連續股神經阻滯對全膝關節置換術后康復的影響

王萍萍 徐麗 美原泉

中國醫科大學附屬盛京醫院第二脊柱外科，遼寧沈陽110004

連續股神經阻滯對全膝關節置換術后康復的影響

王萍萍 徐麗 美原泉

中國醫科大學附屬盛京醫院第二脊柱外科，遼寧沈陽110004

目的探討連續股神經阻滯對全膝關節置換術后早期康復的影響。方法收集2013年5月～2015年1月在中國醫科大學附屬盛京醫院治療的單側全膝關節置換術患者75例，將患者分為兩組，觀察組32例，實施連續股神經阻滯，對照組33例，實施靜脈自控鎮痛，術后均實施康復治療，比較兩組各時間點視覺模擬評分（VAS）、伸膝角度、屈膝角度及不良反應情況。結果觀察組術后6、12、24、48、72 h的VAS均低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組組內不同時間點的VAS比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后2、7 d伸膝角度低于對照組，屈膝角度高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組入：時、術后14 d、術后2個月的伸膝角度及屈膝角度與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組組內不同時間點的伸膝角度、屈膝角度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總不良反應發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。結論連續股靜脈阻滯可有效緩解全膝關節置換術患者疼痛，療效確切，可促進患者術后早期康復，安全性高，可作為一種理想的鎮痛方法在臨床推廣應用。

全膝關節置換術；股神經阻滯；康復

全膝關節置換術適用于膝關節炎和退行性病變患者，為終末期膝關節疾病的有效方法之一，是矯正畸形、減輕疼痛、恢復膝關節功能的有效方法[1]。置換后早期進行康復鍛煉有利于關節功能的恢復，降低并發癥發生率，提高患者生活質量，但全膝髖關節置換術后早期劇烈疼痛會直接影響患者術后早期康復[2]，因此，選用有效的方法鎮痛對患者疾病的康復有重要的臨床意義。有研究表明，連續股神經阻滯鎮痛與傳統靜脈鎮痛相比，在靜息及動態情況下均有較好的效果[3]。筆者收集在中國醫科大學附屬盛京醫院（以下簡稱“我院”）治療的單側全膝關節置換術患者75例，分別采用連續股神經阻滯、靜脈自控鎮痛，對比兩種方法對患者早期康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月～2015年1月在我院治療的單側全膝關節置換術患者75例，將患者分為兩組，觀察組32例，男性12例，女性20例，年齡51～76歲，平均（61.7±10.3）歲，體重49～85 kg，平均（72.5±11.4）kg，平均手術時間（71.8±12.1）min；對照組33例，男性14例，女性19例，年齡53～78歲，平均（62.3±10.7）歲，體重50～89 kg，平均（70.2±11.9）kg，平均手術時間（73.5± 12.6）min。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本次研究均知情同意且通過醫學倫理委員會。

1.2 方法

觀察組實施連續股神經阻滯，全膝關節置換術后股神經導管留置連接一次性持續輸液泵，持續阻滯藥物為0.15%羅哌卡因、1%利多卡因加生理鹽水稀釋至100 mL，持續輸注，速度為2 mL/h。對照組實施靜脈自控鎮痛，術前禁食12 h，禁飲6 h，術后禁食6 h。手術采用腰硬聯合麻醉，并完成全膝關節置換術，術后拔除導管，連接并開啟鎮痛泵，配方為曲馬多800 mg+氟比洛芬酯100 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水共80 mL，持續輸注，輸注速度為2 mL/h。

