芍藥甘草湯治療踝關節骨髓水腫綜合征臨床研究*

河北醫科大學第二醫院康復科

倪廣曉 韓 娟 岳 崴 趙巧艷 牛彥平 （石家莊 050000）

1959年首次報到了骨髓水腫綜合征（BMES）［1］是一種病因不明的自限性疾病。隨著磁共振成像技術的發展，人們對BMES有了更深入的認識。BMES在臨床上并不少見，近年來相關的報道也逐漸增多。髖、膝關節骨髓水腫綜合征的治療已有相關報道。［2－3］踝關節骨髓水腫綜合征以持續性踝關節疼痛，伴或不伴腫脹為主要臨床表現，踝關節BMES磁共振成像特點:T1加權像變量區域低信號，T2加權像或STIR表現出不規則的彌漫性高信號，無骨破壞征像。［4－5］筆者應用中藥芍藥甘草湯內服及冰敷，配合踝關節功能康復鍛煉治療踝關節骨髓水腫綜合征患者，獲滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 86例患者來自2011年4月至2012年8月河北醫科大學第二醫院康復科門診，采用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組。其中治療組43例 （51踝），男24例，女19例;單踝35例，雙踝8例。對照組43例 （49踝），男22例，女21例;單踝37例，雙踝6例。兩組一般情況和疾病特征比較差異無顯著性 （P＞0.05），有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準采用《實用骨科學》［5］中踝關節骨髓水腫診斷標準:⑴持續性踝關節疼痛、腫脹;⑵踝關節活動受限;⑶踝關節核磁共振掃描可見:T1加權像變量區域低信號，T2加權像或STIR表現出不規則的彌漫性高信號。

中醫診斷標準采用《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中的“骨痹”:關節疼痛，腫脹，活動受限，舌苔薄白或黃，脈弦或滑。

1.3 納入標準 符合診斷標準的門診患者，工作、生活穩定，自愿配合治療觀察者，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）患有急慢性胃炎、胃潰瘍者;（2）肝腎功能不全者;⑶妊娠期或哺乳期婦女;⑷糖尿病患者;⑸過敏體質或對所選擇藥物過敏者;⑹有嚴重心腦血管疾病者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組:（1）中藥芍藥甘草湯口服。處方:芍藥30 g，甘草15 g。隨癥加減:氣虛者加人參10 g，黃芪30 g，白術12 g，陳皮10 g;瘀血阻絡者加川牛膝12 g，雞血藤20 g，醋沒藥9 g，土鱉蟲10 g，三七粉6 g;寒濕困阻者加防己、澤蘭各15 g，木瓜12 g，川牛膝9 g，姜黃、茯苓各12 g;肝腎不足者加菟絲子30 g，枸杞子12 g，狗脊15 g，桑寄生10 g，肉桂3 g;氣滯血瘀者加陳皮9 g，川芎12 g，紅花15 g，桑枝、蘇木各10 g;濕熱下注者加黃柏、梔子各10 g，豬苓9 g，茯苓10 g，牡丹皮12 g。每日1劑，分早晚各服一半，療程為14天。 （2）踝關節功能鍛煉:全范圍踝泵（屈、伸、內收、外展）練習，每組30次，5 min內完成，每天做10組;應用康復踏車進行小腿等速肌力訓練，每次20 min，每天2次，每次訓練結束后，冰敷15～20 min。

2.1.2 對照組:（1）給予雙氯芬酸鈉腸溶片（國藥準字H11021640，北京諾華制藥有限公司）75 mg口服，1次/日，療程為14天。（2）踝關節功能鍛煉同前。

2.2 觀察指標及療效評定標準 （1）參照《中醫病證診斷療效標準》［4］進行療效評定。治愈:踝關節疼痛、腫脹完全消失，關節功能恢復正常;顯效:踝關節疼痛明顯減輕，關節腫脹消失，踝關節活動基本正常;有效:踝關節疼痛、腫脹及關節功能較前明顯改善;無效:踝關節疼痛、腫脹無改善。（2）參照美國足踝外科協會踝－后足評分系統 （AOFAS），AOFAS踝－后足評分系統從疼痛、關節活動度、步態、穩定性進行評分，滿分100分。優:90～100分;良:75～89分;可:50～74分;差:50分以下。（3）不良反應發生率。

2.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件處理，計數資料以率或構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗或兩樣本Wilcoxon秩和檢驗。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗或重復測量設計方差分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

3 結果

在治療過程中，兩組各失訪1例，完成臨床觀察患者84例。

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較差異有顯著性 （Z=2.900，P=0.004），治療組臨床總有效率優于對照組 （P＜0.05）。詳見表2。

3.2 兩組患者治療后AOFAS評分優良率比較兩組患者AOFAS評分優良率比較差異有顯著性（Z=3.017，P=0.003），治療組優于對照組 （P＜0.05）。詳見表3。

3.3 兩組患者治療后、3個月、6個月AOFAS評分比較 兩組患者治療后AOFAS評分比較差異有顯著性 （P＜0.05），治療后3個月、6個月隨訪AOFAS評分比較差異有顯著性 （P＜0.05）。詳見表4。

