強化優質護理對無創正壓通氣治療老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的影響

趙淼英++沈國娣

[摘要] 目的 探討強化優質護理對無創正壓通氣治療老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的影響。 方法 選擇125例老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行無創正壓通氣治療，隨機分為干預組63例和對照組62例。干預組給予強化優質護理，對照組給予常規護理，觀察無創正壓通氣對患者呼吸頻率、心率、血氧飽和度及動脈血氣指標改變，對比兩組治療效果、機械通氣時間、住院時間及不良反應、并發癥。 結果 通氣前后動脈血氣分析指標PaO2、PaCO2、pH比較，差異均有統計學意義（P<0.05），通氣2、12、24、72 h與通氣前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），各時間點之間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。通氣前后呼吸頻率、心率、血氧飽和度比較，差異均有統計學意義（P<0.05），通氣2、12、24、72 h與通氣前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），呼吸頻率通氣12、24、72 h基本穩定，均較通氣2 h明顯降低，心率通氣24 h、72 h基本穩定，均較通氣12 h明顯降低，血氧飽和度通氣12、24、72 h均達到90%左右，均較通氣2 h明顯升高（P<0.05）。兩組治療有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但干預組機械通氣時間和住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）。干預組面罩漏氣、壓傷、誤吸/嗆咳、胃腸脹氣、感染及氣切發生率均顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 無創正壓通氣可有效改善老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸、循環、血氣分析指標，強化優質護理有助于改善患者機械通氣效率，降低不良反應及并發癥發生率。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭；無創正壓通氣；護理

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0147-04

Noninvasive positive pressure ventilation treatment of elderly AECOPD with type Ⅱ respiratory failure and nursing

ZHAO Miaoying1 SHEN Guodi2

1.Infusion Section，the Central Hospital of Yiwu City in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China；2.EICU，the Central Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To strengthen the quality nursing on effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of aged AECOPD combined with respiratory failure type. Methods A total of 125 cases of elderly patients with type Ⅱ respiratory failure AECOPD patients with noninvasive positive pressure ventilation treatment， 63 cases were randomly divided into intervention group and control group 62 cases， strengthen the quality of care given to the intervention group， the control group received routine care， observation of non-invasive positive pressure ventilation in patients with respiratory rate， heart rate， oxygen saturation and arterial blood gas analysis indicators change， compared two groups of treatment， duration of mechanical ventilation， length of stay and adverse reactions and complications. Results Arterial blood gas analysis before and after ventilation PaO2， PaCO2， PH， the difference were statistically significant（P<0.05）， ventilation 2 h， 12 h， 24 h， 72 h compared with before ventilation， the differences were statistically significant （P<0.05）， comparison between the various time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. Respiratory rate， heart rate， oxygen saturation before and after aeration， the differences were statistically significant （P<0.05）， ventilation 2 h， 12 h， 24 h， 72 h compared with before ventilation， the differences were statistically significant（P<0.05）， respiratory frequency ventilation 12 h， 24 h， 72 h 2 h basically stable compared with ventilation significantly reduced，heart rate ventilation 24 h， 72 h 12 h basically stable compared with ventilation significantly decreased oxygen saturation ventilation 12 h， 24 h， 72 h were up about 90 percent compared with ventilation 2 h significantly increased （P<0.05）. There were relatively efficient treatment in both groups， the difference were not statistically significant （P>0.05）， but the intervention group duration of mechanical ventilation and length of stay were significantly less than the control group （P<0.05）. Intervention group mask leaks， bruised， aspiration/choking， flatulence， infection and incidence of tracheostomy were significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation can effectively improve the Elderly AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure respiration， circulation， blood gas analysis， and strengthen the quality of care and help to improve the efficiency of mechanical ventilation in patients with reduced incidence of adverse reactions and complications.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations； Respiratory failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Care

