腰骶段脊柱結核患者的手術方案分析

李天泉，周恩瑜，張偉

（四川甘孜州人民醫院 神經外科，四川 甘孜州626000）

脊柱是骨關節結核最常受累且危險性很高的部位，手術治療是脊柱結核的主要治療方式，能達到穩定脊柱和早日康復的目的[1]。腰骶段（L5～S3節段）脊柱結核約占脊柱結核的10%[2]，由于軀干的重量集中此段，穩定性要求很高，并且此部位的解剖結構復雜，其前方被包括腹主動脈及髂總動、靜脈等多種血管覆蓋。因此，腰骶段脊柱結核的手術入路、病灶清除和內固定方式等方面均有其特別之處，且無統一的標準。本研究回顧性分析2007年1月-2011年12月我院收治的146例腰骶段脊柱結核患者的臨床資料及隨訪結果，探討不同外科治療方案的適應證及療效，為臨床上治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2007年1月-2011年12月我院收治的146例腰骶段脊柱結核患者的臨床資料及隨訪結果。入選標準：①臨床表現、影像學檢查及結核分支桿菌的培養等診斷為腰骶段脊柱結核，且術后病理確診為結核感染；②具有手術適應證，有不同程度的腰骶部痛，可伴有低熱、盜汗等全身中毒癥狀及下肢的放射痛，影像學的表現為受累的椎體出現不同程度的破壞、壞死組織進入椎管壓迫神經、死骨及椎旁膿腫形成等；③臨床資料及隨訪結果完整，患者對本研究知情同意。排除嚴重的心、腦、肝、腎疾病或有其他手術禁忌證的患者。146例患者中，男81例，女65例，男女比例為1.25∶1；年齡28～53歲，平均（40.8±7.5）歲；病變累及單個椎體者42例（28.8%），累及兩個椎體者67例（45.9%），累及3個椎體者37例（25.3%）；病程4～18個月，平均（12.5±5.2）個月。術前有62例患者出現不同程度的神經壓迫，Frankel分級結果：B級7例，C級19例，D級36例，E級84例。術前腰骶角為（18.0～29.8）°，平均（23.0±4.1）°，血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）29～67mm/h，平均（41.1±12.5）mm/h，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）9.4～22.9 mg/L，平 均（16.5±4.8）mg/L。根據手術入路將146例患者分為后路組48例、前路組43例和后路+前路組55例。

1.2 術前準備

術前進行三大常規、ESR、CRP、心電圖、肝腎功能、血生化、胸部及腰骶段的X片、腰骶段CT及MRI等檢查，排除活動性肺結核患者。常規進行支持治療，應用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）的四聯抗結核方案至少1個月，發熱者加用抗生素，待全身狀況良好，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）>100 g/L，ESR<40mm/h進行手術。

1.3 手術方法

根據患者的結核病灶的特點，后路組選擇經后路清除病灶+植骨內固定術，前路組選擇經前路清除病灶+植骨內固定術，后路+前路組選擇后路內固定+前路清除病灶及植骨融合術。

1.3.1 經后路清除病灶+植骨內固定術 全麻，取俯臥位，從后正中入路，徹底清除病灶，包括壞死的椎體及椎間盤、膿腫、干酪樣壞死組織和肉芽組織等，使椎管內脊髓獲得徹底的解壓，然后進行相應節段的椎弓根釘系統內固定，選擇病灶上下的穩定可靠的椎體植入椎弓根螺釘及聯接棒，調整螺釘的方向，盡可能避開病灶。將相應大小的的髂骨塊嵌入椎體間進行植骨融合。放置負壓引流管后逐層縫合切口。

1.3.2 經前路清除病灶+植骨內固定術 全麻，取側臥位，根據病灶具體情況，采用腹部正中切口、腰椎前外側切口或低腎切口，從腹膜后入路，選擇椎體破壞嚴重或有膿腫一側進入。用濕紗布保護輸尿管和髂總動靜脈并將其輕拉至對側，顯露并徹底清除病灶，包括殘留的椎間盤、死骨、膿腫、壞死軟組織和椎管內的肉芽組織等，選擇合適的置釘點及進釘方向，植入螺釘后撐開。取相應大小的髂骨塊或鈦籠+自體髂骨塊嵌入椎體間，重建缺損的椎體。

