右美托咪定用于老年人髖關節置換術的效果觀察*

劉勇 羅慧賢 陳萬區 蘇訓同 湯慶雙 王剛

隨著我國步入老齡化社會，老年患者人數越來越多，骨折發生率逐漸增高，其中老年患者人工髖關節置換手術被廣泛開展[1-2]。由于老年人群自身的特殊生理情況，手術易導致機體產生高應激反應，從而引發全身炎癥反應綜合征或多臟器功能障礙[3-4]。為了預防圍術期并發癥的發生，采取鎮靜鎮痛的手段調控機體對手術的應激反應已日益受到臨床醫生的重視[5]。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）屬于高效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，其作用于中樞神經系統、周圍神經系統和其他器官組織，顯示出較強的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活動和抑制應激反應等效果[6-10]。本研究通過觀察右美托咪定在老年患者髖關節置換術中的鎮靜效果和安全性，為臨床提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年3月-2014年6月在本院行髖關節置換術的老年患者60例，其中男25例，女35例；年齡61~86歲，平均（73.5±12.5）歲；體重41~68 kg，平均（54.5±13.5）kg。研究遵守赫爾辛基人體醫學研究的倫理準則和藥物臨床試驗管理規范，所有患者均在簽署知情同意書的情況下納入。納入患者均肝腎功能正常，且無心、肺、血液系統疾病。將60例患者按入院先后順序分為A組、B組和C組，每組20例。三組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 行髖關節置換術前，所有患者均禁食禁飲12 h。術前建立靜脈通路，入手術室后局麻下行左橈動脈和右頸內靜脈穿刺測壓，心電監護儀連續監測患者生命體征、定時查血氣指標，并給予面罩給氧。均采用椎管內阻滯麻醉，行L23節段腰-硬聯合阻滯麻醉，入手術室后，A組患者靜脈泵注4 μg/mL右美托咪定10 min后，并維持0.2 μg/（kg·h）；B組靜脈泵注4 μg/mL 右美托咪定 10 min 后，并維持 0.4 μg/（kg·h）；C組給予0.9%氯化鈉溶液靜脈注射。給予咪達唑侖0.1 mg/kg+丙泊酚1~2 mg/kg+芬太尼3~4 μg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組患者在麻醉前、麻醉后、手術中和手術后的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）水平；記錄三組患者的丙泊酚用量、清醒時間；同時，采用視覺模擬評分系統（VAS）對患者清醒時和手術后1 h的疼痛程度進行評分；觀察患者手術后不良反應的發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，組間的比較采用方差分析，計數資料采用 X2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者麻醉前后和手術中后的HR、MAP和SpO2水平變化 三組患者的MAP、HR和SpO2在麻醉前和手術中后的水平無統計學差異（P>0.05）；三組患者的MAP和HR水平在麻醉后比較無統計學差異（P>0.05）；三組患者的SpO2水平在麻醉后比較，B組患者的SPO2水平低于A組和C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組患者麻醉前后和手術中后的HR、MAP和SpO2水平變化（x-±s）

2.2 三組患者丙泊酚用量、清醒時間和VAS評分 三組患者丙泊酚的用量和清醒1 h的VAS評分比較，其中B組的丙泊酚用量低于A組和C組，差異有統計學意義（P<0.05），A組的VAS評分低于B組和C組，差異有統計學意義（P<0.05）；三組患者的清醒時間和清醒時VAS評分比較無統計學差異（P>0.05）。見表2。

2.3 三組患者不良反應的發生 三組患者的一般體動、嚴重體動、低血壓及心動過緩等不良反應的發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；三組患者的低氧血癥發生率比較，其中B組患者低氧血癥發生率高于A組和C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 三組患者丙泊酚用量、清醒時間和VAS評分（x-±s）