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COPD的重癥狀態，?？梢鸷粑ソ呱踔炼嗥鞴俟δ芩ソ邔е聡乐睾蠊踔了劳鯷1]。呼吸機通氣是重要的治療手段，有創機械通氣可以有效改善患者癥狀，但侵入性操作增加患者創傷及感染風險，且撤機較為困難，具有一定局限性，無創正壓通氣通過面罩、鼻罩等方式進行輔助通氣，避免對患者造成有創損傷，普遍應用于臨床[2，3]，但治療效果仍需要高質量護理輔助，提高機械通氣效果，減輕患者不適反應，降低并發癥發生率。本研究對無創正壓通氣治療老年AECOPD治療效果進行分析并探討提高護理質量的措施，旨在為臨床診療和護理提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2014年5月我院收治的老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者125例，納入標準：年齡≥60歲，且符合中華醫學會呼吸病學分會制定的AECOPD診斷標準，PaCO2>55mmHg，PaO2<60mmHg提示為Ⅱ型呼吸衰竭[4]，知情同意。排除標準：呼吸抑制，意識障礙或譫妄，呼吸系統外傷或畸形，咯血，面部損傷，吞咽反射異常易誤吸，張力性氣胸，肺大泡，嚴重心血管疾病，惡性腫瘤。男72例，女53例，年齡60～86歲，平均（72.32±5.86）歲，COPD病史6～22年，平均（11.32±3.82）年，入院時PaCO2 72～92 mmHg，PaO2 41～57mmHg，伴高血壓23例，糖尿病13例。隨機分為干預組63例和對照組62例，兩組患者的年齡、性別、病史、血氣分析及合并癥等臨床資料比較，均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2無創通氣方法

所有患者給予抗感染、祛痰、氣道濕化、支持治療等基礎治療，采用美國偉康公司生產的雙水平無創正壓（BiPAP）呼吸機行無創正壓通氣（NIPPV），經口鼻面罩連接采用壓力支持模式，S/T模式下設置參數：呼吸頻率10～20次，吸氣壓力在30 min內由起始8 cmH2O逐漸升至15～24 cmH2O，呼氣壓力設為4～6 cmH2O，吸氧濃度控制在35%～45%，維持患者血氧飽和度≥90%，PaCO2升高<10 mmHg，持續無創正壓通氣根據患者病情好轉情況適時脫機。無創正壓通氣癥狀無明顯改善或病情進展者及時行氣切有創機械通氣。

1.3 護理方法

對照組采用常規呼吸機護理方式包括基礎護理、心理疏導、呼吸道護理、并發癥預防等進行干預。干預組給予強化優質護理，包括：①針對機械通氣患者常見心理問題進行干預，對呼吸機認知缺乏產生的恐懼和焦慮是最常見的心理問題，因此在上機之前必須強化做好患者及其家屬的知情同意，對無創通氣原理、必要性、作用、可能出現的并發及預防措施進行耐心宣教，提高患者對無創正壓通氣的認知，產生對治療措施的信任感，消除恐懼和焦慮，機械通氣時加強巡視觀察，觀察患者表情，及時了解其需求并給予心理安慰。②針對人機對抗的護理，上機初期機械通氣與患者自身呼吸運動未能適應，患者對外加呼吸氣壓產生抵抗，出現不適癥狀，上機初期密切觀察患者呼吸配合程度、反應、呼吸頻率，根據患者具體情況調節呼吸機參數，選擇適合的通氣壓力，讓患者適應后再逐漸調節參數至規定參數范圍，提高其舒適度，減少人機對抗發生率。③提高呼吸機濕化效能，采用有加熱功能的濕化器或人工鼻，對痰液黏稠者選擇蒸餾水作為濕化液，酌情給予解痙祛痰劑進行濕化，促進分泌物排出保持呼吸道通暢；控制吸入氣體溫度，鼻腔、氣道明顯干燥患者溫度在32℃～35℃增加氣體濕度，常規患者采用約低于皮溫2℃的溫度進行加溫加濕，對感覺悶熱的患者則在調節環境溫度在22℃～26℃范圍時維持濕化液與環境溫度，待悶熱感緩解逐漸加溫至約30℃，減低對支氣管纖毛運動的影響。④并發癥預防，面罩漏氣、面罩接觸部位壓傷、誤吸、嗆咳、鼻癢、鼻堵、胃腸脹氣、感染等是常見的并發癥，使用符合患者面部大小的面罩、調節頭帶松緊度減少由于面罩佩戴不合適造成的漏氣和壓傷，及時清理面罩、呼吸機管道內積水、適當采用頭高位避免誤吸發生，觀察患者鼻內分泌物給予吸出、鼻黏膜水腫患者給予1%麻黃堿滴鼻液減輕鼻堵癥狀，控制患者進食量、采用富含纖維素半流質飲食、囑患者避免張口呼吸使氣體過度進入胃腸道、適當應用改善胃腸動力藥物或開塞露等藥物降低腸內壓，保證無菌操作、定時消毒呼吸機連接管道、面罩、濕化器、定時更換濕化液。

