早期高壓氧治療112例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術后患者的成本效用分析*

陳晨 方興根

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage， aSAH）是致死率和致殘率最高的腦血管疾病[1]。近年來，高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）已被應用于aSAH術后患者的康復治療，有效改善了患者預后[2]。成本效用分析（costutility analysis， CUA）是運用藥物經(jīng)濟學尋找最具經(jīng)濟性治療方案的有效方法。目前國內外尚無關于aSAH術后應用HBO的CUA文獻報道。aSAH術后患者多存在不同程度的生活自理能力障礙，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，我國醫(yī)療資源相對欠缺，因此對aSAH術后患者的治療方案進行CUA，尋找具有高成本－效用比的治療方案具有很高的社會價值和實際應用意義。2012年9月-2014年9月本科早期應用HBO綜合治療aSAH術后患者112例，以同時段本院aSAH術后未行高壓氧治療（hyperbaric oxygen treatment，HBOT）的112例患者作對照，在對應時間點以日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表（Barthel指數(shù)）評估患者病情轉歸，進行CUA，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標準：本院2012年9月-2014年9月aSAH術后患者；年齡20~70歲，既往體健，發(fā)病前無腦出血、腦梗死等病史；生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥。排除HBO禁忌證后，于術后2周內應用HBOT的患者為HBO組。共112例aSAH患者于術后2周內開始HBOT，治療時間至少兩療程，其中男60例，女52例，年齡39~69歲。Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級37例，Ⅳ級24例，Ⅴ級14例。選取同期本院未行HBO治療的aSAH術后患者112例為對照組，其中男62例，女50例，年齡23~70歲。Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級38例，Ⅲ級26例，Ⅳ級22例，Ⅴ級14例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 收集患者一般情況、Hunt-Hess分級、手術費用、住院費用、住院天數(shù)、治療前后ADL評分等資料，治療前ADL評分于患者術后3 d采集，HBO組治療后評分于HBO兩療程后采集，對照組于術后35 d使用ADL評分。

1.2.1 成本效用分析

1.2.1.1 成本（C）計算 本研究中僅統(tǒng)計直接醫(yī)療成本（即患者的住院費用），不考慮由此產生的直接非醫(yī)療成本、間接成本及出院后的康復治療費用。由于動脈瘤術后患者的住院時間不僅與病情嚴重程度及恢復情況有關，還受患者經(jīng)濟情況等多因素影響，本研究中，將以35 d為標準時間，對成本進行較正。若住院時間大于35 d，以住院前35 d的住院費用作為成本。若住院時間不足35 d，按以下公式計算：成本=手術費用+（住院期間總費用-手術費用）×35/實際住院日。

1.2.1.2 效用（U）計算 成本-效用分析中，效用以質量調整生命年（quality-adjusted life year，QALY）表示，采用等級尺度法將ADL評分轉化為效用值，再結合年齡計算：參照中國國家統(tǒng)計局公布的2010年第六次全國人口普查結果，我國男性的平均壽命為72.38歲，女性平均壽命為77.37歲；患者住院治療獲得的壽命年為平均壽命減去受傷時的實際年齡。U=（預期壽命-發(fā)病年齡）×QALY。CUA=C/U（元/QALY）。

1.2.2 HBOT方案 本單位使用多人空氣加壓艙，治療壓力2.0絕對大氣壓（Absolute atmosphere， ATA），吸氧30 min×2，中間休息10 min，加減壓各20 min。1次/d，連續(xù)10 d為一療程。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，比較采用 X2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院費用、校正后住院費用、住院時間的比較 兩組的住院費用、住院時間的比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組住院費用、校正后住院費用、住院時間的比較（x-±s）

2.2 兩組治療前后ADL評分及成本效用分析的比較 兩組治療后ADL評分均較治療前提高，且兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。分析每個QALY的成本，HBO組少于對照組，進一步比較兩組間Hunt-Hess分級Ⅲ~Ⅴ級患者獲得每個QALY投入的成本，對照組高于HBO組。結果見表2及表3。

3 討論

aSAH病死率高達40%，致殘率約33%[3]。雖然近年來外科夾閉或血管內彈簧圈栓塞破裂動脈瘤已取得很大成功[1，4]，但是aSAH術后由于存在遲發(fā)性腦血管痙攣（delayed cerebral vasospasm， DCVS）、局部腦水腫、手術創(chuàng)傷等因素，使部分患者出現(xiàn)神經(jīng)功能及認知功能障礙，恢復差、耗時長，嚴重影響患者的健康與生活[5]。

