偏癱肌痙攣影響因素臨床研究

黃賽娥，卓麗萍，黃丹霞，江 征

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 腦病康復(fù)科，福建 福州 350003； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350108)

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偏癱肌痙攣影響因素臨床研究

黃賽娥1，卓麗萍2，黃丹霞2，江 征2

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 腦病康復(fù)科，福建 福州 350003； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350108)

目的：研究偏癱患者肌痙攣發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，為偏癱肌痙攣的臨床防治提供有利依據(jù)。方法：回顧性調(diào)查158例腦梗塞、腦出血和顱腦外傷患者的臨床資料，對(duì)可能發(fā)生肌痙攣的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：顱腦相關(guān)手術(shù)(去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù))、情緒障礙及亢進(jìn)的腱反射與肌痙攣的發(fā)生有密切關(guān)系，P值分別為0.039、0.023和0.001(P均<0.05)；彌漫性軸索損傷患者肌痙攣發(fā)生率為100.0%(總共收集到4例，全部為肌痙攣患者)；單獨(dú)的海馬梗塞和丘腦出血可以引起肌張力增高。結(jié)論：顱腦相關(guān)手術(shù)(去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù))、情緒障礙、亢進(jìn)的腱反射、彌漫性軸索損傷為肌痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床上屬于這類(lèi)損傷的偏癱患者要預(yù)防肌痙攣的發(fā)生，已發(fā)生肌痙攣的患者要積極針對(duì)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。

偏癱；肌痙攣；影響因素

腦卒中和腦外傷患者在恢復(fù)過(guò)程中經(jīng)過(guò)遲緩性癱瘓后，進(jìn)入痙攣性癱瘓，一部分患者經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后痙攣可以逐漸緩解，但部分患者停滯在痙攣期，嚴(yán)重影響肢體功能恢復(fù)[1]。Lance[2]首先提出了臨床肌痙攣的定義，認(rèn)為肌痙攣是由于過(guò)度興奮的牽張性反射，產(chǎn)生速度依賴(lài)性的肌張力，使得被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力增加并且伴隨著腱反射亢進(jìn)。2005年，Pandyan[3]在之前的研究發(fā)現(xiàn)及臨床解釋的啟發(fā)下重新定義了肌痙攣，認(rèn)為肌痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為自發(fā)性持續(xù)性的肌肉亢奮，主要集中體現(xiàn)亢奮的功能狀態(tài)，包括陣攣、腱反射亢進(jìn)、巴彬斯基征、緊張性牽張反射、屈伸反射、攣縮及連帶運(yùn)動(dòng)，并與減弱的功能狀態(tài)(肌力減退、靈活性降低及易于疲勞等)及關(guān)節(jié)與軟組織的生物力學(xué)改變區(qū)分開(kāi)[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球發(fā)生肌痙攣的患者超過(guò)1 200萬(wàn)個(gè)[5]，中風(fēng)3個(gè)月之后的肌痙攣發(fā)生率達(dá)42.6%[6]，60%的重度多發(fā)性硬化患者及75%的重度創(chuàng)傷性腦損傷后身體殘疾的患者發(fā)生影響功能的肌痙攣[7]。肌痙攣給患者及其監(jiān)護(hù)者帶來(lái)很多不利的影響，例如肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋導(dǎo)致手臂不能上抬，使得腋下清洗困難；腕及手指關(guān)節(jié)屈曲使得抓握動(dòng)作不能完成，緊握拳導(dǎo)致甲床感染；下肢肌痙攣并且足內(nèi)翻使得在步態(tài)站立期中不能保持平穩(wěn)。雖然上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的肌痙攣發(fā)病率高且后果嚴(yán)重，但關(guān)于其產(chǎn)生肌痙攣的時(shí)間流變學(xué)及相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究很少。本研究收集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦病科偏癱肌痙攣患者的臨床資料，分析探討發(fā)生肌痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防及治療肌痙攣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2013年6月我院收治的158例偏癱患者，其中男性115例，女性43例，年齡23～88歲，平均年齡(59.8±14.2)歲，平均病程(5.3±10.2)個(gè)月。腦梗死83例，腦出血51例，腦外傷24例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中的診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)[8]，腦外傷符合腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；頭顱CT與MRI顯示與臨床癥狀相符的病灶；有完整的病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征、住院經(jīng)過(guò)及出院記錄。排除患有惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 記錄臨床數(shù)據(jù)：①一般情況：姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、病程；②既往病史及危險(xiǎn)因素：包括癲癇、肺部感染、肩痛、偏側(cè)忽略、感覺(jué)障礙、相關(guān)顱腦手術(shù)(去顱瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù))、吸煙史、飲酒史、情緒障礙、踝陣攣、腦積水、深靜脈血栓、損傷部位及腱反射。