1.3.3 后前路聯合手術 首先進行后路的手術，全麻取俯臥位，顯露并進行相應階段的椎弓根釘內固定，必要時可以適當清除病灶，減輕神經壓迫，放置負壓引流管后逐層縫合切口。然后進行前路的手術，取側臥位，根據病灶具體情況，采用腹部正中切口或低腎切口，從腹膜外入路，顯露并徹底清除病灶，解除神經壓迫，選擇相應大小的自體髂骨進行植入，必要時可以采用頂板或釘棒輔助固定。

1.4 術后處理

術后密切觀察生命體征變化，記錄每日引流量，觀察雙下肢的感覺和運動情況，給予營養支持及抗結核治療，術后3～5 d拔管，然后復查腰骶椎的正側位片以了解內固定和植骨情況。術后早期即可在床上進行四肢功能的鍛煉，臥床2周即可在保護下進行下床活動，病情較重者臥床6周下床，下床后逐漸增加活動量，但應避免過早負重、運動量過大。出院后繼續抗結核治療1年以上，囑患者定期進行門診復診，每月復查血常規、ESR、CRP和肝腎功能，每3個月復查腰骶椎對的正側位片或CT檢查，直至植骨融合。

1.5 評價指標

記錄患者的手術時間、手術出血量和術后并發癥。術后進行隨訪，截止時間為2014年6月。采用CHEN等[3]的標準評價療效，比較3組患者的優良率。采用SUK標準[4]評價植骨融合情況，比較3組的融合率以及融合時間。隨訪進行Frankel分級及腰骶角的測量，比較3組患者末次隨訪時的神經功能恢復情況及腰骶角變化情況。

1.6 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，定性資料采用χ2檢驗，定量資料如呈正態分布則以均數±標準差（±s）表示，多組比較先采用方差分析，然后采用LSD-t檢驗進行兩兩比較，否則以中位數及四分位數比較，采用秩和檢驗，P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中術后情況

后路+前路組的手術時間和手術出血量均明顯大于另外兩組，差異均有統計學意義（P<0.05）。后路組與前路組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者在術中均未發生神經及輸尿管損傷等嚴重的并發癥，均在5 d內拔管，平均12.8 d出院。術后并發癥情況：后路組術后2例患者的切口因感染而延期愈合，經過換藥處理，3周后均痊愈；前路組2例患者術后復發，1例患者內固定松動，經再次手術后痊愈；后路+前路組有2例患者出現輕度的腹脹，經過對癥處理癥狀逐漸消失，有1例患者切口延期愈合，有1例患者術后復發，經再次手術、換藥等處理后痊愈。3組的術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 3組術中術后情況 （±s）

表1 3組術中術后情況 （±s）

注：?與后路+前路組比較，P<0.05

出血量/m l術后并發癥發生率率/[例（%）]后路組 48 160±23? 450±42? 2（4.2）前路組 43 150±20? 430±53? 3（7.0）后路+前路組 55 180±21 710±34 4（7.3）組別 例數 手術時間/min手術

2.2 治療效果

術后隨訪時間15～30個月，中位隨訪時間為22個月。術后臨床癥狀均有明顯改善，結核中毒癥狀及神經壓迫癥狀均在術后3周內明顯緩解，ESR和CRP均在術后3個月恢復正常。末次隨訪的療效評價結果表明，3組的優良率差異無統計學意義（P>0.05）。146例患者中達到完全骨性融合者86例（58.9%），可能融合者60例（41.1%），3組骨性融合率比較差異無統計學意義（P>0.05）。3組的平均骨性融合時間差異無統計學意義（P>0.05）。3組患者末次隨訪的腰骶角均明顯高于術前（P<0.05），且3組患者術前及末次隨訪時的腰骶角比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。術前有62例患者出現神經癥狀，表3顯示，Frankel分級結果為B級7例，C級19例，D級36例，E級84例；末次隨訪時有20例患者殘留神經癥狀，術前7例B級患者中6例患者轉為D級，1例患者轉為E級，術前19例C級患者中14轉為D級，5例患者轉為E級。3組末次隨訪的神經功能不全的患者比例明顯低于術前（P<0.05），且3組患者術前及末次隨訪時的神經功能不全的患者比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

