糖皮質激素在鼻內鏡術后鼻粘膜重塑中的作用機制

趙金花等

[摘要]目的 探討糖皮質激素在鼻內鏡術后鼻粘膜重塑中的作用機制。方法 60例鼻息肉患者組織中的鼻粘膜病變，鼻內窺鏡手術切除是術前組；然后再把鼻息肉內鏡術后的患者分成兩組：激素組和對照組，前者是在術后進行連續12周的糖皮質激素噴鼻劑噴鼻，2次/d，后者是術后沒有應用鼻部藥物及全身用藥。患者在術后以無菌生理鹽水對鼻腔進行沖洗，并定期進行檢查，對術腔進行清理。在術后的第1個月和第3個月采集患者的前組篩竇粘膜樣本。各次檢查均在鼻內鏡下，記錄檢查所見。另取6例鼻中隔下鼻甲手術作為正常對照。用免疫組化法檢測， 在術后激素組與對照組標本中的MMP-9、FGF-2的蛋白表達，并進行統計學分析。結果 正常對照組未見FGF-2、MMP-9的陽性表達，術后第1個月時，激素組與對照組的癥狀、鼻內鏡檢查、組織病理學及MMP-9、FGF-2的蛋白表達，差異無統計學意義（p>0.05）。但是在術后第3個月，卻出現了上述各指標激素組比對照組有改善顯著，鼻部癥狀出現改善，水腫像對較輕，術腔上皮化趨勢明顯；免疫組化顯示：激素組在陽性炎性細胞中MMP-9、FGF-2蛋白表達，明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=2.32，P<0.05）。結論 糖皮質激素對鼻內鏡術后鼻粘膜重塑有明顯抑制作用，與MMP-9、FGF-2蛋白表達減少可能有關，早期規范應用糖皮質激素，可促進黏膜上皮化，能減輕并延緩鼻粘膜發生重塑；術后堅持應用糖皮質激素不少于12周。

[關鍵詞]糖皮質激素；MMP-9；FGF-2；鼻竇炎；鼻息肉

[中圖分類號]R765.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0032-03

[Abstract]objective To investigate the mechanism of glucocorticoid in nasal mucosaremodeling after endoscopic sinus surgery. Methods Nasal mucosal lesions in 60 cases of nasal polyps tissues， nasal endoscopic operation excision as a preoperative group； nasal polypsafter endoscopic surgery in patients with hormone group （equally divided between the two groups： postoperative to glucocorticoid nasal spraynasal spray， two， daily for 12 weeks） and control group （nasal drug andsystemic medication without the use of postoperative）. Postoperative patients with sterile saline nasal irrigation， debridement， periodic review，cavity. Article 1，3 months after surgery， review takes its anterior ethmoid sinus mucosa specimens. An inspection under nasal endoscope，recording the findings. Another 6 cases of nasal septum and inferior turbinate surgery as normal control. Was detected byimmunohistochemical method， the expression of MMP-9 and FGF-2proteins in the specimens in the two groups after operation， and carries on statistics analysis. Results First months after operation， the hormone group and the control group of symptoms， nasal endoscopy， pathology and MMP-9， FGF-2 protein expression showed no significant difference. And third months after operation， the hormone group the index group had significant improvement compared with the control， the performance of the nosesymptoms， edema， surgical cavity epithelial trend significantly；immunohistochemistry showed： the quantity of hormone group MMP-9，FGF-2 positive inflammatory cells， significantly lower than the control group， there is statistical significance （t=2.32，P<0.05）. Conclusion Corticosteroid on nasal mucosa after endoscopic sinus surgery can significantly inhibit and reduce the role of remodeling， and expression of MMP-9， FGF-2 protein may be related to reduced， reasonable application of glucocorticoids， promoting mucosa， can reduce and delay the nasal mucosa remodeling； insist on the application of glucocorticoids is not less than12weeks after operation.