1.4觀察指標

觀察無創正壓通氣前及通氣后2、12、24、72 h呼吸頻率、心率、血氧飽和度及動脈血氣指標（PaCO2、PaO2、pH）。比較兩組患者治療效果、機械通氣時間、住院時間、轉氣切機械通氣率及并發癥。

1.5療效評價[4]

有效：氣促、呼吸困難癥狀減輕，精神狀態改善，生命體征恢復，血氧飽和度≥90%，PaO2≥70 mmHg，PaCO2≤50 mmHg；無效：呼吸癥狀無改善或加重。

1.6統計學處理

采用SPSS19.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗、方差分析、q檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療前后血氣分析指標比較

所有患者通氣前后動脈血氣分析指標PaO2、PaCO2、pH比較，差異均有統計學意義（P<0.05），通氣2、12、24、72 h與通氣前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），隨時間延長各指標均明顯改善，各時間點之間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 治療前后血氣指標比較（x±s）

注：與通氣前比較，*P<0.05；與通氣2 h比較，#P<0.05；與通氣12 h比較，▲P<0.05；與通氣24 h比較，ρP<0.05

2.2治療前后呼吸頻率、心率、血壓比較

所有患者通氣前后呼吸頻率、心率、血氧飽和度比較，差異均有統計學意義（P<0.05），通氣2、12、24、72 h與通氣前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），呼吸頻率通氣12、24、72 h基本穩定，均較通氣2 h明顯降低，心率通氣24、72 h基本穩定，均較通氣12 h明顯降低，血氧飽和度通氣12、24、72 h均達到90%左右，均較通氣2 h明顯升高（P<0.05），見表2。

表2 治療前后呼吸頻率、心率、血壓比較（x±s）

注：與通氣前比較，*P<0.05；與通氣2 h比較，#P<0.05；與通氣12 h比較，▲P<0.05

2.3兩組治療效果、機械通氣時間及住院時間比較

兩組治療有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但干預組機械通氣時間和住院時間均明顯少于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療效果、機械通氣時間及住院時間比較

2.4兩組不良反應及并發癥比較

干預組面罩漏氣、壓傷、誤吸/嗆咳、胃腸脹氣、感染及氣管切開發生率均顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組不良反應及并發癥比較[n（%）]

3討論

COPD是老年人常見的以氣流阻塞為特征的漸進性慢性呼吸系統疾病，反復急性發作，可進展為呼吸衰竭，呼吸衰竭是COPD患者主要的死亡原因之一。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者需要進行機械通氣輔助患者改善呼吸功能，恢復正常生命體征。有創機械通氣是傳統的有效改善患者呼吸功能的治療方式，通過氣管切開插管由呼吸機輔助進行呼吸干預，然而其不可避免對患者造成創傷，氣切口不僅增加醫院感染風險，也對患者預后外觀產生嚴重影響，為再次治療帶來困難。無創正壓通氣則是利用面罩、鼻罩等無創的連接方式通過設置正壓參數進行呼吸干預，有效避免了對患者的創傷，但其治療效果受到多種因素的影響，在治療無效時仍需進行有創通氣干預[5]，因此為了提高無創正壓通氣的效果需要提高呼吸機維護和護理質量。

