風險管理在醫院行政管理中的應用△

王夢潔 何小舟*

當今大部分有關醫院風險管理的研究多偏重于醫療風險，卻忽視了醫院行政管理中存在的各類問題。醫院運行成本過高、醫療資源浪費以及工作效率低下等問題越來越明顯。隨著醫療改革的不斷深入和醫療中心任務的日益繁重，醫院管理的整體效益，全方位的醫院管理對行政管理的依賴性越來越高，從某種程度上來說取決于行政管理質量的高低［1］。我院借鑒澳新4360風險管理標準，通過系統的風險管理分析與評估對我院的行政管理工作進行了重構，在促進病人安全的同時，進一步凝聚了人才、提高了工作效率和服務質量。

1 構建院內風險管理平臺

1．1 建立風險管理委員會 醫院風險管理委員會由院領導、相關職能部門、臨床醫療和護理主管共15～18人組成。分為:(1)行政管理組;(2)醫護管理組;(3)后勤安全管理組;(4)行風紀律管理組。

1．2 建立工作制度 (1)采取三級機構管理制度。由院長擔任主任委員，對全院的風險管理工作進行宏觀調控，督促、協調工作的開展，并且直接負責行政管理組。黨委副書記和2名副院長分別擔任委員，按職責分工各負其責。各個管理組在主任委員、委員的領導下執行具體的風險管理工作。(2)定期開展工作討論。各風險管理組每月召開1次會議，對組內工作匯總后向分管委員匯報。各組每季度需向主任委員提交1份工作報告。(3)每年召開1次全院性的研討大會。展示本年度解決的風險問題(要求每年至少解決3個問題)，對表現出色的管理組進行嘉獎，同時分析各組工作中存在的問題，敦促加以改進，并且制定下一年度的風險管理計劃和目標。

1．3 建立風險評估標準 見表1、2。

表1 風險后果評估標準

表2 風險發生可能性評估標準

2 分類、評估醫院行政管理風險

2．1 政策性風險 政策性風險在不同醫療機構中，因單個醫院間的個體差異，存在著一定的共性和異性。共性是諸如政府有關醫療衛生行業的政策發生。重大變化或是有重要的舉措、法規出臺，引起整個衛生行業的波動。例如，醫保政策的變化、績效工資改革等。而異性在于各個醫院內部由于其規模資質、專業領域和行政級別的差異，使得同一政策的出臺對各個醫院的影響程度不同。例如:“二胎”政策的開放對婦幼保健醫院的影響要大于一般綜合性醫院。政策性風險雖無法避免，但風險程度往往較低。醫院只要按照相關政策法規與當地衛生行政管理部門多溝通，盡量減小新政策對醫院日常管理活動的影響。

2．2 經營性風險 經營性風險是指醫院日常運營中存在的各類風險。由醫院27個職能科室分別遞交風險評估報告書，院部辦公室統一整理、分類后錄入風險登記簿(部分內容見表3)。風險程度作為評估風險級別的主要指標是風險后果與風險發生可能性相乘的結果，能較為客觀、準確地對各個問題進行風險級別排序，得出處理問題的順序。如表3所示，在各科室遞交的風險評估報告書中，有多個科室將醫患糾紛及其引發的醫護人員安全問題列入其中，出現頻率之高說明了發生的可能性大，因此可能性評分為5。而醫患糾紛引發的暴力事件對醫院的員工安全、日常醫療秩序、社會形象等方面都會帶來較大影響，后果評分為5。所以，醫療糾紛引發的員工安全問題風險程度為25，是目前最需要優先處理的風險。其次，每年醫保超支罰款都給醫院帶來了不可小覷的經濟損失，后果評分為5。從2013年起，我市全面實行總額預付制，存在著總額超支的風險;而在醫保操作過程中，也有違反醫保政策的風險，例如門診開藥過量、分解住院等。參照表2，可能性評分為4。所以醫保超支問題的風險程度為20，位居第二，也需要從優從快處理。此外，各種醫療設備作為醫院日常檢查、診療的常用工具，故障的發生會對醫院的正常運營產生較大的影響，甚至帶來巨大的經濟損失，因此后果評分為4。而目前，由于設備老化、儲存條件有限和維護不當等問題，醫療設備故障的問題也屢見不鮮，可能性評分為4。所以，醫療設備方面存在的問題風險程度為16，也需要優先處理。

如表3所示，除了以上排名前3的風險之外，還有諸如掛號排隊時間過長、院內感染爆發等問題也需要引起風險管理委員會足夠的重視并依次進行處理，在此就不一一做詳細介紹了。

表3 我院行政科室風險登記簿

表3 我院行政科室風險登記簿(續表)