1.3.2 類(lèi)型 ①腦梗死；②腦出血；③腦外傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行構(gòu)成比比較；單因素分析根據(jù)資料的類(lèi)型采用χ2檢驗(yàn)或單因素條件Logistic回歸分析。經(jīng)單因素分析，初步篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素，納入多因素條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，并計(jì)算各研究因素與肌痙攣的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR值及其95%可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

年齡、性別分布及與偏癱各型之間的構(gòu)成關(guān)系：男性115例(有肌痙攣72例，無(wú)肌痙攣43例)，女性43例(有肌痙攣25例，無(wú)肌痙攣18例)；年齡23～88歲，平均年齡(59.8±14.2)歲， 60歲以下患者78例(有肌痙攣49例，無(wú)肌痙攣29例)，60歲以上患者80例(有肌痙攣48例，無(wú)肌痙攣32例)。腦梗塞患者83例(有肌痙攣45例，無(wú)肌痙攣38例)，腦出血患者51例(有肌痙攣的為34例，無(wú)肌痙攣為17例)，腦外傷患者24例(有肌痙攣的為18例，無(wú)肌痙攣的為6例)。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 肌痙攣與性別、年齡構(gòu)成比 (n)

表2 性別與引起偏癱的類(lèi)型構(gòu)成比 (n)

通過(guò)Pearsonχ2檢驗(yàn)進(jìn)行構(gòu)成比較，結(jié)果：①肌痙攣與各型偏癱分析Pearson χ2=4.277，P=0.118，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明偏癱的類(lèi)型與肌痙攣發(fā)生無(wú)相關(guān)性；②性別與肌痙攣發(fā)生分析Pearson χ2=0.264，P=0.608，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明性別與肌痙攣的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。③肌痙攣與年齡分析Pearson χ2=0.183，P=0.669，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明60歲以下及60歲以上的年齡分段對(duì)肌痙攣發(fā)生無(wú)影響。

2.2 肌痙攣危險(xiǎn)因素構(gòu)成差異分析

2.2.1 單因素分析 各危險(xiǎn)因素與發(fā)生肌痙攣的分布情況見(jiàn)表3。單因素結(jié)果顯示，肌痙攣與非肌痙攣在相關(guān)顱內(nèi)手術(shù)(去顱瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù))、情緒障礙、肩痛、失語(yǔ)、腦積水、亢進(jìn)的腱反射方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 各危險(xiǎn)因素分布情況

情緒障礙包含焦慮、抑郁；失語(yǔ)包含運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)；手術(shù)包含去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)；腦積水與深靜脈血栓的值為連續(xù)性校正值。

2.2.2 多因素條件Logistic回歸分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入多因素條件Logistic回歸分析，其分析結(jié)果見(jiàn)表4。

分析結(jié)果中被排除在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外的危險(xiǎn)因素中，失語(yǔ)的OR=3.781，P=0.052；腦積水的OR=3.064，P=0.080，接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界點(diǎn)，被排除在回歸分析有統(tǒng)計(jì)意義的結(jié)果中，這兩個(gè)危險(xiǎn)因素與肌痙攣的發(fā)生也有一定的關(guān)系。

