小角度旋牽推按正骨手法對腰椎曲度的影響*

河北省中醫(yī)院骨傷科 （石家莊 050011）

杜雙慶 劉 軍 桑 輝 王 響 朱艷風(fēng) 焦永偉 張 健 齊立卿△△

腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床的常見病，臨床以腰部疼痛和/或下肢的放射痛、局部麻木等坐骨神經(jīng)受壓迫的癥狀為主要表現(xiàn)。該病好發(fā)于20～50歲的青壯年體力勞動(dòng)者，極大地影響了患者的生存質(zhì)量和勞動(dòng)、生活能力，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，電腦的廣泛普及、長時(shí)間的伏案工作等，導(dǎo)致了腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年升高，且該病發(fā)病趨向于低齡化。而臨床中約有80%～90%的腰椎間盤突出癥患者可以通過保守治療而愈。［1］為此，尋求一種簡便廉效的保守療法具有極其重要的臨床意義。筆者自2012年開始，采用小角度旋牽推按正骨手法治療腰椎間盤突出癥，在改善腰椎曲度、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療 （JOA）評(píng)分及臨床癥狀方面均取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例觀察病例均來自2012年1月至2012年12月河北省中醫(yī)院骨傷科住院及門診患者。其中男性42例，占46.67%;女性48例，占53.33%;年齡介于20～70歲之間，平均年齡42.78±10.97歲;病程介于2天～24個(gè)月之間，平均病程 （11.37±3.98）個(gè)月;單純腰骶部疼痛28例，占31.11%;伴單側(cè)下肢疼痛46例，占51.11%;伴雙側(cè)下肢疼痛16例，占17.78%。90例病例均照射腰椎x線正側(cè)位片。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)胡有谷主編的《腰椎間盤突出癥》［2］擬定的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛;（2）按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木;（3）直腿抬高試驗(yàn)較正常減少50%，兼有好腿抬高試驗(yàn)陽性;（4）出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象（肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)無力、感覺減退、反射減弱）;（5）與臨床檢驗(yàn)一致水平的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，包括椎管造影、CT或MRI等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)而無手術(shù)指征者，年齡介于20～70歲之間，自愿接受本研究治療方法并簽署知情同意書，治療期間禁用其它治療方法。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴精神異常患者;⑵妊娠期或哺乳期婦女;⑶伴有嚴(yán)重腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、脊髓馬尾腫瘤、腰椎畸形等病變者;⑷風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎患者;⑸合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病等不能堅(jiān)持完成治療者;⑹ 自行中斷本實(shí)驗(yàn)者或未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效判定者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 治療方法

以腰椎棘突向右側(cè)偏為例，術(shù)者用左手拇指尖頂住側(cè)偏棘突，右手搭在患者左肩部，引導(dǎo)患者腰椎前屈10°～15°，術(shù)者右肩頂住患者右側(cè)腋下向左上方用力，并向左側(cè)傾斜形成一個(gè)大約10°左右的傾斜角，使該傾斜角的頂點(diǎn)位于側(cè)偏棘突，術(shù)者用右手輕輕帶動(dòng)患者左肩部向右后方，同時(shí)用右肩在患者右側(cè)腋下頂住患者右肩向左上方，引導(dǎo)患者使其腰椎旋轉(zhuǎn)到極限位時(shí)再繼續(xù)向右旋轉(zhuǎn)5°～10°的同時(shí)被向上牽拉，此時(shí)術(shù)者左手拇指在側(cè)偏棘突處可觸微動(dòng)或伴有棘突復(fù)位的彈響聲，施術(shù)完畢。然后醫(yī)者用右手拇指沿膀胱經(jīng)施以彈撥、點(diǎn)按手法，手法力量由輕到重，由上至下，以患者能耐受為度，約3～5 min，使患側(cè)肌束松軟。治療即告完成。反之亦然。

正骨手法隔日治療1次，2周為1療程，每次治療結(jié)束后囑患者臥床休息30 min;治療期間臥硬板床;適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

3.1 腰椎曲度 采用標(biāo)準(zhǔn)的Seze氏法測量腰曲值，即在腰椎X線側(cè)位片上，自T12椎體后下角至S1椎體后上角做一連線，腰椎各椎體后緣的弧形連線與此線形成一弓形，測量弓頂點(diǎn) （L3）與弦垂線的距離 （即頂?shù)拙€）。腰椎曲度正常值為1.8～ 2.2 cm。［3］

3.2 腰椎功能測評(píng) 采用JOA下腰痛積分評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)分，［4］主要包括自覺癥狀、臨床體征、日常生活能力及膀胱功能4個(gè)方面，最高分為29分。治療改善率=［（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分） ÷（滿分29－治療前評(píng)分）］ ×100%。