[Key words]glucocorticoid； MMP-9； FGF-2； Sinusitis； Nasal polyps

慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉（CRSwNP）是耳鼻咽喉科最常見的疾病之一，鼻粘膜重塑[1]（remodeling）貫穿CRSwNP疾病發生、發展及鼻內鏡術后，鼻粘膜恢復的整個過程，鼻內鏡術后合理應用糖皮質激素，可以減少術腔水腫，粘連等情況，能減輕并延緩鼻粘膜發生重塑[2]，基質金屬蛋白酶-9（matrix metallo proteinases-9）和成纖維細胞生長因子-2 （fibroblast growth factor， FGF-2）與支氣管哮喘的氣道再塑有關，從“一個氣道，一種疾病（one airway-one disease）”理論深入分析，探討糖皮質激素在鼻內窺鏡術后鼻粘膜重塑影響的機制，考慮與MMP-9、FGF-2，在鼻內窺鏡術后鼻粘膜重塑中的表達變化有關。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2013年1月—2013年12月在耳鼻喉科住院60例慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者，接受功能性鼻內鏡手術，術后平分兩組，激素組30例，男15例，女15例；年齡25～60歲，平均45歲。對照組30例，男16例，女14例；年齡29～64歲，平均44歲。兩組選擇標準為：鼻部CT檢查陽性，在內鏡檢查發現息肉自中鼻道進入鼻腔，兩組各項數據無明顯差異性，術后定期隨訪（>12周）。另取6例鼻中隔患者（既往無其他鼻部疾病），下鼻甲粘膜作為對照。所選患者術前6周未使用任何藥物。

1.2 治療方法

對慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者均采用鼻內鏡手術，術前組為術中切除的鼻息肉病變組織，將鼻息肉內鏡手術病人平均分為激素組與對照組，其中手術后采用糖皮質激素進行噴鼻治療的為激素組，2次/d，連續12周。而對照組手術后術后沒有采用鼻部藥物及全身用藥。術后患者用無菌生理鹽水，沖洗鼻腔，定期復查，清理鼻腔。第1，3個月復查時，在鼻內鏡下取其前篩區粘膜，記錄檢查所見。

1.3 染色

借助10%甲醛對粘膜標本進行固定和用石蠟包裹，切成5 μm后的薄片。金屬基質蛋白酶-9（MMP-9）、成纖維細胞生長因子2 （FGF-2） ，鏈酶親和素一生物素一過氧化酶復合物（streptavidin-biotin complex ，SABC）免疫組化試劑盒，按說明，行免疫組化SABC法染色，觀察MMP-9、FGF-2的表達，判定結果，并進行統計學的分析。

1.4 結果判定

免疫組化采用雙盲法，在顯微鏡下觀察MMP-9、FGF-2的陽性細胞，其形態學觀察為炎性細胞，棕黃色胞質，部分呈分葉狀核，通常在胞質的腺體、上皮層以及血管內皮細胞或者粘膜下浸潤的炎癥細胞中表達。對于一張切片隨機選取具有陽性細胞分布的高倍（×200）視野5個進行觀察，在每例中選取兩張切片觀察，據此得出一個高倍視野中的陽性細胞平均數。