表2 兩組治療前后ADL評分及成本效用分析的比較

表3 兩組Hunt-HessⅢ-Ⅴ級患者治療前后ADL評分比較及成本效用分析

HBOT對aSAH有獨特價值，其對動脈瘤術后DCVS的改善作用已得到證實[6]，可通過提供一氧化氮（nitric oxide， NO）反應底物，降低NO消耗和提高一氧化氮合成酶（nitric oxide synthase， NOS）濃度，恢復低氧情況下NOS的活性，來提高NO含量，并通過改善Ca2+通道作用，緩解腦血管痙攣程度[7]。

此外，HBO還能迅速提高血氧分壓及血氧含量，改善缺血性半暗區(qū)氧供，使瀕死腦細胞重新恢復正常功能[8]；增加腦干及網(wǎng)狀結構激活系統(tǒng)血供，有利于昏迷患者意識恢復[9]。促進側支循環(huán)的形成。HBO環(huán)境下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，顱內壓相應降低[10-11]。HBO還能安全有效地改善顱腦損傷患者認知功能，尤其在定向力、注意力和語言方面，明顯提高患者的ADL能力[12]。

既往研究表明，對于aSAH術后患者，HBOT越早，效果越好[13]。112例HBO組患者均在手術后兩周內、病情基本穩(wěn)定的情況下，于本科接受兩療程以上的HBOT，治療壓力2.0ATA。以往部分醫(yī)務人員擔心HBOT過程中的壓力變化會導致再出血而加重病情，本研究中，未觀察到治療過程中腦出血及死亡病例。

兩組治療后ADL評分均較治療前提高，治療后HBO組與對照組比較，ADL評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。說明在常規(guī)治療方案中加用HBOT，能有效提高患者生活自理能力，改善預后。分析每個QALY的成本，HBO組少于對照組，HBO組更具經(jīng)濟優(yōu)勢。進一步比較兩組間Hunt-Hess分級Ⅲ~Ⅴ級患者獲得每個QALY投入的成本，對照組高于HBO組。高壓氧治療費用低廉，相較于常規(guī)治療，能夠以小成本獲得更大的效用值，是一種經(jīng)濟、有效的治療措施。

綜上所述，對于aSAH術后患者，在傳統(tǒng)治療方法的基礎上予早期HBO治療，能夠達到醫(yī)療資源利用的最大化，值得進一步推廣。

[1]吳中學.合理選擇腦血管病的治療方法[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（8）：453.

[2]李東娟，劉金龍，司曉寧.高壓氧綜合治療對顱內動脈瘤術后神經(jīng)功能障礙和生活能力的康復作用[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2008，15（6）：347-349.

[3]盧曉欣，彭慧平，湯永建,等.104例顱內動脈瘤和腦血管畸形患者氧治療方案探討[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2012，19（1）：40-43.

[4]杜焱，顧志強.GRE序列輔助MRA對腦動脈瘤彈簧圈栓塞術后效果的評價[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（21）：71-72.[5]唐曉平，張濤，彭華，等.顱內動脈瘤術后早期高壓氧治療對患者恢復的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（5）：474-478.

[6]廉曉宇，李曉飛，宣兆博，等.高壓氧治療對實驗性遲發(fā)性腦血管痙攣的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2007，30（5）：36-37.

[7] Yang Z J，Xie Y，Bosco G M，et al.Hyperbaric oxygenation alleviates MCAO-induced brain injury and reduces hydroxyl radical formation and glutamate release[J].Eur J Appl Physiol，2010，108（3）：513-522.

[8]羅春梅，黃梅，蔣曉靜，等.高壓氧治療急性腦梗死患者腦血液動力學及神經(jīng)功能損害的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學，2013，42（35）：4318-4319.

[9]彭形.高壓氧治療重型顱腦外傷70例臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2009，38（5）：584-584.`

[10]楊琳，高春錦，葛環(huán)，等.高壓氧治療急性腦梗塞的臨床分析[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2006，13（3）：168-170.

[11]陳曉東.高壓氧治療大面積腦梗死38例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18（9）：1251.

[12]王曉紅，黃禮群，王琴，等.高壓氧對顱腦損傷患者認知功能和ADL的影響[J].重慶醫(yī)學，2010，39（8）：933-934.

[13]田家林，張禹，楊晨，等.早期高壓氧綜合治療對顱內動脈瘤夾閉術后腦功能康復的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（11）：657-660.