根據(jù)JOA下腰痛評(píng)分的治療改善率劃分優(yōu)良可差4個(gè)等級(jí):治療改善率≥75%為優(yōu);治療改善率介于50%～74%之間為良;治療改善率介于25%～49%之間為可;治療改善率介于0%～24%之間為差。

4 治療結(jié)果

本組患者優(yōu)52例，良32例，可4例，差2例，總優(yōu)良率達(dá)93.33%。治療前后腰椎曲度及JOA評(píng)分變化經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，治療前后腰椎曲度及JOA評(píng)分比較差異均有顯著性。詳見表1。

表1 治療前后腰椎曲度及JOA評(píng)分比較（±s）

表1 治療前后腰椎曲度及JOA評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 例數(shù) 腰椎曲度 （cm） JOA 評(píng)分治療前90 8.54±2.12 10.53±4.32治療后90 17.13±1.93 22.83±3.48

5 討論

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變后，在外力的作用下，纖維環(huán)出現(xiàn)了部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板一起向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主的一種病變，［5］該病好發(fā)生于L4L5、L5S1椎間盤。經(jīng)大多數(shù)文獻(xiàn)研究證實(shí)，其致病機(jī)制主要與機(jī)械壓迫、化學(xué)炎癥刺激、椎間盤自身免疫相關(guān)。該病的發(fā)生除了與職業(yè)、年齡、性別、遺傳、退變、外力等因素相關(guān)以外，腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的失衡是該病發(fā)生的內(nèi)在原因之一 ，而其中腰椎生理曲度的改變是腰椎結(jié)構(gòu)失衡的重要表現(xiàn)。［6］在生理狀態(tài)下，腰椎前凸的頂端在腰3、腰4椎體前面，腰椎曲度的前凸，擴(kuò)大了軀干中心基底的面積，從而也就增強(qiáng)了人體在直立行走時(shí)腰椎的穩(wěn)定性。有研究表明，腰椎曲度的改變與腰椎間盤突出癥的發(fā)生、腰骶部的疼痛之間有著十分密切的關(guān)系;腰椎間盤突出癥患者為了減輕腰腿痛癥狀而出現(xiàn)了代償性的姿勢，繼而出現(xiàn)了腰椎生理曲度前凸的減小或變直，甚或后凸、側(cè)彎，［7］而紊亂的腰椎曲度通過正骨手法治療是可以得到調(diào)整、糾正的。

自手法的誕生伊始，失誤就一直與之相伴，徐海濤［8］等利用有限元技術(shù)，對3種前屈狀態(tài)下（腰椎前屈角度分為6°、9°、12°三種）坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法作用時(shí)，退變腰椎的椎間盤內(nèi)部應(yīng)力、位移進(jìn)行了分析，理論上認(rèn)為坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法時(shí)，腰椎彎曲度不宜太大，手法向健側(cè)旋轉(zhuǎn)比向患側(cè)旋轉(zhuǎn)有利;另有研究證實(shí)，［9］隨著腰椎前屈角度的增加，腰椎間盤所受到的擠壓力逐漸減小，而剪切力卻逐漸增加。

正常腰椎的生理旋轉(zhuǎn)范圍較小，L3L4、L4L5最大為3°，L5S1為6°，如果手法運(yùn)用不當(dāng)則會(huì)造成不良的后果。下腰椎小關(guān)節(jié)面與矢狀面呈45°，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)決定了它是對抗扭轉(zhuǎn)的主要結(jié)構(gòu)。臨床研究顯示，［10］生理載荷下完整腰椎標(biāo)本軸向旋轉(zhuǎn)10°時(shí)下腰椎的小關(guān)節(jié)面接觸區(qū)域均位于對側(cè)且承受的壓力很大，是中立位時(shí)的7倍，而同側(cè)小關(guān)節(jié)面不受壓;在日常生活中放松直立和側(cè)彎15°時(shí)兩側(cè)小關(guān)節(jié)所承受應(yīng)力大小是相似的。小角度旋牽推按正骨手法在治療腰椎間盤突出癥的三個(gè)腰椎節(jié)段（L3L4、L4L5、L5S1）時(shí)，將腰椎前屈角度控制在10°～15°之間，并且旋牽5°～10°（該角度稍超出了腰椎旋轉(zhuǎn)的生理范圍），既可以減少手法對小關(guān)節(jié)的壓力，同時(shí)也避免了不必要的損傷和失誤。

