“三階梯止痛”如何分級用藥

陸基宗

疼痛，是晚期癌癥最常見的癥狀。多數癌癥患者的最大痛苦，并非是死亡的威脅，而是令人難熬的、焚心煮骨般的疼痛。怎樣最大限度地減輕病人的痛苦，如何正確使用止痛藥物，是很多癌癥疼痛病人普遍關心的問題。

癌癥疼痛直接影響病人的生存質量，甚至危及生命的本身（可能因疼痛而死）?！叭A梯止痛療法”是指在對癌癥的部位和性質作出明確診斷后，根據疼痛的原因和程度的不同選擇相應的止痛藥物。

多年來醫療實踐說明：止痛藥物是治療癌癥疼痛的主要手段。正確使用止痛藥物（即正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥方式和間隔）可使90%以上病人的疼痛得以緩解，有的能恢復生活自理。1993年，原衛生部推行世界衛生組織提出的“止痛藥臨床應用五項基本原則”：三階梯止痛、按時、個體化給藥、盡可能口服給藥和其它注意的問題。這是對癌癥患者“生命至上”和“人性化”的具體體現。

“三階梯止痛療法”的分級及其具體用藥

癌痛治療的“三階梯療法”，即輕度疼痛，選用解熱鎮痛類的止痛劑；中度疼痛，選用弱阿片類藥物；重度疼痛，選用強阿片類藥物?！叭A梯”的標準止痛藥分別是阿司匹林、可待因及嗎啡。

第一階梯為解熱鎮痛藥。代表藥物為阿司匹林，替代藥物有消炎痛、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬、雙氯芬酸（扶他林）等。它們還可作為第二、三階梯藥物的輔助用藥。而此類藥物多有胃腸不良反應（如胃潰瘍、胃出血等），且隨著劑量的增加其毒性加重，故應幾類藥物“交替使用”，可明顯減輕副作用。

第二階梯藥物為弱阿片類鎮痛藥。代表藥物為可待因，替代藥物有強痛定、羥考酮、曲馬多、痛力克和右丙氧芬等，主要適用于第一階梯用藥后仍有疼痛者。從藥理學分析，此類藥可與解熱鎮痛藥或聯合使用、或交替使用，也可組成復方制劑（如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等），以減少副作用和成癮性。

第三階梯用藥為強效阿片類鎮痛藥。代表藥物為嗎啡及其緩釋片美菲康、美施康定等，替代藥物有氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、左馬喃、美沙酮、芬太尼貼劑和丁丙諾啡等。這類藥物主要適用于重度疼痛者。

“三階梯止痛療法”是鎮痛藥臨床應用中應遵循的重要原則，它符合科學、合理用藥的基本要求。由于強調從非阿片類用起，逐漸升級，可供選擇的藥物多，可適用于各種癌癥、各種疼痛的患者，不僅增加了用藥的選擇機會，又可“聯合使用”、“交替使用”、“交叉使用”，最大限度地減少了對藥物的“成癮性”和副作用。

世界衛生組織提出的“止痛藥臨床應用四項基本原則”

1.按階梯用藥，即“三階梯用藥”原則。醫師在對癌痛的性質和原因作出正確的評詁后選擇相應的止痛劑，即輕度癌痛使用非阿片類鎮痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、去痛片、布洛芬和消炎痛等；中度癌痛使用弱阿片類鎮痛藥，如可待因、強痛定、曲馬多、痛力克和氨酚待因等；重度癌痛選用嗎啡、美散痛、安儂痛和二氫埃托啡等強效阿片類藥物，不主張用哌替啶（度冷?。?。

2.盡量選擇“口服給藥”的途徑。因癌癥病人的止痛是一個長期過程（可達幾年），口服不但經濟方便，不依賴他人，而且極少產生精神依賴性（成癮性）。因為癌癥病人所需求的是確切的鎮痛效果，而不是“飄飄欲仙”的精神享受；而精神依賴是形成“成癮性”的先決條件。還有，口服嗎啡類不符合吸毒者的奢求和欲望，而且癌癥“三階梯止痛療法”中的嗎啡類藥物只能口服，而不能靜脈注射，這也使吸毒者無機可乘，從而確保社會安全。

3.按時給藥。使用止痛藥物，應按時（每4～6小時給藥一次）、有規律地給予，以保持平衡的血藥濃度，而不再如過去那樣要等疼痛明顯時，因怕“成癮”而遲遲不給藥。如此有規律的給藥，病人極少產生“成癮性”（實踐經驗表明，成癮性<1%）。根據“時辰藥理學”原理，“按時用藥”能維持平穩有效的血藥濃度，有利于持續有效地鎮痛，且能減少藥物的不良反應。

4.用藥劑量“個體化”。個體化用藥是指用藥劑量和時間間隔應以使個體患者達到有效鎮痛為標準來調整。癌癥病人對疼痛的感受因人而異，即疼痛的感覺和止痛藥劑量存在著明顯的“個體差異”。故止痛藥劑量應根據個體病人的需要，由小到大，直到病人的疼痛基本消失為止；而不應對用藥量限制過嚴，即藥量不受藥典規定的“極量”的限制，否則，用藥量不足，使病人再次遭受痛魔的殘酷折磨，失去止痛效果。

通過上述有規律、按時和持續應用止痛藥物，從而緩解癌癥患者的疼痛，消除心理障礙，克服惡性循環。由于精神因素對疼痛影響明顯，因而預防“疼痛的復發”比治療“復發性疼痛”更為重要，效果也更好，同時，還能減少止痛劑的用量，努力實現世界衛生組織提出的“讓癌癥病人不痛，并提高其生活質量”的目標，同國際接軌。這也是我國人道主義和“以人為本”的具體體現。