本研究干預組在基礎處置和常規護理的基礎上，針對無創正壓通氣常見的問題進行強化優質護理，包括針對患者心理問題進行干預、人機抵抗、濕化效率、并發癥預防。機械通氣是一種專業化的治療措施，患者及家屬往往對其可能產生的不良影響存在認知不足或偏見，擔心上機之后對身體的損害，認為呼吸機是危重難治的象征，擔心上機之后無法與家人溝通或是存在經濟上的擔憂等使患者及其家屬對呼吸機有一定的抵觸情緒，焦慮和恐懼是最常見的不良心理狀態，影響患者對呼吸機治療的配合，可能增加上機后的不適感和人機抵抗情況，不利于機械通氣治療[6]。因此，需在上機前充分進行無創正壓通氣宣教和心理干預，讓患者及家屬充分認知無創通氣對疾病治療的必要性和重要性并產生信任，消除對上機的恐懼，上機之后需加強與患者的溝通，通過仔細觀察患者表情和肢體語言及時了解患者需求，并指導患者使用手勢、寫字等方式與家屬進行溝通。

人機抵抗是上機后常見的不適癥狀，尤其是第一次進行呼吸機治療的患者，在上機后難以適應呼吸機的正壓通氣，而呼吸機參數與患者自身呼吸的不適應也增加了人機抵抗的發生可能[7]。因此，上機前對患者正確呼吸方式的宣教尤為重要，上機后漸進性調節呼吸機參數，延長加壓時間，讓患者與呼吸機呼吸逐步同步和適應，從而減少人機抵抗，這需要在上機后密切觀察患者呼吸狀態并與患者溝通呼吸舒適度，根據具體情況調節呼吸機參數[8]。本研究中干預組沒有患者出現明顯人機抵抗，對照組則在上機初期有部分患者表示不適，在調節參數后改善。

氣道濕化是機械通氣重要輔助措施，保持吸入氣體濕度，利于維持呼吸道微環境，排除分泌物，加濕器和濕化液是重要組成。本研究干預組均采用加熱濕化器，氣體濕度隨溫度增加而升高，以往研究認為32℃～35℃是適宜的吸入氣體溫度，濕度可增加至80%～90%，氣體進入并達到氣管隆嵴，因溫度已達體溫則濕度可達100%[9]，提高濕化效率。但有研究發現部分患者在32℃～35℃的溫度時感覺悶熱不適，因此需降低吸入氣體溫度緩解不適感后逐漸增至30℃[10]。研究顯示，吸入低于30℃的氣體可能抑制支氣管纖毛活動度，甚至可能誘發氣道高敏者哮喘[11]。蒸餾水和生理鹽水是常用的濕化液，但生理鹽水由于含部分氯化鈉，進入呼吸道后隨著水汽蒸發可能形成高滲溶液，使痰液濃縮黏稠，甚至形成肺內水腫積液，沉積的氯化鈉可能損傷支氣管壁纖毛運動，不利于痰液排除[12]。蒸餾水更適用于痰液黏稠患者和長期霧化吸入，但應注意濕化程度，避免過度濕化阻礙氣體交換[13]。

通過使用符合患者面部大小的面罩、調節頭帶松緊度，及時清理面罩、呼吸機管道內積水、適當采用頭高位，及時觀察吸出患者鼻內分泌物、給予鼻黏膜水腫患者1%麻黃堿滴鼻液滴鼻，控制患者進食量、采用富含纖維素半流質飲食、囑患者避免張口呼吸、適當應用改善胃腸動力藥物或開塞露等藥物、保證無菌操作、定時消毒呼吸機連接管道、面罩、濕化器、定時更換濕化液等細化優質護理措施，減少不良反應及并發癥的發生。

本研究結果顯示，在無創正壓通氣后患者動脈血氣指標、呼吸頻率、心率、血氧飽和度等都得到明顯改善，其中血氣指標在72 h內逐漸改善，呼吸頻率、心率和血氧飽和度在通氣24 h逐漸達到符合治療要求的穩定狀態。干預組和對照組治療效果有一定差異，但無統計學意義，但干預組機械通氣時間和住院時間均明顯少于對照組，不良反應和并發癥發生率也明顯降低。

綜上所述，無創正壓通氣治療效果顯著，強化優質護理可有效提高無創正壓通氣效率，降低不良反應及并發癥發生率，值得推廣。

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（收稿日期：2014-11-21）