小角度旋牽推按正骨手法是手法結(jié)合現(xiàn)代局部解剖學(xué)和生物力學(xué)而成的一種獨(dú)特的治療體系，它屬于一種三維空間 （前屈、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)）整復(fù)治療方法，是在傳統(tǒng)的脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位的基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)而成。腰椎及后方小關(guān)節(jié)構(gòu)成了三關(guān)復(fù)合體，維持了腰椎的穩(wěn)定，而該手法正是利用生物力學(xué)的原理，使脊柱處于暫時(shí)的失穩(wěn)狀態(tài)，即由穩(wěn)固的三點(diǎn)支撐狀態(tài)變?yōu)闀簳r(shí)失穩(wěn)的單點(diǎn)支撐狀態(tài)，利用醫(yī)者的旋牽推按之力，施以小角度的手法即可使應(yīng)力重新分布，進(jìn)而重建了脊柱內(nèi)外的平衡，使腰椎生理曲度得到恢復(fù)。小角度旋牽推按正骨手法可以糾正腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，解除了腰椎后關(guān)節(jié)的負(fù)載，小關(guān)節(jié)黏連得以松解，改善局部血液循環(huán)，增加血液、淋巴回流，促進(jìn)炎性滲出物、致痛物質(zhì)的吸收;該手法亦可以改變神經(jīng)根與椎間盤的位置關(guān)系，減輕或解除突出的髓核對神經(jīng)根的壓迫，消除神經(jīng)根的水腫，從而減輕了疼痛。

腰椎的穩(wěn)定性和生理曲度的維持依靠脊柱本身結(jié)構(gòu)和與之相關(guān)聯(lián)的肌肉組織。［11］推拿手法具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋散結(jié)的作用，誠如《內(nèi)經(jīng)》曰:“按則熱氣至，熱氣至則痛止。”“通則不痛”，沿膀胱經(jīng)的彈撥、點(diǎn)按手法可以促進(jìn)氣血和暢，減輕椎間盤所受的應(yīng)力，建立肌力的平衡，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性;起到松解肌肉痙攣、減輕疼痛、鞏固治療效果的作用;同時(shí)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉對腰椎曲度能起到一個(gè)維持的作用以及防止復(fù)發(fā)的目的。

腰椎間盤突出癥患者經(jīng)小角度旋牽推按正骨手法治療前后進(jìn)行腰椎X線平片及JOA評(píng)分對比，結(jié)果表明腰椎曲度有明顯的改善，JOA評(píng)分得到明顯提升，提高了腰椎的功能 （見表1），提高了患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。

綜上所述，小角度旋牽推按正骨手法治療腰椎間盤突出癥的療效確切，改善腰椎曲度，能夠減輕患者的疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

6 存在問題及展望

目前的臨床研究中關(guān)于腰椎矢狀曲度的測量方法主要有腰椎矢狀 Cobb＇s角 （腰椎前凸角）、骶骨傾斜度、骨盆入射角、腰椎曲線指數(shù)、腰骶角、相切圓技術(shù)等。小角度旋牽推按正骨手法以腰椎曲線指數(shù)作為參考指標(biāo)進(jìn)行臨床研究，所有病例經(jīng)拍攝腰椎正側(cè)位片后進(jìn)行篩選，剔除了脊柱骨折或椎體滑脫導(dǎo)致腰椎椎體后緣不成弧線的病例，臨床中腰椎滑脫癥并非手法的絕對禁忌癥，所以本研究也存在著一定的統(tǒng)計(jì)局限性，今后可通過嘗試改進(jìn)計(jì)量方法，例如通過測量治療前后腰椎各椎體后緣的弧形連線與T12椎體后下角至S1椎體后上角所形成直線組成的區(qū)域面積的變化，以進(jìn)一步研究小角度旋牽推按正骨手法的臨床意義。

［1］ 楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究［M］.北京:北京出版社，1993.635

［2］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.9

［3］ 白躍宏.下腰痛臨床與康復(fù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.303

［4］ 井上駿一.腰痛治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)［S］.日本整形骨科學(xué)會(huì)雜志，1983，60:391－394

［5］ 侯樹勛.脊柱外科學(xué) ［M］.人民軍醫(yī)出版社，2005.754

［6］ 王飛云，彭京.手法治療腰椎間盤突出癥臨床療效與腰椎生理曲度改變的臨床研究［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，6（2）:16－18

［7］ 高群興，張盛強(qiáng)，朱干，等.腰椎間盤突出癥治療方法與腰椎生理曲度變化的相關(guān)性研究 ［J］.中醫(yī)正骨，2006，18（5）:14

［8］ 徐海濤，張美超，徐達(dá)傳.三種前屈角度下坐位旋轉(zhuǎn)手法對腰椎間盤作用的有限元分析［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008，17（2）:65－67

［9］ 郭郡浩.腰椎前屈對腰椎間盤受力的影響［J］.長春中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2000，16（3）:27－28

［10］ 肖進(jìn)，原林，趙偉東，等.側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對腰椎小關(guān)節(jié)承載功能的影響［J］．第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2003，23（2）:148－150

［11］ 張德輝，黃昌林，劉鼎成.青年下背痛患者軀干肌力及腰椎曲度的臨床研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25（8）:469－471

（2015－05－12 收稿）