長方案IVF/ICSI周期中獲卵數與助孕結局的關系

倪佳黃靜何鈺輝柳勝賢

長方案IVF/ICSI周期中獲卵數與助孕結局的關系

倪佳①黃靜①何鈺輝①柳勝賢①

目的：研究和分析長方案體外受精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）周期不同獲卵數目與受精率、卵裂率、優質胚胎率、周期冷凍率、移植胚胎數、著床率、臨床妊娠率之間的關系。方法：對本院生殖中心2011年1月-2012年12月實施長方案有獲卵的共786個IVF/ICSI-ET新鮮周期進行回顧性總結和分析，根據不同獲卵數分為五組（A組1～4枚，B組5～10枚，C組11～15枚，D組16～20枚，E組>20枚），比較各組年齡、受精率、卵裂率、優質胚胎率、周期冷凍率、移植胚胎數及臨床妊娠率。結果：獲卵數隨年齡增加呈下降趨勢，但五組年齡、移植胚胎數比較差異無統計學意義（P>0.05）；五組受精率、卵裂率、優質胚胎率、冷凍周期率及臨床妊娠率比較差異均有統計學意義（P<0.01）；臨床妊娠率C組最高，B、D組較E組高，A組最低，C組優質胚胎率及周期冷凍率均較高。結論：長方案IVF/ICSI-ET周期中，在移植有效胚胎數相同的條件下，獲卵數多少與實驗室各項指標及臨床妊娠率顯著相關，獲取中等數量的卵子能獲得最佳的臨床結局。

獲卵數；平均年齡；受精率；卵裂率；冷凍周期率；移植胚胎數；臨床妊娠率

長方案IVF/ICSI-ET中，各周期結局之間存在巨大差異。IVF/ICSI-ET成功的前提之一就是要獲得適當數量和良好質量的卵子。究竟周期獲卵數為多少時可以獲得最佳臨床結局，同時將各種并發癥降到最低，是輔助生殖領域一直探索的問題。本研究分別對786個獲卵周期的實驗室指標、臨床特征及其結局進行分析，從而探討周期獲卵數與IVF/ICSI-ET結局的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本中心2011年1月-2012年12月實施長方案IVF/ICSI-ET有獲卵的786個新鮮周期作為研究對象。所有患者均符合手術指征，術前均排除禁忌證。納入標準：（1）血清促卵泡生成素（FSH）在正常范圍之內（<10 IU/L）；（2）采用GnRH-a標準長方案；（3）首次接受IVF或ICSI助孕治療；（4）所有患者均有獲卵。（5）男方精液檢查根據世界衛生組織第四版男科精液常規檢查手冊標準檢查后可行IVF或ICSI。共納入786個周期，接受常規IVF治療529例，接受ICSI治療257例。按獲卵數不同分為A組（1～4枚，167個周期）、B組（5～10枚，213個周期）、C組（11～15枚，197個周期）、D組（16～20枚，106個周期）和E組（>20枚，103個周期），五組平均年齡（32.0±5.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 獲得卵母細胞 本中心采用標準方案控制性促排卵（COH），黃體期達菲林降調節，常規果納芬進行促排卵，陰道B超檢測卵泡發育，當≥2個卵泡直徑≥18 mm時，注射HCG，并于注射后36～38 h B超引導下行卵泡穿刺術獲得卵冠丘復合物OCCC，置CO2培養箱，37 ℃、5% CO2條件下成熟培養4～6 h，根據男方精液情況行IVF或ICSI。

1.2.2 精液處理 男方禁欲3 d后，采用手淫法取精，精液取出后置恒溫箱液化，待精液液化后采用Pureception非連續梯度離心法離心。

1.2.3 胚胎培養與移植 觀察培養至受精后第3天，根據Desai等[1]評分法對胚胎進行形態學評分，選擇2～3枚優質胚胎進行移植。優質胚胎標準：正常受精來源，第3天為8細胞Ⅱ級或以上的胚胎。挑選可用胚胎進行移植或者冷凍。取卵后肌肉注射黃體酮40～60 mg/d。移植后14 d測定血、尿hCG值，若為陽性，則于移植后35 d行陰道B超，見孕囊者為臨床妊娠。