3 分析風險的成因

我院采用根本原因分析法 Root Cause Analysis(RCA)對排序前3位的風險進行了分析，找出問題的根源。

圖1 醫患糾紛根本原因分析

3．1 醫患糾紛根本原因分析 近年來，醫患矛盾日益凸顯、醫患糾紛頻頻發生，更有甚者演變成了醫療暴力事件。究其原因是復雜而多變的。如圖1所示，現將7種因素歸納成醫院內、外兩部分原因:(1)組織和管理因素。目前，國內多數醫院的醫療制度還有待完善，尤其體現在當醫療糾紛發生時大多醫院采取息事寧人的態度。這種做法助長了患者家屬到醫院無理取鬧的舉動，更推動了“醫鬧”的產生。同時，有些醫院缺乏意外情況下的應急機制，對突發事件不能恰當地處理，錯過了解決問題的最佳時間。另一方面，醫院缺乏嚴格的管理和監控體系、獎懲不分明助長了某些醫護人員的不規范行為。(2)員工個體因素。部分醫護人員缺乏醫德素養，責任心不強，與患者溝通能力差，使醫患間的信任越來越薄弱。其次，國內醫護人員的工資待遇和社會地位不高，但工作量卻相當大。導致某些醫生為了追逐經濟效益，對患者過度檢查、過度開藥來提高醫療費，增加自己的收益。(3)技術因素。醫療衛生行業是一個專業性強、風險性高的行業，稍有誤差就將產生大事故。加上在醫療團隊中存在的技術水平參差不齊，低年資醫護人員缺乏經驗，在臨床處置過程中難免會發生處理不當的情況。(4)團隊因素。醫療團隊內尤其是跨專科間的分工協作不足、溝通不夠，有時科室間會發生推諉病人的情況。(5)政府因素。國家對衛生行業投入不足，為了維持醫院的正常運轉，就出現了市場化的傾向，引起了“看病貴”的現象。另一方面，我國的醫療資源分布不均，主要集中在大型公立醫院，導致了大醫院人滿為患，進三級醫院“看病難”的問題。此外，我國目前尚無完善的解決醫療糾紛的法律體系。現行的《醫療事故處理條例》僅是行政法規，且存在很多爭議，在實際的司法實踐中往往缺乏公信力。在醫療保險方面存在覆蓋率不高、規定不夠完善等問題。(6)患者因素。患者普遍對醫療服務的特殊性缺乏全面的認識，對診療期望值過高。再有，隨著近幾年國內經濟的迅速發展，老百姓的健康觀和維權意識也發生了巨大的變化。若是自身利益受到傷害，更會積極向有關部門投訴或者訴諸法律。(7)環境因素。部分媒體為在報道醫療事件時往往放大醫方的過失甚至失真報道以喚起大眾的共鳴，更對醫患沖突起到了推波助瀾的負面作用。

圖2 醫保超支根本原因分析

3．2 醫保超支根本原因分析 圖2可見，由于部分醫務人員對醫保政策不了解、缺乏成本控制意識、過度使用昂貴藥品和耗材，往往因一味追求多收病人增加科室經濟效益而違反醫保政策。加上一些科室主任出身臨床，對科室管理缺乏經驗、對醫保控制不夠重視，沒有建立完善的獎懲機制更加助長了違規行為。同時，近些年來由于政府對衛生行業的財政支持不足，某些醫保政策、標準設置不夠完善，患者又對醫療服務質量的期望過高，對醫保政策不甚了了，常常因貪圖蠅頭小利而違反醫保規定，使醫院很難有效地控制醫保。最后，諸如醫生之間、醫患之間溝通不夠、環境惡化引起病發率持續增長等因素也對醫保超支問題有著影響。

圖3 醫療設備損壞根本原因分析

3．3 醫療設備損壞根本原因分析 如圖3所示，除病人因素外，醫療設備損壞問題的影響因素多與醫院內部控制有關。比如操作人員技術培訓不充分就上崗，造成設備的使用和維護不當;部分員工更是缺乏集體榮譽感，對醫院的財物不予愛護，甚至野蠻操作。同時，相關科室主任也缺乏風險管理意識，沒有做好監督、檢查和溝通工作。另一方面，醫院內部缺乏技術能力強、工作熱情高的工程師，遇到問題常常需要請外面的公司來排除困難，技術后備力量不足，不能在第一時間內解決問題。再有，某些昂貴的大型醫療設備存儲要求高，可由于初期大樓建設時并未考慮到后續設備的存放條件，造成設備購買后“存儲難”的問題。

4 醫院行政管理風險的處理方法

4．1 排除風險 排除風險是指通過終止某些存在現有或潛伏性風險的活動來阻斷不良事件發生的可能性。例如表3中病人由于在建新大樓施工產生的噪音而投訴的事件，通過新大樓的建成、施工的終止便可排除。

4．2 轉化風險 轉化風險就是將風險轉嫁至第三方以避免風險給醫院帶來的不良影響。例如表3中由于信息系統故障而造成的工作效率低下、病人投訴上升等問題可以通過將某些信息系統維護業務外包給院外專業的IT公司來轉化風險。IT公司對信息系統的工作效率、目標管理、成本控制以及由于故障帶來的經濟損失直接負責。

