PDCA模式在醫院平均住院日管理中的應用△

許海波 李柳炳 陳 堅 陳海南 董大寧 黃 輝 黃倩倩*

平均住院日是指在一段時期內醫療機構單個出院病人的平均住院時間。它是衡量醫院醫療服務和管理水平的一項重要指標，同時也可以從一定程度上反映醫院的工作效率和效益，所以在醫院等級評審中被作為一項重要考核指標［1］。PDCA又稱戴明循環，是美國質量管理專家戴明于1954年根據信息反饋原理提出并廣泛應用于質量管理的程序化、標準化、科學化的循環工作體系，分別是Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Act(行動)的第一個字母，即代表管理中的四個階段:第一階段(P)確定目標并制定計劃;第二階段(D)實施計劃;第三階段(C)檢查并評估結果;第四階段(A)檢查結果進行處理，成功經驗進行推廣，遺留的問題轉入下一個循環。基于PDCA循環的科學性及有效性，近年來得到國內醫院管理者的高度重視，廣泛應用于醫院管理，作為醫院質量持續改進的重要手段［2］。

為了適應醫院發展需要，提高醫療質量，保證醫療安全，我院于2009年開始將PDCA管理理念引入醫院綜合目標管理，探索建立和完善醫院管理考核體系，應用于我院平均住院日的控制中，并取得了一些經驗和體會。

1 應用PDCA循環管理縮短平均住院日的科學性和可行性

近幾年來國內外在醫療質量管理工作中應用PDCA循環管理的成熟經驗，并根據PDCA循環的自身特點，結合醫院醫療具體工作，我院將科學管理的PDCA循環理論應用到醫院管理平均住院日的實際工作中。通過構建PDCA的四個循環計劃逐步實施以下步驟:分析現狀找出問題、評估各因素的影響力大小，總結主要因素、采取措施制定計劃、措施計劃落實執行、檢查結果、標準化處理、未解決的問題按照程序繼續進入PDCA循環。通過上述標準化管理，可以克服以往缺乏系統性的粗放式的醫院管理模式的缺點，全面查找原因，對癥下藥，在實際工作中取得確切效果。

2 PDCA循環理論在縮短平均住院日管理中的具體應用

2．1 制定計劃

2．1．1 通過分析我院在平均住院日管理方面的現狀，對影響平均住院日的主要影響因素進行梳理概括為以下幾項:(1)醫院外部客觀因素，此類因素具有不可控制性。一是患者年齡、受教育水平、病情輕重復雜程度、居住地，在一定程度上影響平均住院日。我院作為當地大型綜合醫院之一，近年來轉院、疑難危重患者及高難度手術患者逐年增加，且伴隨社會的老齡化，高齡患者比例上升，增加了醫療工作中的復雜性及不確定性;二是社會醫療及醫保支付的模式。隨著醫保覆蓋范圍的擴大及支付比例的增加，使醫保患者比例增加，患者由于有醫保的支付保障，使部分醫保患者對醫療提出過度要求，延長了平均住院日。其次醫保對單次住院的病人限制多次出入院結算及公費醫療人群的醫療資源占用，都增加了平均住院日。(2)醫院內部主觀因素，此類因素可通過管理及技術改進得以改善，具有可控制性。一是核心制度的執行落實的情況直接影響到患者的治療進程，進而影響平均住院日;二是醫院的信息化水平可在一定程度上影響整個醫院的運作效率，縮短患者在住院各個環節的無效時間消耗，縮短平均住院日;三是醫療新技術的開展及新理念的引進，是縮短住院日的必要保證。例如大量微創手術的開展及新材料的使用，縮短了患者術后恢復時間，新的診斷手段，縮短了患者確診時間，提高了診斷準確率，提高了治療效果。日間手術的開展，大大縮短了患者住院時間;四是醫技科室工作流程及服務理念的改進。醫技科室在大量先進設備的支持下，可以大力發掘工作流程優化空間，縮短預約等待、檢查、診斷時間，增強服務臨床的意識，可大大縮短患者住院時間;五是醫院管理及醫院文化的建設。構建高效管理機制，創建積極向上的醫院文化，鼓舞醫護工作熱情，提高醫療工作水平，縮短患者平均住院日。