1.3 統計學處理 所得數據運用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況 786個新鮮獲卵周期中，受精率74.69%，卵裂率98.74%，優質胚胎率28.69%，周期冷凍率81.30%，平均移植胚胎數（2.10±0.36）枚，臨床妊娠率51.14%。

2.2 獲卵數對實驗室數據及臨床結局的影響 各組平均年齡、平均移植胚胎數比較差異均無統計學意義（P>0.05）；各組受精率、卵裂率、優質胚胎率、周期冷凍率、臨床妊娠率比較差異均有統計學意義（P<0.01），臨床妊娠率C組最高，B、D組較E組高，A組最低，C組優質胚胎率及周期冷凍率均較高，見表1。

表1 五組實驗室數據及臨床結局比較

3 討論

輔助生殖臨床妊娠率由胚胎質量和內膜容受性決定，獲得適量的卵子，是最終獲取質量優秀胚胎的前提。IVF/ICSI中控制性超排卵的目的是使卵巢獲得超生理水平的反應，并且在可控制或可調控的范圍內，如超出可調控的范圍，將帶來一系列不良后果。以往認為，獲卵數越多，臨床妊娠率及累積妊娠率就越高。李蓉等[2]發現，年齡、獲卵數和COH治療周期數對IVF/ICSI治療后妊娠結局的影響有統計學意義，年齡是重要影響因素。本研究顯示獲卵11～15枚組的優質胚胎率、周期冷凍率及臨床妊娠率最高，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。Sunkara等[3]研究發現，獲卵數在不超過15枚的情況下，獲卵數越多活產率越高，將獲卵數15枚作為判斷卵巢高反應的標準。Haaf等[4]研究卵巢高反應者未受精卵母細胞的染色體，發現染色體異常的發生率無明顯增加，但卵母細胞漿不成熟的比率明顯增高。Kok等[5]和柳勝賢等[6]報道，由于卵巢高反應者對Gn刺激異常敏感，可以募集更多的卵泡發育，從而使得大量的中小卵泡獲卵，但每個卵泡生長發育的FSH閾值不同，這些卵泡易出現發育不同步，使未成熟卵母細胞比例增加，MⅡ率下降，卵母細胞利用率降低，從而使受精率下降，可利用胚胎率、優質胚胎率均下降，增加胚胎的浪費和過度刺激的風險，與本研究結果一致。刺激周期中為了獲得成熟的卵子，首先應該制定個體化的促排卵方案，收集卵子后需培養一段時間，以利于胞漿進一步成熟，使質核同步，此時再加入經過處理的獲能精子使之受精。如若獲卵數過多，必然會有許多中小卵泡獲卵，卵子發育成熟度不一，導致卵子胞漿成熟度欠佳、質核發育不同步等，均會影響胚胎受精、卵裂及發育潛能。同時，過多的卵泡發育必然可能伴隨E2升高，雌/孕激素（E2/P）的比值失調，子宮內膜容受性及胚胎植入能力降低，且OHSS發生率增高。反而不利于妊娠[7]。黃繪等[8]研究發現獲卵數≤10個時無重度OHSS發生，>15個時OHSS發生率明顯增高。且有資料提示OHSS患者的卵質量更低。對于卵巢過度刺激高危的患者，如年輕、體重指數低、過敏體質、PCOS患者或B超提示卵巢項鏈癥等，在治療過程中應該嚴密檢測E2水平及卵泡發育趨勢，謹慎調整Gn用量，并從小劑量開始，必要時減少Gn用量或停用。對曾發生過OHSS者，再次行IVF/ICSI時，為避免因減少Gn用量導致的卵泡期過長及因OHSS取消周期移植，并同時給卵泡發育成熟提供一個適合的環境，可在優勢卵泡發育達9 mm后，抽吸掉部分卵泡，使雙側卵巢只保留8～l0個直徑>9 mm的卵泡，這樣可避免重度OHSS的發生[9-10]。吳成平等[11]研究發現預防OHSS的方法有：OC預處理（月經第3天口服短效避孕藥媽富隆或達英-35至黃體期），Gn 150 IU啟動，使用減量方案，當成熟卵泡達20個以上，E2>7000 pg/mL時使用hCG 6000 IU扳機并取消鮮胚移植，取卵后加用二甲雙胍、阿司匹林、來曲唑等。

