內側柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內固定治療對老年肱骨近端骨折患者愈合情況和肢體功能的影響

張喜海，卓乃強，唐煉，葉俊武，魯曉波

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 骨與關節(jié)外科，四川 瀘州646000）

肱骨近端骨折在臨床中十分常見，屬于高能量損傷所致骨折，其傳統(tǒng)治療方式為切開復位內固定，但是部分患者會出現固定效果不佳、骨折愈合延遲等現象。近年有研究認為對骨折患者手術中沒有進行重建側柱支撐是固定失敗的主要原因之一[1]。肱骨近端骨折的高發(fā)人群為老年人，尤其當患者骨質疏松時骨量丟失、骨質缺損，鎖定板固定無法獲得良好的效果，甚至出現術后早期功能鍛煉時再丟失。有學者認為術中重建肱骨近端內側柱可以抵抗肩袖收縮帶來的持續(xù)內翻應力，并促使螺釘-骨界面應力分散[2-3]。本次研究主要分析內側柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內固定治療對老年肱骨近端骨折患者愈合情況和肢體功能的影響。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2012年12月-2013年12月在本院接受手術治療的老年肱骨近端骨折患者78例作為研究對象，納入標準：①Neer分型三、四部分骨折或者移位明顯且不穩(wěn)定的新鮮骨折；②不伴有嚴重內科疾病；③無凝血功能不佳等手術禁忌證；④患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機數表法將所有入組患者分為觀察組及對照組，每組各39例。對照組患者接受常規(guī)內固定治療。其中，男21例，女18例，年齡62～75歲，平均（68.81±7.05）歲，兩部分骨折9例，三部分骨折17例，四部分骨折13例。觀察組患者接受內側柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內固定治療。其中，男22例，女17例，年齡61～76歲，平均（68.73±7.15）歲，兩部分骨折10例，三部分骨折16例，四部分骨折13例。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者接受常規(guī)內固定治療，具體如下：患者全麻后取仰臥位，采用肩關節(jié)前內側入路，分離三角肌胸大肌間隙并切開深筋膜，暴露骨折部位后清除血腫，復位骨折部位。C臂機下確認達到解剖學復位后，在肱二頭肌腱長頭外側位置放置“T形板”，檢查并調整螺釘長度和位置后逐層縫合切口。觀察組患者在常規(guī)內固定基礎上加入內側柱支撐重建，具體如下：根據C臂機所得骨折情況，盡可能行肱骨近端內側骨皮質解剖或者嵌插入圍，對于骨缺損嚴重的患者采用同種異體骨條植骨支撐；對于內側柱骨缺損明顯的患者，不能有效恢復其穩(wěn)定性及連續(xù)性，采用雙皮質松質同種異體骨塊以重建肱骨近端內側柱支撐。被動活動骨折關節(jié)確定牢固固定后反復沖洗切口，放置負壓引流并逐層縫合傷口，患側肢前臂吊帶外固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 愈合情況 兩組患者接受不同治療后，記錄住院時間、影像學完全愈合時間和完全負重時間。

1.3.2 關節(jié)功能 兩組患者接受不同治療后，均采用Constant和Murley肩關節(jié)評分（CMS）量表、Neer功能評定標準對患者的肩關節(jié)功能進行評分，采用Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分對肘關節(jié)進行功能評價。

1.3.3 活動度 兩組患者接受不同治療后，測定關節(jié)活動度，包括肱骨頸干角、肱骨頭內翻角度，肩關節(jié)前屈上舉、外舉和外旋角度。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對所得研究數據進行統(tǒng)計學分析，資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 愈合情況

觀察組患者接受內側柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內固定治療后，住院時間、臨床愈合時間、影像學完全愈合時間及完全負重時間均明顯短于對照組患者（P<0.05）。具體見表1。

2.2 關節(jié)功能

觀察組患者接受內側柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內固定治療后，CMS評分、Neer評分和Broberg-Morrey評分均明顯高于對照組患者（P<0.05）。具體見表2。