表2 3組患者的治療效果比較

續表2

表3 全部患者的術前和末次隨訪時的Frankel分級結果

3 討論

腰骶段脊柱結核的治療方案主要有保守治療和手術治療。當結核累及多個節段或伴有嚴重的椎體破壞、后凸畸形、膿腫和明顯神經受壓癥狀時，單純的藥物治療的效果常較差，應采取外科手術治療，可以顯著改善生存質量，縮短療程，提高治愈率[5]。由于腰骶段脊柱是由擁有較大活動度的腰椎前凸和不能活動的骶椎后凸的轉折部位構成，是軀體重量的集中點，對穩定性的要求很高，常常需要進行脊柱內固定來重建脊柱穩定性，并且腰骶段脊柱的解剖結構復雜，周圍有輸尿管、髂總動靜脈、髂腰動靜脈和神經等，再加上結核病灶的涉及范圍較廣，容易通過膿腫向遠處流注，局部的炎癥粘連導致手術的顯露困難，不僅難以做到真正地徹底清除病灶，也增加了并發癥的發生率。因此，關于腰骶段脊柱結核的手術入路、術中病灶處理、內固定方式及骨融合上均有特別之處，手術方式也多種多樣，術者應該仔細分析患者的臨床表現及影像學結果，根據病灶的部位、椎體破壞程度及腰骶的穩定性選擇合適的外科治療方案[6]。本研究回顧性分析了2007年1月-2011年12月該院收治的146例腰骶段脊柱結核患者的臨床資料及隨訪結果，根據手術入路分為后路組、前路組及后路+前路組。

后路組采取經后路清除病灶+植骨內固定術，適用于病變位于L4～S1節段和椎體破壞范圍主要位于后方且局限在一個間隙椎體的患者，并且椎體破壞較輕且范圍較小，清除病灶后的節段間缺損不需要大塊進行植骨，此時經后路進入較容易達到病椎，避開重要的臟器及神經血管，創傷較小，也可以比較徹底地清除椎體后方的病灶[7]。其優點主要是操作比較簡單，創傷較小，內固定置于病灶外，復發率較低，術后并發癥較少，已廣泛用于腰骶段脊柱結核的治療[8-10]，其缺點是適應證范圍較窄，僅適用于椎體破壞較輕且范圍較小的腰骶段脊柱結核患者，對于椎體破壞嚴重者若單純采用后路手術則術野常顯露不清，不利于病灶的清除、內固定的植入及植骨，同時增加了并發癥的風險。本研究中有48例患者采取了此方案，手術時間和術中出血量均明顯小于后路+前路組（P<0.05），術后2例患者的切口因感染而延期愈合，經過換藥處理，3周后均痊愈。療效方面，優良率達到93.8%，58.3%的患者達到完全骨融合，無未融合的患者，融合時間為（6.0±1.2）個月，末次隨訪時腰骶角明顯大于術前（P<0.05），神經功能不全的患者比例明顯低于術前（P<0.05）。

前路組采取經前路清除病灶+植骨內固定術，此手術方案主要適用于病變位于L3～4節段、椎體破壞范圍主要位于前中柱的患者，并且椎體破壞較輕，不影響內固定。其優點在于病灶暴露清楚，有利于徹底清除病灶、椎管減壓及植骨，安全性較高，并且經前路植骨時自體髂骨或鈦籠與椎體充分接觸，有利于神經功能的恢復和脊柱穩定性的重建。但是其缺點就是前路手術需要避開眾多血管，術中風險較大，并且經前路進行內固定時，螺釘直接暴露于脊柱結核病灶中，增加了結核術后復發的概率[11]。因此，需要術者盡可能徹底地清除病灶，術后堅持足量、規范的抗結核藥物治療。本研究中有43例患者采取了此方案，手術時間和術中出血量均明顯小于后路+前路組（P<0.05），術后2例患者術后復發，1例患者內固定松動，經再次手術后痊愈。療效方面，優良率達到93.0%，55.8%的患者達到完全骨融合，未發現未融合的患者，融合時間為（6.3±1.0）個月，末次隨訪時腰骶角明顯大于術前（P<0.05），神經功能不全的患者比例明顯低于術前（P<0.05）。

