.1±6.1 71.3±11.8 73.9±13.1 111.3±21.9對照組（n=30） 24.6±7.6 31.8±10.4 75.4±14.3 86.2±16.5 t值 0.983 7.516 1.213 5.149 P值 0.156 0.019 0.236 0.029

3 討論

腦卒中患者的康復治療是功能恢復的重要手段[13]，是一個綜合治療的過程，需要康復醫師、營養師、治療師、責任護士、患者、家屬、專職生活護理人員共同參與，共同決策，缺少任何一個環節都會影響康復效果?；颊叩玫蕉嗳藚f助，自尊心增強，恢復生活自信心，提高訓練依從性，能較早地進行自我護理，減少對他人的依賴，對促進患者康復、減少殘疾具有重要意義。

在團隊中建立團隊目標，所有護理人員為了這個目標而工作，奮斗。增強大家的核心凝聚力。每個護士都有自身的優缺點，在大家互相包容和理解的狀態下，能夠發揮好大家的優點，揚長避短[14]。

在護理協作中建立完整的護理方案，縱向面的全方位護理，橫向的全程護理[15]。在全方位護理中，筆者注重文化，語言的多元性，人文的關懷。注意腦卒中患者的病情變化，生活護理瑣事；同時注意與家屬的溝通合作，增加家屬的信任理解。注意其院內治療過程發生的事情，包括靜脈補液，翻身防壓瘡，心理輔導等；同時注意其院外的情況，比如家中的肢體功能鍛煉，康復治療，堅持服藥，定期復診等等。而在全程護理中，不僅是入院評估、宣教、頭顱CT平掃等檢查的護送，健康心理指導，還包括細致的飲食教育，康復功能訓練，陪人的護理教育、出院指導、回訪、跟蹤。

護理協作和團隊合作還表現在專業小組的成立，每小組3~5人為一單位，比如成立了專門的康復訓練小組，對每位腦卒中患者進行康復訓練并進行評估[16]。成立健康教育小組，進行入院宣教，告知患者與家屬個人飲食，疾病的原因，發生發展的可能及預防的方法。成立專門的壓瘡治療小組，對在院內壓瘡進行預防，對院內或院外已患壓瘡患者進行專科治療。專業小組的成立大大有利于護理?？迫瞬诺呐囵B，個人發展方向的敲定，也提高了在護理方面的優勢與實力。而這是一個大大有利于患者的舉措，因為患者可能得到更專業的治療與護理。

團隊參與討論，能提升了康復醫師、治療師、營養師、責任護士的專業水平，和諧了醫師、護士、治療師的工作關系，對患者的診斷、治療、護理、康復等方面更加全面、細致。

康復護理工作的重點是以患者及其家庭為中心，通過康復團隊小組成員合作與協調、協助、支持與教育患者及其家屬早日重返家庭與社區的健康生活[17]?？祻妥o理人員是整個團隊中重要的協調者，能發揮關鍵的橋梁作用。所以除了與臨床醫師、治療師等人合作外，還肩負著教育專職生活護理人員，保證患者住院期間得到專業的照顧。同時，對患者的家屬，給予專門的ADL訓練指導，因腦卒中偏癱病程長，恢復慢，經濟負擔重，很少能達到完全康復后才出院，所以家屬的參與非常重要。家屬得到過培訓后，有助于患者出院后堅持鍛煉，提高康復效果。

護理協作，團隊合作首先要以人為本，好的合作可能產生1+1>2的效果[18]。讓每一名護理人員發揮出自己的優勢和長處，建立一個共同的精神信仰，營造好的護理氛圍和環境，才能創造更優質的護理。通過護理協作團隊合作，保證整體康復計劃能有效實施，也延續到患者出院后回歸社會，使醫院的護理康復計劃延續到了患者的家庭[19-20]，明顯提高了腦卒中偏癱患者的日常生活活動能力，促進患者康復。

[1]于雪清，李琪，王永花，等.協同護理對腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響[J].中外醫學研究，2012，10（6）：79.

[2]蘇瑞芳.早期康復護理對腦卒中偏癱病人運動功能和日常生活活動能力的影響[J].全科護理，2011，9（5）：1147-1148.

[3]常紅娟，高敏，桑文鳳.協同護理模式研究進展[J].護理研究，2013，27（4）：966-967.

[4]彭剛藝，劉雪琴.臨床護理技術規范（基礎篇）[M].第2版.廣州：廣東科技出版社，2013：64.

[5]李薇卉，揚冰霞，鄭文非.早期刺激干預對腦卒中患者康復效果的影響[J].國際護理學雜志，2011，30（4）：495-497.

[6]唐維霞，孫慧芹，高從遠.急性腦卒中患者吞咽困難的綜合康復護理分析[J].醫學理論與實踐，2013，26（3）：397-398.

[7]張曉梅.早期日常生活能力訓練對腦卒中偏癱患者康復的效果[J].深圳中西醫結合雜志，2012，22（5）：322-324.

[8]吳雪婷.康復護理對老年腦梗塞患者認知及預后的影響研究[J].當代醫學，2014，20（15）：124-125.

[9]江家菊.腦梗塞后遺癥的家庭康復訓練指導[J].安徽衛生職業技術學院學報，2011，10（5）：107-108.

[10]朱曉軍，王彤，陳旗等.規范化康復訓練對卒中偏癱患者日常生活活動轉歸的影響[J].中國腦血管病雜志，2007，4（6）：254-259.

[11]凡蕓，杜兆輝，丁燕.Barthel指數在老年分級護理評估中的應用[J].中國老年學雜志，2012，32（20）：4545-4546.

[12]葛海萍，姜海萍，夏海鷗.功能獨立性評定在腦卒中病人日常生活活動能力評估中的應用[J].全科護理，2011，9（4）：857-858.

[13]張琳琳，張敏，萬婷婷，等.腦卒中偏癱肢體早期康復訓練的臨床護理研究[J].吉林醫學，2011，32（8）：1571-1572.

[14]滕英.團隊合作精神在護理管理中的應用[J].醫院管理論壇，2013，30（2）：48-49.

[15]卞伶玲，霍小鵬.團隊合作精神在國際醫療部護理工作中的作用[J].現代臨床護理，2011，10（2）：47-52.

[16]謝碧賢，葉小芬，鄭衛紅.糖尿病護理團隊合作思路在護理風險管理中的作用[J].社區醫學雜志，2014，12（18）：4-6.

[17]南登崑，黃曉琳.實用康復醫學[M].北京：人民衛生出版社，2009：703.

[18]宋春燕，王改利，吳紅艷.武漢市三級甲等醫院護理團隊合作狀況的調查研究[J].護理研究，2014，28（2）：405-408.

[19]陳瑞香，官志君，吳玉娥，等.醫院-社區-家居聯合照護模式對腦卒中患者生活質量的影響[J].護理學雜志，2012，27（15）：82-84.

[20]黃慧敏.醫院-社區-家庭康復護理模式在腦卒中患者康復中的效果評估[J].中國醫學創新，2014，11（11）：128-130.