2．1．2 構建有效的組織管理架構。在醫務處的牽頭下會同醫院各個職能部門組成質量管理機構，負責管理目標、制訂方案、考核實施及協調溝通工作。

2．1．3 明確我院平均住院日現狀，統一全院認識，結合醫院實際情況，制訂全院綜合質量目標管理考核標準，包括醫德醫風、醫療、護理、科教、醫院感染、財務、后勤、基建設備、保衛等質量管理考核標準［3］。制訂質量管理計劃、方案、措施，各級質量管理小組和人員制度、職責。使全院質量管理工作做到有章可循、職權分明。

2．2 實施計劃

2．2．1 在全院開展核心制度教育活動，通過學習－考核－實施－反饋的方式，使核心制度在醫療實踐中得到嚴格貫徹。對科室核心制度的實施由醫務處牽頭進行科室互評和醫院抽查相結合考評，對執行好的科室進行獎勵，對執行不好的科室及個人進行處罰。

2．2．2 加強醫院的信息化建設。在醫院管理上全面推廣OA辦公系統、成本核算系統、物資設備網上審批及申領系統等網上辦公系統。醫療工作上使用HIS、PDA床邊醫囑及移動查房工作站、電子病歷系統、PACS、檢驗網上查詢系統。使醫院各個系統互聯互通形成信息網，保證了醫院管理及醫療活動的便利及高效，為平均住院日的管理提供信息保障。

2．2．3 大力引進并開展新技術、新業務。鼓勵各種腔鏡、介入、微創等診療技術的開展實施，開設了相關專科門診及病區，醫院對該領域的設備采購、人員引進及培訓、績效分配都給予政策傾斜。鼓勵臨床新療法、新材料的使用，各種新技術的開展，不僅拓寬了診療范圍，同時減輕了患者痛苦、縮短治療時間并改善了治療效果，增加了患者的滿意度，從根本上縮短了平均住院日。

2．2．4 加強護理工作。全面推行優質護理服務，加強護理人員的技術培訓及考核，在全院實行護理培訓導師制，一對一傳幫帶，定期進行護理目標考核，細化、量化護理工作，保證護理質量，使患者治療效果得到明顯改善，治療周期縮短，患者滿意度提高，進而縮短平均住院日。

2．2．5 優化醫技科室工作流程，縮短檢查、檢驗時間。(1)擇期手術病人術前檢查盡量在住院前門診完成，其他醫院的檢查結果能采納的盡量采納，避免重復檢查;(2)嚴格杜絕不必要的檢查項目，嚴肅處理“大檢查”;(3)全面使用網上預約系統，優化醫技科室工作流程，縮短患者等待時間;(4)挖掘醫技科室工作潛能，采用輪休制，保證節假日正常檢查的開展，對加班給予適當的經濟補助;(5)臨床和醫技科室定期溝通，對工作流程中的問題進行磋商，制定改善工作流程方案。

2．2．6 加強醫院感染管理工作。健全并嚴格執行醫院感染管理制度。術后感染和院內交叉感染可增加患者痛苦及經濟負擔，導致平均住院日的延長。所以需加強醫院感染監控網絡建設，嚴格執行無菌原則及消毒隔離制度，加強抗生素的合理使用及管控，健全臨床藥學監測，避免藥物耐藥。

2．2．7 建立完善的院內支持轉運機構。通過招標、競爭方式，建立在醫院監督下的高效支持轉運中心。使患者的轉運及藥品、器械、物資的流動有序、高效運作。縮短各環節等待時間及脫鉤現象發生。