1.5 統計方法

對數據采用SPSS 17. 0統計學軟件進行分析和處理，計量數據的評分用均數±標準差（x-±s）表示，設計資料根據完全隨機進行方差分析，組間比較以t檢驗。

2 結果

2.1 觀察其臨床表現和內鏡下前篩區黏膜

術后1個月，對比激素組與對照組的癥狀及鼻內鏡直視下表現差異無統計學意義（p>0.05）。術后3個月兩組癥狀及鼻內鏡檢查差異有統計學意義（p<0.05），見表1。

2.2 免疫組化染色

術前正常對照組未見FGF-2、MMP-9的陽性表達。術后1個月，FGF-2、MMP-9在兩組中的前篩黏膜組織表達差異無統計學意義。術后3個月，兩組中前篩黏膜組織FGF-2表達分別是（23.2±6.1），（30.7±10.9），MMP-9表達分別為（20.1±8.9），（35.6±11.8），兩組間差異有統計學意義（t=2.269，t=2.379，p<0.05）。見圖1、圖2。鼻內鏡術后第3個月，激素組和對照組癥狀消失（c2=0.020），內鏡檢查術腔上皮化，差異有統計學意義（c2=2.38E-6，p<0.05），見表1。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉是一種全鼻竇黏膜炎癥性疾病，成人病程持續8周以上，兒童病程持續12周以上，鼻內鏡或CT檢查可見鼻腔鼻竇黏膜充血、組織間質水腫、增生和局部息肉樣改變[3-4]。目前普遍認為，合理有效的治療方法是鼻內鏡鼻竇手術，解除鼻腔鼻竇解剖學異常造成的機械性阻塞，盡可能保留鼻-鼻竇的粘膜，重建鼻腔鼻竇的通氣引流，術后局部應用糖皮質激素可作為主要藥物。慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉，鼻內鏡術后竇腔黏膜存在一個自然的創傷愈合過程[5]，該研究在此基礎上進一步研究了糖皮質激素對術后黏膜重塑的抑制作用。氣道重塑最主要的是，影響膠原代謝的基質金屬蛋白酶（MMPs）代謝，所有的MMPs中，MMP-9和哮喘關系最大。MMP-9主要降解細胞外基質中的（一）型膠原和（九）型膠原，與其特異性抑制因子，金屬蛋白酶組織抑制劑1保持平衡狀態，當疾病打破這種平衡后，導致氣道壁細胞外基質沉積增多，引起氣道重塑[6]。成纖維細胞生長因子（FGF）是與細胞膜特異性受體結合，發揮作用、調節細胞生長的一類肽類分子。能促進多種細胞分裂，血管生成、誘導血管內皮細胞趨化，和調節細胞代謝，氣道重塑哮喘方面的研究主要集中在FGF-2[7]。

該研究前期工作已經發現，術前正常對照組未見FGF-2、MMP-9的陽性表達，術前鼻息肉組織中MMP-9和FGF-2的蛋白表達陽性，MMP-9和FGF-2在鼻息肉組織重塑形成和發展有關[8]。在該實驗進一步研究發現術后第1個月時，激素組與對照組的癥狀、鼻內鏡檢查、組織病理學及MMP-9和FGF-2的蛋白表達，均無顯著差異。而術后第3個月，激素組各指標較對照組有顯著改善，表現為鼻部癥狀好轉，水腫減輕，術腔上皮化趨勢顯著；在炎性細胞中MMP-9和FGF-2蛋白表達顯著減少。結果表明，CRSwNP內鏡術后鼻黏膜出現組織重塑，而且糖皮質激素有明顯抑制鼻粘膜重塑作用。糖皮質激素可能通過MMP-9的表達減少，各種細胞合成的抑制，分泌多種炎性因子，對鼻粘膜產生抗炎作用[9]，并使鼻粘膜上皮細胞對凋亡刺激產生抵抗[10]，減少纖維母細胞FGF-2[11]和膠原基因的表達[12]，抑制平滑肌的增殖[13]，因而在抑制呼吸道重塑中作用顯著。

綜上，鼻內鏡手術是CRSwNP一種治療手段，術后局部應用糖皮質激素作為主要藥物，減輕水腫，促進黏膜上皮化，抑制重塑進展，糖皮質激素術后連用最少12周以上，可明顯降低鼻息肉的復發，最終達到改善鼻腔通氣和引流目的，所以不能忽視糖皮質激素在CRSwNP治療及預后中的作用；對鼻內鏡術后黏膜重塑的糖皮質激素抑制作用，考慮與MMP-9、FGF-2 蛋白表達相關。可考慮將MMP-9、FGF-2 ，作為預測鼻息肉內窺鏡術后鼻腔粘膜愈合的客觀指標。

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（收稿日期：2014-12-23）