后路+前路組采取后路內固定+前路清除病灶及植骨融合術，主要適用于前路無法完成固定，或者椎體前后方均破壞嚴重的患者，此手術綜合了以上兩個手術的優點，經后路進行內固定，操作比較容易，并且減少了感染和復發的風險，然后經前路進行病灶的清除和植骨，手術入路簡單，直接顯露病椎。此外，對于椎體前后方均破壞嚴重的患者可以經后路適當清除病灶，前后路聯合減壓有利于神經功能的恢復，并且后路的椎弓根釘棒固定系統較穩固，提高了骨融合率，有利于脊柱穩定性的重建，可以達到徹底清除病灶、重建脊柱的目的[12-13]。缺點是手術創傷較大，手術時間和術中出血量較大。本研究中有55例患者采取了此方案，手術時間和術中出血量均明顯大于其他兩組（P<0.05）。并發癥方面，有2例患者出現輕度的腹脹，經過對癥處理癥狀逐漸消失；有1例患者切口延期愈合，有1例患者術后復發，經再次手術和換藥等處理后痊愈。療效方面，優良率達到98.2%，61.8%的患者達到完全骨融合，比例均高于其他兩組，但差異均不具有統計學意義（P>0.05），融合時間為（6.5±1.5）個月。末次隨訪時腰骶角明顯大于術前（P<0.05），神經功能不全的患者比例明顯低于術前（P<0.05）。

綜上所述，對于腰骶段脊柱結核，3種手術方法均是安全有效的治療選擇，應根據病灶位置及椎體破壞情況選擇合適的手術入路，盡可能徹底清除病灶，選擇有效的內固定和植骨的方式，均有望獲得滿意的療效。

[1]崔旭,馬遠征,陳興,等.脊柱結核前后路不同術式的選擇及其療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(10):807-812.

[2]郝定均,郭華,許正偉,等.腰骶段脊柱結核的手術治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(10):806-810.

[3]CHEN WJ,WU CC,JUNG CH,et al.Combined anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculous spondylitis[J].Clin Orthop Relat Res,2002,398:50-59.

[4]陳墨川.Ⅰ期前后路聯合手術治療腰骶結合部脊柱結核[D].大連醫科大學,2012.

[5]高廷征,余正紅,高坤,等.腰骶結核不同手術方式的選擇及療效分析[J].中國骨科雜志,2014,34(2):143-148.

[6]黃吉林,胡豇,王彥川,等.腰骶段脊柱結核的手術治療[J].四川醫學,2012,33(8):1371-1373.

[7]郭海龍,劉毅,盛偉斌,等.后路病灶清除內固定治療腰骶段結核[J].中華骨科雜志,2011,31(8):840-845.

[8]ZAVERI GR,MEBTA SS.Surgical treatment of lumbar tuberculosis spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)and posterior instrumentation[J].J Spinal Disord Tech,2009,22(2):257-262.

[9]王錫陽,龐曉陽,李偉偉,等.一期后路病灶清除植骨融合內固定治療腰骶段脊柱結核[J].中國現代醫學雜志,2011,21(2):3527-3531.

[10]王旭,谷守山,李永民,等.腰骶段脊柱結核后路內固定、前路病灶清除、鈦網充填植骨術[J].中國現代醫學雜志,2011,21(10):1223-1226.

[11]賀茂林,肖增明,李世德,等.側前方入路一期病灶清除植骨內固定治療腰骶段脊柱結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(11):818-822.

[12]白劍強,夏群,胡永成,等.側臥位一期前后聯合入路手術治療腰骶段脊柱結核[J].中華醫學雜志,2009,91(31):2167-2171.

[13]藍旭,許建中,劉雪梅,等.前后聯合入路病灶清除植骨融合內固定治療腰骶椎結核[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(10):1176-1179.