2．2．8 開展單病種及臨床路徑管理。臨床路徑和單病種都是針對某一疾病所制定的一個嚴格規范診療的模式，是得到循證醫學支持的治療方案，實現了患者的規范化治療，能減少無效的醫療行為及資源的浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務及收益，有效的縮短平均住院日［4］。醫院對單病種及臨床路徑執行較好的科室給予獎勵。

2．2．9 加強危重、疑難患者及潛在醫療不良事件的監測。醫院對重點科室如急診、ICU等危重病人加強監控;對住院時間較長的病人建立預警及匯報機制，醫院及時查找原因，采取措施;對有潛在醫療不良事件的病人積極溝通，妥善處理，確保醫療安全。

2．2．10 實行涵蓋醫療質量、醫療安全、經濟效益等指標的科主任年度綜合目標管理。醫院與各科室簽訂年度綜合目標責任書，重視科室管理;醫務處實時監控各項醫療質量和醫療安全指標并納入績效考核。增強醫護人員工作責任心，同時調動醫護人員的工作積極性。

2．2．11 加強與康復醫院網絡及社區醫療網絡的聯系。使需長期住院治療的慢性病人及術后康復病人向該網絡醫院轉診，并對對口幫扶合作的二級醫院和社區醫療中心進行技術培訓及設備支持。

2．3 檢查評估及結果處理 醫院成立專門的考核小組，每月匯總并對全院所有病區的平均住院日等相關醫療質量指標進行橫向和縱向對比考核，落實獎罰。醫務處對考核的結果進行分析，召集相關科室負責人進行座談，共同查找原因，提出改進措施并督促落實。

3 結果與成效

收集我院2009－2013年5年間的住院人數及平均住院日(x±s)，采用SPSS 19．0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，采用方差檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。經分析，統計結果具有顯著的統計學意義(F=244．047，P ＜0．05)，說明我院自2009年引入PDCA管理以來，平均住院日逐年下降。

表1 我院2009－2013年平均住院日變化情況

4 討論

平均住院日是一項全面評價醫院工作效率、經濟效益、醫療質量和技術水平的關鍵指標。縮短平均住院日，加快病床周轉，能夠充分運用有限的醫療衛生資源，降低病人醫療費用，提高醫院經濟效益［5］。平均住院日管理是一項需多方參與的復雜系統工程［6］。醫生、患者以及醫院管理者們共同參與，致力于醫院的這場效率革命。我院嘗試將PDCA戴明循環應用于平均住院日管理，取得了明顯效果，使我院的平均住院日逐年降低，為醫院管理者在平均住院日管理和研究方面提供了有益的參考。

縮短平均住院日能使醫院在實現資源成本最小化的同時，減少患者直接和間接費用，達到醫院綜合效益最大化。但是，平均住院日并不是衡量醫院醫療管理水平的唯一指標，在控制平均住院日的同時應保證患者安全。醫院在評價平均住院日指標時，要結合醫院醫療質量和醫療安全指標、患者診療費用以及醫院的運營成本，這樣才能避免單純縮短平均住院天數的偏向，實現醫院的可持續發展，實現患者和醫院的雙贏。

1 衛生部．三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)(衛辦醫管發［2011］148號)［S］．2011．

2 王素娟，張海瑩，黃國英．PDCA循環在我院管理考核體系建立和實踐中的應用［J］．中華醫院管理雜志，2013，29(2):156－158．

3 江捍平，羅曉瓊，李創．深圳市建立公立醫院綜合目標管理責任制度的思路與實踐［J］．中華醫院管理雜志，2012，28(10):750－753．

4 田平，黃愛萍，李鵬，等．臨床路徑對單病種管理影響的Meta分析［J］．中華醫管理雜志，2012，28(2):122－125．

5 莫亞平．合理控制平均住院日相關問題探討［J］．醫院管理論壇，2014，2:24 －26．

6 劉曉光．縮短平均住院日是一個系統工程［J］．醫院院長論壇，2008，5(1):18 －19．