表3 三組患者的不良反應發生率 例（%）

3 討論

隨著我國步入老齡化社會，老年患者人數越來越多，骨折發生率逐漸增高，其中老年患者人工髖關節置換手術被廣泛開展。目前，老年患者行髖關節置換術主要采用椎管內阻滯麻醉。該法是通過將麻醉藥物注入椎管蛛網膜下腔或硬膜外腔，可逆性地阻斷脊神經傳導功能，達到麻醉的效果，大量的臨床研究與實踐證實，采用椎管內阻滯麻醉有利于延緩手術應激反應，減少術后血栓栓塞的發生率，具有顯著地鎮痛效果并且具有對生命體征干擾較少的優勢[11]。其中腰-硬聯合阻滯麻醉是麻醉蛛網膜下腔與腰段硬膜外聯合阻滯麻醉，為目前下肢及下腹部手術中常用的麻醉方式，不僅可發揮腰麻起效迅速、鎮痛劑運動神經阻滯完善的優點，還可發揮硬膜外經導管間斷給藥的特點，滿足手術要求，麻醉效果確切、術后并發癥少，能夠縮小血管擴張的范圍和程度，且對血壓影響小，有利于維持血液循環的穩定，在老年患者下肢及下腹部手術中有較高的安全性，尤其是對于高齡伴較嚴重合并癥患者髖或下肢手術中十分有利。但由于老年人群自身特殊的生理情況、心里害怕及手術帶來的不良刺激都會引起患者緊張情緒，導致血流動力學改變，引發不良后果，極易導致機體產生高應激反應而引發全身炎癥綜合征或多臟器功能障礙。因此，手術中實施鎮靜就顯得尤為重要。過去此類手術，多給予丙泊酚或咪達倫唑、地西泮等苯二氮卓類藥物進行鎮靜，但此類藥物易導致呼吸抑制，苯二氮卓類藥物還易發生宿醉效應、嗜睡等殘留效應、遺忘效應等不良反應，甚至發生缺氧和二氧化碳潴留的嚴重反應。

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）屬于高效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，可以抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜興奮性，其作用于中樞神經系統、周圍神經系統和其他器官組織，顯示出較強的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活動和抑制應激反應等效果。臨床研究與實踐發現，老年患者中應用右美托咪定具有一定的安全性。王策[12]研究報道，在老年高血壓患者椎管內麻醉鎮靜中，腰-硬聯合阻滯后靜脈持續輸注右美托咪定患者血壓穩定于平素時控制水平，且Narcotrend指數及鎮靜/警覺評分明顯優于輸入等量生理鹽水者，提示老年高血壓患者椎管麻醉期間應用右美托咪定鎮靜良好，能夠較好地控制血壓，保持患者術中血流動力學各指標的相對平穩。也有研究報道[13]，在老年重癥手術患者中應用右美托咪定有利于改善患者術后第1天的睡眠質量。在骨科老年下肢手術患者中右美托咪定的應用效果也得到較多研究證實。劉衛等[14]研究發現，在老年患者下肢關節置換術腰-硬聯合阻滯麻醉中使用右美托咪定進行麻醉，術后3天、7天患者簡易智力狀態檢查量表系統（MMSE）評分明顯高于未應用右美托咪定的患者，提示老年下肢關節置換術中輔助使用右美托咪定有利于提升患者術后認知功能。也有研究顯示，右美托咪定用于骨科下肢手術鎮靜手術，會引起HR的減慢，但對血壓并無明顯的影響，這與研究的結果一致。邱靜靜等[15]研究發現，在老年手術患者中，泵入右美托咪定后丙泊酚意識消失時的半數有效濃度較泵入生理鹽水減少21.9%（1.023 μg/mL vs 1.310 μg/mL），初始血漿濃度與效應室濃度達到平衡時，丙泊酚用量較泵入生理鹽水減少23%[（66.03±21.14）mg vs （85.81±24.57）mg]，提示右美托咪定能夠有效地降低老年患者丙泊酚意識消失時的半數有效濃度，減少丙泊酚用量，本研究顯示，B組丙泊酚的用量（92.88±12.33）mg顯著低于A組和C組，與研究結果一致，進一步證實了在老年患者中，應用右美托咪定有利于減少丙泊酚用量。

同時本院研究結果顯示，A組清醒1 h后VAS評分（4.0±0.2）分，明顯低于B組和C組，差異有統計學意義。這些研究結果表明，右美托咪定具有良好的鎮靜、鎮痛效果。同時，本研究還發現使用右美托咪定患者發生低氧血癥的幾率較低，而SPO2水平則更高，表明右美托咪定對呼吸系統的抑制作用較弱。

本研究結果表明，在老年患者人工髖關節置換手術時使用右美托咪定是安全有效的，麻醉后可能會引起患者MAP和SPO2水平出現不同程度的下降現象，這是因為右美托咪定會作用于腦干呼吸中樞，從而引起患者呼吸驅動力減弱和呼吸頻率減慢。此外，本研究結果表明，右美托咪定可以抑制交感神經系統興奮，導致劑量依賴性心動過緩和血壓的改變，提示臨床醫生應盡量從小劑量開始使用，以防止心動過緩。

綜上所述，右美托咪定用于老年人髖關節置換，鎮靜效果顯著，對呼吸抑制較輕，不良反應少，值得進一步臨床推廣。

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