對于獲卵數少的患者來說，可供移植的胚胎數量也隨之減少，從而影響輔助生殖的成功率。低獲卵數是否同時伴有卵母細胞質量下降目前仍有爭議。由于本研究獲卵數低組的樣本量小，仍需今后大量樣本的研究。一般獲卵數≤5個預示卵巢發生低反應。Figueira等[12]研究發現，對年輕患者而言，卵巢低反應主要影響卵母細胞的數量而并非質量。本研究排除卵巢衰竭患者，所有患者基礎FSH均在正常范圍之內。獲卵1～4枚組，年齡上較其他組雖無統計學差異，但有增高趨勢[13]。分析獲卵數少的原因可能與患者體內存在Gn抗體、細胞的Gn受體缺乏或Gn受體多態性有關[14]。女性生殖細胞數目出生后持續下降，在37～38歲時迅速下降。IVF/ICSI-ET周期中年齡會影響獲卵數及卵子質量，35歲以上的卵母細胞質量和妊娠率下降明顯[15]。懷疑有可能發生卵巢低反應的患者，在IVF-ET前最好對卵巢儲備進行預測，如進行克羅米芬刺激試驗，口服避孕藥預治療，必要時加大Gn用量，輔助添加生長激素、雄激素等，也可降低GnRH-a用量，或可使用拮抗劑方案等[16]。

綜上所述，獲卵數過多或過少，均會影響IVF/ICSI的結局。獲得適當數量的卵子是輔助生殖的關鍵所在，本研究認為獲卵5～15個臨床結局較好，這樣既避免因用藥劑量大增加患者的經濟負擔，并造成胚胎的浪費，還降低OHSS等風險。同時也不會因獲卵數過少，導致可移植冷凍的胚胎太少，而影響最終的治療結局。所以應在進行IVF/ICSI前，對患者整體情況進行評估預測，對可能發生卵巢過高或過低反應的患者，應制定個體化的COH方案，治療過程嚴密監測各項指標，謹慎調整用藥，以期獲得最佳治療結局。

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Relationship between Numbers of Retrieved Oocytes and Outcomes of Assisted Reproduction in IVF/ICSI Cycles

NI Jia，HUANG Jing，HE Yu-hui，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：092-094

Objective：To investigate and analyze the relationship between different numbers of retrieved oocytes and fertilization rates，cleavage rates，good quality embryos rates，freezing cycle rates，numbers of transferred embryos as well as clinical pregnancy rates in IVF/ICSI cycles.Method：A total of 786 IVF/ICSI-ET cycles performed in the center for reproductive medicine in our hospital from January 2011 to December 2012 were retrospectively summarized and analyzed.The tested women were divided into five groups according to the numbers of retrieved oocytes（group A had 1 to 4 oocytes，group B had 5 to 10 oocytes，group C had 11 to 15 oocytes，group D had 16 to 20 oocytes and group E had more than 20 oocytes）.The age，fertilization rates，cleavage rates，good quality embryos rates，freezing cycle rates，numbers of transferred embryos and clinical pregnancy rates of the five groups were compared.Result：The number of retrieved oocytes was on the decline with the increase of age，but the differences in the age and the numbers of transferred embryos of the five groups were not statistically significant（P>0.05）.However，the differences in fertilization rates，cleavage rates，good quality embryo rates，freezing cycle rates and clinical pregnancy rates of the five groups were statistically significant（P<0.01）.Group C had the highest clinical pregnancy rates while group A had the lowest.The clinical pregnancy rates of group B and D were higher than those in group E.Conclusion：In IVF/ICSI cycles，if we have the same number of effectively transferred embryos，the number of retrieved oocytes is closely related to laboratory indexes and clinical pregnancy rates.The best clinical outcome can be reached by obtaining a modest number of oocytes.

Number of retrieved oocytes；Average age；Fertilization rate；Cleavage rate；Freezing cycle rate；Number of embryo transfer；Clinical pregnancy rate

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.031

2015-05-12） （本文編輯：王利）

①鄭州大學附屬洛陽中心醫院 河南 洛陽 471000

倪佳

First-author’s address：The Central Hospital of Luoyang City Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471000，China