表1 兩組患者治療后的愈合情況比較 （±s）

表1 兩組患者治療后的愈合情況比較 （±s）

組別 人數 住院時間/d 臨床愈合時間/周 影像學完全愈合時間/周 完全負重時間/周觀察組 39 7.32±0.66 8.01±0.65 9.72±0.82 12.73±1.23對照組 39 11.09±1.57 9.32±0.75 11.52±0.93 17.09±2.63 t值 8.632 5.834 6.935 9.613 P值 0.003 0.009 0.007 0.002

2.3 關節(jié)活動度

觀察組患者接受內側柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內固定治療后，肱骨頸干角、肱骨頭內翻角度小于對照組，肩關節(jié)前屈上舉、外舉、外旋角度均明顯大于對照組患者（P<0.05）。具體見表3。

表2 兩組患者治療后的關節(jié)功能比較 （±s）

表2 兩組患者治療后的關節(jié)功能比較 （±s）

組別 人數 CMS評分 Neer評分 Broberg-Morrey評分觀察組 39 81.37±9.05 75.39±6.32 93.19±12.18對照組 39 67.33±8.15 58.03±5.88 82.52±9.45 t值 8.242 7.283 9.284 P值 0.003 0.005 0.002

表3 兩組患者治療后的關節(jié)活動度比較 （°）

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見關節(jié)內復雜骨折類型，占全身骨折的5%左右，高發(fā)人群為60歲以上的老年人。多數肱骨近端骨折與骨質疏松相關，治療不當可引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)功能障礙等多種嚴重并發(fā)癥，影響患者的正常肢體功能及日常生活[4]。肱骨近端骨折的主要治療方式為切開復位內固定，但是隨著手術例數的不斷增多，相關并發(fā)癥報道也逐漸增多，包括關節(jié)內粘連、肱骨頭無菌性壞死等。肱骨近端骨折手術治療效果不佳與患者骨量丟失關系密切，老年患者多存在骨質疏松，當干骺端粉碎性骨折時骨質缺損，肱骨頭可以呈現“蛋殼”樣改變，即使使用內固定鋼板固定后也難以達到牢固的目的，甚至在術后早期功能鍛煉時發(fā)生骨質再丟失現象[5-6]。

目前認為，骨折患者手術效果不佳的主要原因是沒有對重建側柱進行支撐，術中重建肱骨近端內側柱，有助于抵抗肩袖收縮產生的持續(xù)內翻應力以及分散螺釘-骨界面應力等，避免手術后恢復期肱骨頭內翻、塌陷、骨折愈合不良等[7]。近年來研究顯示，在各類骨折內固定基礎上加入內側柱支撐重建均獲得滿意的療效，足見內側柱支撐重建在骨折治療中帶來的變革性意義。肱骨近端骨折作為復雜的關節(jié)內骨折，治療難度更大、術后的功能恢復更難，內側柱支撐重建能否提升其治療滿意度仍不得而知[8]。故本次研究中將肱骨近端骨折病例分為單純內固定治療以及加入內側柱支持重建的綜合治療，以明確內側柱支撐重建在肱骨近端骨折治療中的意義。

本研究首先比較了兩組患者的骨折愈合情況，發(fā)現觀察組患者治療后的住院時間、臨床愈合時間、影像學完全愈合時間及完全負重時間均明顯短于對照組患者（P<0.05）。骨折愈合速度與手術復位、骨折部位血供等關系密切，是反映骨折治療恰當與否的一個直觀指標，也說明內側柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內固定可以更為有效的恢復骨折端的解剖復位并增加牢固度，有利于促進骨折的愈合[9]。對于骨折的治療，追求在盡可能短的時間內完成解剖學愈合之外，更為重要的是保護骨折處肢體功能，避免對患者的正常生活產生影響。在關節(jié)功能方面，本研究發(fā)現觀察組患者接受治療后的關節(jié)功能CMS評分、Neer評分和Broberg-Morrey評分均明顯高于對照組患者（P<0.05）。觀察組患者接受治療后的肱骨頸干角、肱骨頭內翻角度小于對照組，肩關節(jié)前屈上舉、外舉和外旋角度均明顯大于對照組患者（P<0.05），提示內側柱支撐重建有利于保留患者的正常肢體功能，對于遠期患者的生活質量提升有益。

綜上所述，內側柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內固定治療可以有效加速老年肱骨近端骨折患者的骨折端愈合，可以提升治療后關節(jié)功能及活動度，其長期療效仍有待進一步觀察。

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