臨床護理路徑在腦卒中院前急救中的應用探討*

彭海菁 郭佳華 鐘育紅 周惠芬 陳月馨

腦卒中是院前急救中的常見病，且大多病情危重， 致殘率和死亡率極高。我國每年新發生腦卒中患者數約有200萬，而每年死于腦卒中的人數超過150萬，發生卒中后存活下來的患者多達600~700萬，但3/4的幸存者留下了不同程度的后遺癥[1]。發病早期正確診斷、及時院前救護對有效搶救腦卒中患者、改善預后有重要意義。洛杉磯院前卒中篩查量表（Los Angeles Prehospital Stroke Screen， LAPSS）被歐洲和美國卒中診斷治療指南推薦為院前率中篩查的推薦工具[2-3]。國內極少早期應用洛杉磯院前卒中篩查量表（LAPSS）診斷急性腦卒中并給予恰當的院前急救。本研究應用LAPSS和是否經過院前急救對腦卒中患者進行救治后的死亡率進行比較，探討LAPSS和院前救治綜合措施的作用，指導診斷急性腦卒中并提供合理有效的院前急救策略，提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2013年3-12月經搶救轉運的53例腦卒中患者的臨床資料，實施常規護理，設為對照組。2014年1-11月本院腦卒中患者53例實施院前臨床護理路徑急救，設為觀察組。對照組年齡53~79歲，平均（66.58±4.16）歲；男31例，女22例；腦梗死29例，腦出血25例；意識清醒16例，淺昏迷30例，深昏迷7例。觀察組年齡55~83歲，平均（67.55±4.64）歲；男27例，女26例；腦梗死35例，腦出血18例，意識清醒17例，淺昏迷30例，深昏6例。兩組患者的主要臨床癥狀為猝然昏撲、口眼歪斜、舌強言塞、半身不遂等。兩組患者在年齡、性別等一般資料上比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法 救護車出車期間通過電話詢證患者的情況，進展洛杉磯院前卒中篩查量表篩[4]，篩查內容：（1）年齡≥45歲；（2）癲癇病史；（3）癥狀持續時間<24 h；（4）臥床不起或依賴輪椅活動；（5）血糖濃度在3.3~22.2 mmol/L。篩查內容的選項為是、否、不詳。急救現場對患者進行神經系統檢查，檢查內容：面癱檢查，選項包括左側下垂、右側下垂和對稱。上肢體臂力檢查，選項包括左側減弱、右側減弱和相等。握力檢查，選項包括左側減弱、右側減弱和相等。篩查內容中的全部選項均為是或不詳，神經系統檢查中任一項異常可初步診斷為卒中。到達醫院后由醫師專家組判定[5-6]。

1.3 急救護理

1.3.1 院前臨床護理路徑急救 為了保證臨床護理路徑的實用性、科學性、特異性，院前臨床護理路徑由多名經驗豐富的急診科醫護人員根據以往經驗和相關文獻整理制定。制定臨床護理路徑后組織全科醫護人員對臨床護理路徑的內容進行訓練和考核。（1）接到急救電話后出車：在路途上通過電話與家屬聯系，詢問家屬患者的病史、發病時間和肢體活動，評估初步病情。指導患者家屬給予患者一般護理，如靜臥、頭部墊高15°、解開患者衣領、褲袋，減少對呼吸道阻力和清除口腔異物等。采用洛杉磯院前卒中篩查量表對患者進行篩查。（2）現場急救：現場檢查患者的神志、瞳孔和生命體征和神經系統檢查。采用GCS評分評估患者的病情[7-8]，對于情況可控GCS評分≥8分的患者，可以立即進行轉運，若患者出現昏迷、生命體征不穩，GCS評分<8分，立即開通氣道，給予口-咽通氣管，給氧；若患者出現昏迷伴發呼吸心跳停止，立即予心肺復蘇術，進行氣管內插管，連呼吸器協助患者呼吸。建立靜脈通道，迅速建立1~2條靜脈通道維持有效循環，采用靜脈留置針，不要在活動關節處進行針頭穿刺避免患者自身晃動或轉移導致針頭脫出滲液，而肢癱患者，選擇健側肢體進行穿刺。待患者生命體征穩定，如血壓控制在200/110 mm Hg以內后進行轉運。（3）轉運期間：監察患者的各項生命體征，如意識、呼吸、心率、瞳孔等。保持患者的呼吸道暢通，繼續采用GCS評分法評估并患者病情，若出現病情惡化及時對癥處理。轉運途中通知急診科醫護人員做好接收患者的準備。（4）針對轉運期間的對癥處理，可采取以下措施。顱內壓高：靜脈快速滴注20%甘露醇降低患者的顱內壓，減輕腦水腫的情況，在靜脈快速滴注 20%甘露醇250 mL，120滴/min，再靜脈注射速尿40 mg，可以有效緩解顱內壓過高。血壓過高：25 mg硝普鈉溶解于300 mL 5%葡萄糖溶液中。為避免血壓急劇下降或過低，緩慢靜脈滴注。血糖過高：靜脈滴注胰島素，視患者的血糖情況改變滴注速率[9]。抽搐或焦躁不安：緩慢靜注肌注魯米那100 mg或安定10 mg。