表4 多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究中，男女比例為2.67∶1，男性占72.8%，與其他研究基本相符[9]。近期研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1～4周肌痙攣的發(fā)生率為4%～27%，亞急性期(1～3個(gè)月)肌痙攣的發(fā)生率為19%～26.7%，在慢性期(3個(gè)月以上)的發(fā)生率為17.0%～42.6%[10-16]。而本研究肌痙攣的發(fā)生率為61.4%。造成肌痙攣發(fā)生率不同的原因可能有以下幾點(diǎn)：最主要是因?yàn)闃颖玖看笮〔灰粯?，而且研究的樣本量相?duì)都比較少；其次這些病例主要來(lái)源于急診的醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)，有些研究會(huì)排除一些病情特別嚴(yán)重或者較輕的患者，從而限制了肌痙攣發(fā)生率研究的一致性。本研究肌痙攣的發(fā)生率相對(duì)較高，可能是由于本研究收集的病例包含了腦梗塞、腦出血及腦外傷患者；另外本研究的所有病例都來(lái)自于康復(fù)醫(yī)院，幾乎均為過(guò)了急性期的康復(fù)患者，這樣一些病情很輕或是很重的樣本可能就被排除在外，從而造成了肌痙攣的發(fā)生率相對(duì)較高。

本研究發(fā)現(xiàn)肌痙攣的發(fā)生率與性別、60歲以下和60以上歲之間無(wú)明顯相關(guān)性，這與Lundstrom E的研究相一致，不同的是，他的研究中發(fā)現(xiàn)65歲以下喪失能力的肌痙攣DS(disabling spasticity)患者的發(fā)生率顯著高于65歲以上患者，其中DS的發(fā)生率為6%[17]；本研究結(jié)果中肌痙攣的發(fā)生率在腦梗塞、腦出血、顱腦外傷中無(wú)顯著性差異，Lundstrom E[17]的研究也顯示肌痙攣的發(fā)生率在腦梗塞、腦出血中無(wú)明顯差異性，但是在DS方面卻顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.048。說(shuō)明肌痙攣的發(fā)生率與年齡及腦損傷類(lèi)型沒(méi)有相關(guān)關(guān)系，但是在嚴(yán)重的DS中具有相關(guān)性。

本文采用Logistic回歸分析方法分析各因素對(duì)肌痙攣的發(fā)生率是否產(chǎn)生有意義的影響，研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)對(duì)肌痙攣的發(fā)生有影響，有這兩種手術(shù)史之一的患者發(fā)生肌痙攣的概率是無(wú)手術(shù)史患者的2.445倍，即OR=2.445，P=0.039，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；情緒障礙患者發(fā)生肌痙攣的概率是沒(méi)有情緒障礙患者的6.034倍，OR=6.034，P=0.023，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腱反射的亢進(jìn)也反映了較高的肌痙攣發(fā)生率，有腱反射亢進(jìn)的患者發(fā)生肌痙攣的概率是沒(méi)有腱反射亢進(jìn)患者的3.249倍，OR=3.249，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明顱腦相關(guān)手術(shù)是發(fā)生肌痙攣的危險(xiǎn)因素，這可能是由于這類(lèi)患者的病情本身比較嚴(yán)重，腦損傷面積也比較大，容易引起肌痙攣發(fā)生，因此做過(guò)這方面手術(shù)的患者要提早預(yù)防肌痙攣發(fā)生；對(duì)于情緒障礙與肌痙攣的相關(guān)關(guān)系，由于是回顧性的研究，因此它們出現(xiàn)的先后順序無(wú)從知曉，很難解釋情緒障礙是否為肌痙攣的危險(xiǎn)因素，也有可能由于肌痙攣而引起患者的情緒問(wèn)題，但可以確定的是，治療情緒障礙有利于緩解肌痙攣，積極治療肌痙攣也有利于情緒障礙的好轉(zhuǎn)。腱反射的亢進(jìn)與肌痙攣之間有相關(guān)性，其同時(shí)出現(xiàn)的概率很高，可以說(shuō)腱反射的亢進(jìn)是肌痙攣發(fā)生的一個(gè)暗示，所以出現(xiàn)腱反射的亢進(jìn)時(shí)要提防肌痙攣的發(fā)生。