1.3 康復護理方法

康復護理共分為以下3個階段：①術后第1天進行臥床股四頭肌等長收縮鍛煉，同時進行踝關節屈伸鍛煉，用力將腿伸直并使足后跟往后蹬，5～10 s/次，休息10 s，重復鍛煉10次將其作為一組，5組/d，術后早期由于麻醉作用還沒有完全消失，患者收縮股四頭肌比較容易，增強了患者康復訓練的信心[4]。②術后第2～3天采取持續被動運動進行功能鍛煉，活動范圍從小到大循序漸進，以15°作為最初活動范圍，以后每天增加10°，時間為30～60 min/次，1～2次/d，告知患者持續被動運動可緩解疼痛、改善膝關節功能[5]；指導患者進行直腿抬高鍛煉，該項鍛煉在最初時需要在他人的協助下進行，協助者在患者患側站立，一手將患者跟腱托住，一手在大腿下1/3處輕壓，患者的直腿在其幫助下抬高至離床15 cm，使髖關節盡量屈曲＜40°，堅持15 s放下，為了增強患者康復訓練的信心，訓練過程中應避免患者過度疼痛[6]；患者自行訓練直腿抬高時可根據體力盡可能增加主動抬起高度，高度為足跟距離床面20 cm，如高度小于20 cm則保持懸空，堅持10 s放下[7]。③術后第4～14天進行膝關節屈伸鍛煉，患者可坐于床沿，使膝部屈曲保持5 s，小腿伸直抬高保持5 s，重復鍛煉15次，并將其作為一組，3組/d[8]；在有其他人幫助的情況下，患者可以坐在床邊，雙手抓住床沿，床下放一個圓球，雙下肢踩住，圓球前后滾動時靠健肢控制，以此帶動患肢做屈伸運動，逐漸增加下床活動時間；練習行走時可在平行杠內練習，當患者在心理和生理上都能適應時，脫離平衡桿，利用拐杖進行鍛煉，練習時要循序漸進，行走的距離由短到長，先在室內練習，然后再轉為室外，行走的距離及速度要根據患者的感覺，以不感到疲勞為最佳，最后獨立行走[9]。

1.4 觀察指標

①視覺模擬評分法（VAS）：采用VAS對患者的疼痛程度進行評估，使用長＜100 mm的標尺，共分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，測量時尺子背對患者，讓患者根據自己的真實疼痛感覺在標尺上做一個標記評估疼痛程度，根據得分將疼痛程度分為輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分[10]。評定時間為術后6、12、24、48、72 h，且均在靜息狀態下。②伸膝角度：評定時間為入：時、術后2 d、術后7 d、術后14 d、術后2個月。③屈膝角度：評定時間為入：時、術后2 d、術后7 d、術后14 d、術后2個月。④不良反應情況：記錄出現惡心、嘔吐、頭暈、上腹部不適等各種不良反應的例數，將所有不良反應相加計算總不良反應發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，同組內不同時間點比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS比較

觀察組術后6、12、24、48、72 h的VAS均低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組組內不同時間點的VAS比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組伸膝角度比較

觀察組術后2、7 d伸膝角度低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組入：時、術后14 d、術后2個月伸膝角度與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組組內不同時間點的伸膝角度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組VAS比較（分，x±s）

表2 兩組伸膝角度比較（°，x±s）

2.3 兩組屈膝角度比較

觀察組術后2、7 d屈膝角度高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組入：時、術后14 d、術后2個月屈膝角度與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組組內不同時間點的屈膝角度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應情況比較

觀察組總不良反應發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組屈膝角度比較（°，x±s）

表4 兩組不良反應情況比較（例）

3 討論

近年來，人工全膝關節置換術是治療膝關節病的一種療效明確的手術方法，術后10年的優良率高于90%[11-12]。康復訓練對全膝關節置換術患者術后膝關節功能重建具有決定性的作用，術后24 h患者即應開始踝關節屈伸及股四頭肌肌力訓練，對防止術后粘連、縮短術后恢復時間及減少由于長期臥床導致的心血管及肺部并發癥的發生均有積極的意義[13]，屈膝范圍在出：前最少應達到90°，康復訓練時股四頭肌痙攣會引起劇烈的疼痛，使患者的主動及被動功能訓練受到限制，因此，有效的術后鎮痛對全膝關節置換術后早期運動康復至關重要，還能提高患者對手術治療的滿意度。