3.4 兩組患者不良反應發生率比較 兩組患者不良反應發生率比較差異有顯著性 （P＜0.05）。治療組有2例患者治療過程中出現了惡心;對照組有6例患者治療過程中出現了厭食和脹氣，4例患者出現了消化不良，3例患者出現了惡心并伴有上腹輕微疼痛。上述出現不良反應患者經消化內科診治后癥狀均已消失。詳見表5。

表1 兩組患者一般情況和疾病特征比較（例，±s）

表1 兩組患者一般情況和疾病特征比較（例，±s）

注:*為χ2值，△為t值。

組別 例數 性別 （男/女） 平均年齡 （歲） 平均病程 （月） AOFAS評分 （分）治療組43 24/19 41.35±2.78 1.89±0.79 54.13±14.5對照組 43 22/21 40.22±2.20 1.81±0.60 53.26±13.4 t（χ2）值 — 0.162* 1.994△ 0.162△ 0.176*P值 — 0.685 0.052 0.525 0.859

表2 兩組患者臨床療效比較 踝 （%）

表3 兩組患者治療后AOFAS評分優良率比較 踝 （%）

表4 兩組患者治療前后及隨訪AOFAS評分比較（±s）

表4 兩組患者治療前后及隨訪AOFAS評分比較（±s）

組別 治療前 治療后 3個月 6個月治療組54.1±14.5 78.8±16.1 83.5±18.2 86.1±16.9對照組 53.2±13.4 63.9±13.9 70.3±11.5 76.2±13.1 F值 1.037 6.301 5.801 3.855 P值0.597 0.019 0.028 0.031

表5 兩組患者不良反應發生率比較 例 （%）

4 討論

踝關節BMES的診斷率逐漸上升，但是目前仍然沒有一個安全可靠的治療方法。在中醫學中，踝關節骨髓水腫綜合征屬“痹證”范疇。本病的病機虛實夾雜，虛者多為慢性勞損、肝腎不足、氣血虛弱導致筋骨不堅，治以益氣調血，補肝腎強筋骨為主;風寒濕邪乘虛而入;實者多為氣滯血瘀、寒濕困阻、濕熱下注，閉阻關節脈絡，不通則痛，治以行氣活血、驅寒除濕，清熱利濕為主。芍藥甘草湯是《傷寒論·太陽病》篇中治療“足攣急、不得伸”的名方。成無己曰:“脾不能為胃行其津液，以灌四旁，故攣急，用甘草生陽陰之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸，其即用陰和陽法也。”根據患者臨床癥候進行辨證論治，應用芍藥甘草湯隨證加減。現代藥理學實驗研究表明:甘草總苷的抗炎作用強，白芍總苷鎮痛效應強，甘草總苷和白芍總苷抗炎鎮痛作用明顯弱于芍藥甘草湯總苷。［8－9］甘草總苷和白芍總苷具有一定的協同效應，因此芍藥甘草湯具有明顯抗炎鎮痛作用。［9］鄭富超等通過動物實驗研究發現芍藥甘草比例為3︰1時鎮痛效果最好。［10］動物實驗表明芍藥甘草湯通過干預COX2－PGE2－CAMP信號通路而起到了鎮痛作用。［11］總之，在治療踝關節骨髓水腫綜合征方面，芍藥甘草湯優于口服非甾體抗炎藥物，既能抗炎又能早期緩解疼痛，并且不良反應少，同時輔以踝關節功能鍛煉，能防止因早期制動引起的關節僵硬、關節黏連，小腿肌肉肌力下降及廢用性萎縮，促進肢體功能康復。

［1］ CURTISPH，KINCAIDWE．Transitory demineralization 0f the hip in pregnancy:A report of three cases［J］．J Bone Joint Surg，1959，41（10）:1 327－1 333

［2］ 蘇林沖.接骨膏治療膝骨關節炎骨髓水腫臨床觀察 ［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（17）:246－247

［3］ 王小武，張衛國，張鵬，等．髓芯減壓聯合高壓氧治療髖關節骨髓水腫綜合征 ［J］.臨床骨科雜志，2009，12（5）:555－556

［4］ Justin D，MD;Vani Sabesan，MD;Nancy Major，MD et al.Painful Bone Marrow Edema Syndrome of the Foot and Ankle［J］ .FOOT ＆ ANKLE INTERNATIONAL，2010，31（11）:949－953

［5］ 徐印坎，葛寶豐，胥少汀.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2012.792－795

［6］ 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則 （第3輯）［S］.北京:人民衛生出版社，1997.151

［7］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準 ［S］.南京:南京大學出版社，1994.165

［8］ 李偉.芍藥甘草湯抗炎鎮痛作用的實驗研究［J］.中外醫學研究，2012，10（27）:143－145

［9］ 劉陶世，趙新慧，段金廒，等.芍藥甘草湯總苷抗炎鎮痛作用的配伍研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2007，18（6）:427－430

［10］ 鄭富超，鄭秀麗，郭玉成，等.芍藥甘草湯不同配伍比例鎮痛作用的實驗研究 ［J］.承德醫學院學報，2008，25（2）:213－214

［11］ 丘振文，唐洪梅，羅丹冬，等.芍藥甘草湯干預COX2－PGE2－CAMP通路的止痛分子機理研究 ［J］.新中醫，2012，44（5）:136－137

（2015－03－12 收稿）