4．3 控制風險 大多數風險很難通過簡單的終止某項活動或外包業務來消除或轉化。因此，通過適當、有效的風險降低策略來控制風險才是最為實用的處理方法。

4．3．1 醫患糾紛及其引發的醫護人員安全問題控制措施。醫患糾紛是不良醫療事件的結果，因此解決該問題最根本的方法是要提高醫療質量。我們采用了醫院三級醫療質量管理控制。(1)個體質量控制。個體質量控制一方面要對各級人員的職業道德、專業知識和醫患溝通能力進行重點培訓;另一方面醫院要設置嚴謹的規章制度和工作程序來有效規范、監督日常的工作行為。(2)科室質量控制。科室控制主要依靠科主任的技術水平和管理能力。我院要求科主任要重點培養自己在管理方面的知識與能力，定期對本科室的各項醫療制度執行情況、技術操作規程進行分析、總結，并及時加以整改。(3)院部及相關職能科室的醫療質量控制。主要負責制定醫療質量監控工作制度及工作計劃，組織各類醫療質量檢查、監督臨床科室和醫務人員執行醫療衛生法規和工作制度的情況，對發現的醫療缺陷和問題督促整改、跟蹤檢查。

對于已經產生的醫療糾紛我們不能回避，要及時有序地處理、化解矛盾。處理問題時則要本著實事求是的態度，屬于醫院責任的，絕不推諉、包庇;屬于患者責任或患者提出無理要求時，則要堅持原則，據理力爭。醫院在必要時還可提高安保級別、增設保安崗，由保衛科制定醫療暴力事件的應急預案，并與臨近派出所建立聯保機制。

4．3．2 醫保超支罰款問題控制措施。針對目前存在的總額超支風險可將其分為3類:(1)出院人次過多。作為市內最大規模的三級甲等綜合性醫院，由于實行了總額預付制，可能會出現其他醫院因為總額的限制推諉病人、拒收病人現象，導致來我院就診的病人(尤其是危重病人)增多和出院人次大大超出預算。對此，我院加強了入院標準的控制，特別是嚴格控制住院體檢、住院配藥的病人入院。此外，還將遭外院推諉至我院就診的病人數量進行統計，以便年底向醫保中心及人社局反映。(2)出院均次費用過高。通過病歷審核、醫保合理用藥信息化控制、科室醫保考核辦法等措施，強化合理用藥概念，并通過合理用藥的獎懲、科室醫保超支管理的獎懲來消化出院均次費用過高的問題。(3)總額預算過低。目前，本市居民醫保由于總額預算太低存在著很大的超支風險。我院將目前居民醫保病種特點、費用組成和人次增多的情況進行總結后向市人社局、醫保處反映，希望得到相關政府部門的幫助。

針對違反醫保政策的問題，醫院從3個方面著手控制:(1)加強醫保政策的宣傳。例如定期向全院醫護人員開展醫保政策解讀及違規案例分析講座。(2)加強醫保病歷審核，對審核優秀的醫生進行獎勵，同時也對發現有違規問題的醫生進行教育和處罰。(3)加強信息技術支持。對門診重復開藥、過量開藥和出院帶藥過量的現象，開發、設計相關軟件，利用信息化技術手段來控制或阻斷類似問題。

4．3．3 醫療設備故障及損壞問題控制措施。在設備進場前，要求器械科與基建科、總務處充分協商，通過加裝獨立空調、重新布置管道、定期檢查等方法來盡量滿足設備的存儲條件。同時，設備操作人員在上崗前必須經過充分的技術和職業道德培訓，加強醫務人員對公有財產的保護意識。醫院通過組織技能學習與考核和有效的獎懲機制來杜絕野蠻操作等惡性行為。手術室作為全院設備最集中的科室，是風險排查和處理的重點單元。醫院需要定期對使用時間超過5年的手術室設備進行全面的安全檢查，以求及時排除安全隱患。

在人力資源配備方面，醫院要充分發揮年輕工程師工作熱情較高、積極主動的優勢，對年輕工程師加強培訓。此外，還可以增設1－2名維修類工程師，充實器械科的服務力量，提高整體技術水平，爭取在第一時間解決問題。

4．4 接受風險 最后對于部分風險，“接受”也不失為一種理想的方法。尤其是針對一些由于醫院外部不可控制因素而產生的風險，例如:地震、洪水等自然災害、國家政策變化等。對于這類風險，由于醫院個體能力有限，無法對風險進行提前預防或有效轉化，則應做好應急預案，以保證風險發生時能迅速、有效地解決，將風險的影響降到最低。

5 結語

通過澳新4360風險管理標準和香港醫院風險登記指南中的多種管理工具與我院的實際行政管理工作相結合，形成了這套高效、易行的風險管理模式。在衛生服務這個高風險行業中，我們在重視醫療風險的同時，要高度重視行政管理中的風險，對行政管理風險全面認真的評估、排序和分析，采取一系列的措施減少風險的危害性和影響力并降低風險發生的可能性，為建設平安醫院、和諧社會，提高醫療服務質量、提升醫院的社會聲譽而作出自己的貢獻。

1 周婕．淺談醫院行政后勤管理的重要性［J］．醫療裝備，2011，24(5):49－50．