本研究中失語(yǔ)、腦積水與肌痙攣的回歸分析中P值分別為0.052、0.08，都接近了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值，說(shuō)明其對(duì)肌痙攣的產(chǎn)生可能也有一定影響，但可能由于樣本量不足使得它們達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Wilkinson[18]的研究發(fā)現(xiàn)伴有左側(cè)偏側(cè)忽略的中風(fēng)患者發(fā)生肌痙攣的概率為87%，不患偏側(cè)忽略的患者肌痙攣發(fā)生率為44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明偏側(cè)忽略是發(fā)生肌痙攣的一個(gè)影響因素。本文沒(méi)有研究偏側(cè)忽略是因?yàn)槠涑Ｔ谂R床診斷中被忽視，或者由于其難以評(píng)定，或者是沒(méi)有記錄在病歷當(dāng)中，因此收集到的數(shù)據(jù)不可靠，沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行研究分析。但是，從中看出偏側(cè)忽略對(duì)于肌痙攣的發(fā)生有很大影響，應(yīng)該引起臨床的重視。Urban[19]研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后嚴(yán)重的偏癱及偏身感覺(jué)障礙是肌痙攣發(fā)生的兩個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，本文中的感覺(jué)障礙未構(gòu)成肌痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能是由于其中很多患者感覺(jué)評(píng)定時(shí)不能配合導(dǎo)致結(jié)果有差異。本研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的海馬梗塞及丘腦出血就可以引起肌痙攣的發(fā)生，而大面積的腦損傷與肌痙攣的發(fā)生卻無(wú)相關(guān)性，可見(jiàn)肌痙攣的發(fā)生與損傷面積大小無(wú)關(guān)，可能與損傷的部位有更大的關(guān)系，至于海馬與丘腦部位會(huì)引起肌痙攣的機(jī)制還不明確，有望后期繼續(xù)研究。本文彌漫性軸索損傷患肌痙攣的概率為100%，總共為4例，全部為肌痙攣患者，說(shuō)明彌漫性軸索損傷是肌痙攣發(fā)生的一個(gè)很大危險(xiǎn)因素。

綜上所述，顱腦相關(guān)手術(shù)、情緒障礙、亢進(jìn)的腱反射、嚴(yán)重的偏癱、感覺(jué)障礙、偏側(cè)忽略、彌漫性軸索損傷等是肌痙攣發(fā)生的一個(gè)臨床預(yù)示，這些患者在臨床上要引起注意，及早預(yù)防肌痙攣的發(fā)生。

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(責(zé)任編輯：魏 曉)

Clinic Research for the Influence Factor of Spastic Hemiplegia

Huang Saie1, Zhuo Liping2，Huang Danxia2, Jiang Zheng2

(1.Department of Neurological Rehabilitation,Fujian University of Traditional Chinese Medicine Subsidiary Rehabilitation Hospital, Fuzhou 350003, China； 2.Rehabilitation Medicine College,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122, China)

Objective:To identify the prevalence and influence factor of spastic hemiplegia, to provide beneficial for the prevention and treatment of spastic hemiplegia for clinical. Methods:Retrospectively investigation 158 cases of cerebral infarction, cerebral hemorrhage and craniocerebral trauma patients in hospital medical records, and analyze the related factors of spastic may occur. Results:Craiocerebral surgery related (to bone disc decompression, removal of intracranial hematome ), mood disorders and hyperfunction of tendon reflex has a close relationship with the incidence of spastic, P values were 0.039, 0.023, and 0.001 (P<0.05). Patients with diffuse axonal injury incidence of spastic was 100.0% (4 cases were collected, all patients with spastic).Separate hippocampal infarction and thalamus hemorrhage could lead to incteased muscle tone.Conclusion:Craiocerebral surgery related (to bone disc decompression, removal of intracranial hematome), mood disorders, hyperfunction of tendon reflex and diffuse axonal injury are the risk factors of spastic, clinically belongs to this kind of injury in patients whith hemiplegia should to prevent the happening of the muscle spasm, and has the spastic patients should treat the risk factors actively to achieve the aim of treatment for spastic.

Hemiplegia; Spastic; Influence Factors

2015-06-25

福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014J01345)；福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題(X2014079-學(xué)科)

黃賽娥(1973-)，女，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槟X血管病康復(fù)治療。

R743.3

A

1673-2197(2015)21-0080-03

10.11954/ytctyy.201521035