1.3.2 常規院前急救護理 接診通知后立即出車，在現場對患者進行簡單評估，采用洛杉磯院前卒中篩查量表對患者進行篩查，判斷患者病情。給予患者常規的急救護理，如呼吸道護理和建立靜脈通道，對癥處理后轉送回院[10-11]。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的接診到搶救所需時間、搶救到接受專業治療所需的時間、住院時間和死亡率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 14.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 X2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的平均接診到搶救所需時間、搶救到接受專業治療所需的時間和住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。觀察組生存47例（88.68%），死亡6例（11.32%）；對照組生存39例（73.58%），死亡14例（26.41%），兩組的生存率比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組觀察指標的比較（x-±s）

3 討論

觀察組和對照組共106例患者最后臨床診斷為卒中，其實根據洛杉磯院前卒中篩查量表診斷腦卒中患者合計112例，誤診率為5.36%，漏診率為0。6例患者因神經系統體征檢查判斷不準確而誤診，其中5例患者卒中后合并肺部感染導致體征判斷困難，1例患者周圍性面癱誤診為中樞性面癱。洛杉磯院前卒中篩查量表在院前卒中診斷中具有較高的特異性和敏感性[12-13]，耗時短，應用有助于院前急救，提高腦卒中的預后。

醫護人員制定臨床護理路徑和經過訓練后，專業技能和效率得到相應提高。本院醫護人員從接到電話后出車，以最快速度平均15 min到達現場，最早5 min，最晚35 min，現場急救平均用時16 min，患者到達醫院后急診科醫護人員立即配合工作，接收、分診、實施搶救。觀察組患者的平均接診到搶救所需時間、搶救到接受專業治療所需的時間均少于對照組。腦卒中的死亡率極高，急救時間是搶救生命的關鍵，觀察組生存47例（88.68%），死亡6例（11.32%）；對照組生存39例（73.58%），死亡14例（26.41%），兩組的生存率比較差異有統計學意義（P<0.05）。研究指出我國急救院前延遲患者比例近乎一半，就醫及時患者不足40%。卒中癥狀出現時，知道是卒中的患者僅37.2%；決定馬上去醫院的為42.32%，呼叫120的僅15.36%[14-15]。觀察組患者的平均住院時間為（12.34±2.34）d，對照組為（18.58±4.57）d，臨床護理路徑不僅爭取了急救時間，而且還改善患者的預后。

本組案例患者均是中老年人，但腦卒中具有年輕化傾向，青年患者與老年患者一樣的是高血壓、高血脂、吸煙和飲酒是腦卒中的危險因素。高血壓、高血脂、吸煙和飲酒與青年腦卒中關系的OR值分別為6.60（4.48，9.06）、4.86（3.40，6.96）、2.20（1.56，3.10）和2.51（1.43，4.42）[11-12]。良好的生活習慣是預防腦卒中的有效措施。

[1]王文志.中國腦卒中流行病學特征和社區人群干預[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2009，2（1）：49-53.

[2] European Stroke Organization（ESO） Executive Committee.ESO Writing Committee Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008[J].Cerebiovasc Dis， 2008， 25（5）：457-507.

[3] Acker J E，Pancioli A M， Crocco T J， et al.Implementation strategies for emergency medical survives with in strike system of care a policy statement from the American Heart Association American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Service Systems and the Stroke Council[J].Stroke，2007，38（11）：3097-3115.

[4]周惠芬，陳月馨，彭海菁，等.洛杉磯院前卒中篩查量表對腦卒中評估的價值[J].國際神經病學神經外科學雜志，2011，6（4）：508-510.

[5]龍飛，程遠，馬穎，蔣永祥.高血壓腦出血患者GCS評分與早期再出血率的相關性[J].當代醫學，2011，16（2）：26-28.

[6]張祖平，梁曉俊.腦卒中急性期高血糖及強化胰島素干預治療的觀察[C].2010年中國藥學大會暨第十屆中國藥師周論文集，2010：3.

[7]陳月馨，周惠芬，彭海菁，等.洛杉磯院前卒中篩查量表在院前卒中的應用研究[J].腦與神經疾病雜志，2012，4（1）：258-260.

[8]丁華新，陳輝，尹松濤，等.洛杉磯院前卒中篩查量表在院前卒中患者快速診斷中的作用[J].中國腦血管病雜志，2009，6（2）：285-288.

[9]劉泉開.腦卒中急救：關鍵一個早字[J].開心老年，2013，12（1）：49.

[10]章娟.卒中急救的科學計量分析與時間延遲的調查研究[D].武漢：華中科技大學，2012.

[11]王云霞，盧祖洵，張蘄，等.中國青年腦卒中發病危險因素的Meta分析[J].中國全科醫學，2010，3（4）：254-257.

[12]畢齊，張茁，張微微，等.2359例青年腦卒中患者危險因素研究[J].中華流行病學雜志，2003，2（3）：28-30.

[13]吳榮.院前急救護理路徑在腦卒中患者院前急救中的應用[J].現代臨床護理，2011，8（4）：41-43.

[14]朱潔珍.臨床護理路徑在腦卒中院前急救中應用[J].內科，2010，2（1）：207-209.

[15]譚承雯.臨床護理路徑在腦卒中患者院前急救護理中的應用[J].護理實踐與研究，2012，21（8）：54-55.