目前，全身靜脈用藥鎮痛、椎管內鎮痛及神經阻滯均為臨床常用的術后鎮痛方式，神經阻滯只作用于局部，因此，與全身靜脈用藥鎮痛及椎管內鎮痛比較對患者的全身影響較小，操作禁忌證及并發癥發生率較低，老年患者及心血管疾病患者均適用[14]。膝關節前面的皮膚區域及股四頭肌均由股神經支配，完善的骨神經阻滯可使全膝關節置換術患者術后膝關節前部的疼痛明顯減輕，股四頭肌處于放松狀態，使全膝關節置換術后患肢的靜息痛和運動痛明顯緩解[1]。連續骨神經阻滯的應用使鎮痛效率明顯提升，不良反應發生率降低，患者可更好地耐受術后膝關節運動，更有利于術后功能鍛煉及功能恢復，使患者住：時間縮短，不影響術后功能轉歸，既節省了治療費用，又縮短了病程[15-16]。

股神經阻滯鎮痛成功的關鍵是確保局部麻醉藥在神經周圍充分擴散。國外報道，全膝關節置換術后良好的神經阻滯不僅能提供與硬膜外鎮痛同樣的效果，且有更低的不良反應發生率[17]。本研究結果表明，觀察組各時間點VAS評分均低于對照組，兩組組內不同時間點的VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后2、7 d伸膝角度低于對照組，屈膝角度高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組入：、術后14 d、術后2個月的伸膝角度及屈膝角度與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組組內不同時間點的伸膝角度、屈膝角度比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組總不良反應發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），結果提示，采用連續股神經阻滯鎮痛效果明顯優于靜脈自控鎮痛。有學者認為，股神經阻滯可能會伴有股四頭肌肌力不足。Brodner等[18]研究發現，股神經阻滯鎮痛羅哌卡因濃度低于0.1%時對全膝關節置換術后患者的康復訓練無任何促進作用，一方面低濃度羅哌卡因可能會最低程度地影響下肢肌力，另一方面也難以收到理想的鎮痛效果，不能保證患者能夠有效進行康復訓練，因此，羅哌卡因康復鎮痛的最佳濃度為0.15%～0.2%，該范圍濃度不僅不會使患者的住：時間延長，而且鎮痛效果也更好，本研究中連續股神經阻滯鎮痛使用羅哌卡因的濃度為0.15%，印證效果較好。

綜上所述，連續股靜脈阻滯可有效緩解全膝關節置換術患者疼痛，療效確切，效果優于靜脈自控鎮痛，可促進患者術后早期康復，安全性高，可作為一種理想的鎮痛方法在臨床推廣應用。

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Effect of continuous femoral nerve block on rehabilitation after total knee arthroplasty

WANG PingpingXU LimeiYUAN Quan
Department of the Second Spine Surgery,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Liaoning Province, Shenyang110004,China

Objective To investigate the effect of continuous femoral nerve block on early rehabilitation after total knee arthroplasty.Methods 75 patients with unilateral total knee replacement were selected from May 2013 to January 2015 in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,the patients were divided into two groups,there were 32 cases in observation group,continuous femoral nerve block was implemented;there were 33 cases in control group,intravenous analgesia was implemented,postoperative rehabilitation implementation was applied in all patients.VAS,extensor angle,knee angle at each time point and adverse reaction between two groups were compared.Results VAS of postoperative 6,12,24,48,72 hours in observation group was lower than that in control group respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).There were significant differences in VAS on the different time between two groups(P＜0.05).Postoperative 2,7 days,extensor angle of observation group was lower than that of control group respectively,flexion angle of observation group was higher than that of control group respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).Admission,postoperative 14 days,postoperative 2 months,extensor angle and flexion angle between observation group and control group were compared,with no statistical difference(P＞0.05).There were significant differences in extensor angle,flexion angle on different time between two groups(P＜0.05).The total incidence rate of adverse event in observation group was lower than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Continuous femoral vein block can effectively relieve pain in patients with total knee arthroplasty,curative effect is accurate,can promote early rehabilitation of patient,has high safety,can be used as an ideal analgesia in clinical application.

Total knee arthroplasty;Femoral nerve block;Rehabilitation

R687.4

A

1673-7210（2015）07（c）-0039-04

2015-03-12本文編輯：李亞聰）

遼寧省科學技術計劃項目（201102252）。