子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠效果

郭麗

（寧津縣人民醫(yī)院婦科，山東 寧津 253400）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊著床在前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠［1］。孕囊在缺乏子宮平滑肌及內(nèi)膜的地方生長，隨之絨毛長入其中，慢慢胎盤植入，由于此處比較薄弱，隨著妊娠天數(shù)增加，可發(fā)生出血、穿孔、破裂，導(dǎo)致切除子宮［2］。本文就我院2000—2013年收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病人23例進行研究，探討子宮動脈栓塞術(shù)治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠病人23例，年齡為27～38歲，平均為31.25歲；孕次為2～5次，平均為3.46次；孕周為7～10周，平均孕周為8.45周。其中有1次剖宮產(chǎn)史者16例（69.57%），2次剖宮產(chǎn)史者7例（30.43%）。從前次剖宮產(chǎn)到此次妊娠時間為1～16年，平均為4.97年。首發(fā)癥狀為陰道流血20例（86.96%），其中6例大量陰道流血，2例無癥狀超聲檢查發(fā)現(xiàn)（8.70%）。本文9例子宮動脈栓塞術(shù)后行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)（栓塞組），14例直接行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)（未栓塞組）。兩組病人一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

栓塞組病人局麻成功后，從右側(cè)股動脈進針插管，將導(dǎo)管中的造影劑分別經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動脈注入雙側(cè)子宮動脈，觀察到子宮動脈及其分支增粗，如樹干狀走行，尤其在子宮下段處血管雜亂交錯，并有血竇形成，造影劑向子宮內(nèi)彌散。采用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞后，子宮動脈及其分支血管征象影逐漸減弱。然后行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)。術(shù)后腹股溝區(qū)敷料包扎局部壓迫止血，制動，平臥24h，應(yīng)用廣譜抗生素3d。未栓塞組直接行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，刮宮術(shù)后3、7d病人絨毛膜促性腺激素（HCG）下降率，發(fā)熱（腋溫＞37.2℃）例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料結(jié)果以表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

未栓塞組中有9例在刮宮術(shù)中大量出血而終止手術(shù)，改行開腹手術(shù)取出胚胎組織后行子宮修補術(shù)；5例行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)成功。栓塞組在子宮動脈栓塞術(shù)后行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)全部成功。栓塞組術(shù)中出血量明顯少于未栓塞組，手術(shù)時間短于未栓塞組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.442、8.591，P＜0.05）；栓塞組術(shù)后3d的HCG下降率高于未栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－3.150，P＜0.05）；術(shù)后7d的HCG下降率、發(fā)熱發(fā)生率與未栓塞組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組各指標(biāo)觀察結(jié)果比較（）

表1 兩組各指標(biāo)觀察結(jié)果比較（）

組別 術(shù)中出血量（V／mL） 手術(shù)時間（t／min） 術(shù)后3dHCG下降率（χ／%） 術(shù)后7dHCG下降率（χ／%） 發(fā)熱（例）栓 塞 組 64.44±14.24 26.00± 6.38 44.44±15.63 92.78±2.39 6未 栓 塞 組 454.29±47.48 101.07±25.51 29.21± 7.52 80.57±5.29 4

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠是一種極少見疾病，有學(xué)者報道其發(fā)病率為1／2000～1／1800［3］，屬于一種特殊的異位妊娠，在異位妊娠中占1.05%，每1221次正常妊娠可有1次子宮瘢痕處妊娠［4］。其病因與病人身體素質(zhì)有關(guān)，例如患有子宮內(nèi)膜炎。多次人工流產(chǎn)術(shù)造成子宮內(nèi)膜及子宮平滑肌受損，導(dǎo)致孕足月后、剖宮產(chǎn)術(shù)前子宮下段形成不滿意。但更直接的原因可能與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)縫合時子宮肌對合差，造成子宮瘢痕處肌肉缺損，再次妊娠時，孕囊在缺乏子宮平滑肌及內(nèi)膜的地方生長，隨之絨毛長入其中，慢慢胎盤植入。此處比較薄弱，隨著妊娠天數(shù)增加，可發(fā)生出血、穿孔、破裂。據(jù)報道，在本病發(fā)現(xiàn)之初，由于對本病的認識及治療方法有限致子宮切除率達100%［5］。隨著研究的深入，目前已經(jīng)有多種方法可以治療該疾病。李春［6］報道，借助超聲經(jīng)腹部或陰道將甲氨蝶呤直接注射于妊娠囊進行保守治療可取得較好效果。但甲氨蝶呤能產(chǎn)生骨髓抑制、口腔炎、消化系統(tǒng)癥狀甚至應(yīng)用過量死亡等不良反應(yīng)，并且有的病人應(yīng)用效果欠佳，如出血多的病人，最終只能切除子宮。現(xiàn)今，介入放射學(xué)正處于突飛猛進的發(fā)展態(tài)勢，許多醫(yī)生借助其治療本學(xué)科的棘手疾病。應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)栓塞子宮動脈的分支，使之部分供血停止，但其供血的毛細血管和吻合支不被阻斷，確保器官本身不出現(xiàn)壞死。付軍樺等［7］研究顯示，宮頸妊娠病人應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)后行刮宮術(shù)減少了出血并縮短了治療周期，栓塞劑一般選用明膠海綿顆粒或粉劑等。本研究結(jié)果表明，栓塞組在子宮動脈栓塞術(shù)后行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)全部成功，術(shù)中出血量明顯少于未栓塞組，手術(shù)時間短于未栓塞組，術(shù)后3d的HCG下降率顯著高于未栓塞組；而兩組術(shù)后7d的HCG下降率、發(fā)熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示子宮瘢痕處妊娠應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)治療安全、有效。

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，向子宮動脈注射栓塞劑同時可以注入藥物，例如甲氨蝶呤，這種方法既有利于減少出血，又可以加速妊娠囊的壞死、脫落。但要注意應(yīng)用甲氨蝶呤的劑量及不良反應(yīng)，應(yīng)用時要注意檢測血常規(guī)、肝腎功能，有條件可以監(jiān)測血藥濃度。另外，應(yīng)避免以下并發(fā)癥。①栓塞后綜合征：發(fā)生率為6%～37%，主要表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱及血中性粒細胞增多。該綜合征因子宮缺血造成，可給予止痛抗炎治療，如發(fā)現(xiàn)子宮壞死則需切除子宮。②陰道少量流血：因為子宮暫時缺血造成子宮內(nèi)膜壞死脫落，一般多出現(xiàn)在栓塞術(shù)后第1天，3d后消失。③感染：表現(xiàn)為陰道分泌物增多，可呈黃色及血性，味臭，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、子宮積膿，嚴重者立即行子宮切除術(shù)。④閉經(jīng)。⑤死亡，死亡原因主要是感染。

［1］ROTAS M A，HABERMAN S，LEVGUR M.Cesarean scar ectopic pregnancies［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373－1381.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：70－71.

［3］JURKOVIC D，HILLABY K，WOELFER B，et al.First－trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220－227.

［4］LIU H，LENG J，SHI H，et al.Expectant treatment of cesarean scar pregnancy：two case reports and a glimpse at the natural courses［J］.Arch Gynecol Obstet，2010，282（4）：455－458.

［5］許學(xué)嵐.子宮峽部妊娠臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1996，12（4）：203－204.

［6］李春.切口部位瘢痕妊娠24例臨床分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（4）：347－348.

［7］付軍樺，戴淑真，王彥華，等.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合鉗刮術(shù)治療宮頸妊娠的效果［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（4）：350－351.