不同麻醉方法對下腹部腹腔鏡手術應激影響的對照研究

倫明輝 孫曉峰 趙宏

隨著快速康復理念的深入，腹腔鏡手術在下腹部手術中普遍開展，由于腹腔鏡手術在氣腹條件下操作的特殊性，對麻醉要求也較高，由于麻醉對患者應激狀態所產生的影響是選擇麻醉方式的重要依據［1］。應激狀態的嚴重程度及持續時間對患者生命體征及激素水平會造成明顯的影響，應激狀態是一種保護反應，同時也會對患者機體造成不良影響，直接關系到患者術中反應及術后恢復［2］。本研究對硬膜外復合全麻和全身麻醉兩種麻醉方法對患者生命體征、心輸出量(CO)、血糖(Glu)、皮質醇(COR)、腎上腺素(Epinephrine)及血管緊張素Ⅱ濃度(AngⅡ)進行了對照研究，目的在于為下腹部腹腔鏡手術麻醉方式的選擇提供客觀研究依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年5 月至2014 年12 月選擇我院經腹腔鏡下腹部手術的患者234 例，男108 例，女126 例;平均年齡(53.2 ±21.7)歲;平均體重(66 ±28)kg;其中闌尾切除術36 例，腸粘連松解術15 例，回盲部切除術11 例，疝修補術16 例，結腸癌根治術27例，直腸癌根治術17 例，卵巢囊腫切除術49 例，異位妊娠病灶清除術32 例，子宮肌瘤切除術31 例。計算機隨機數法將患者分為試驗組(硬膜外復合全身麻醉)和對照組(全身麻醉)，每組117 例。2 組患者年齡、性別比、身高、體重指數(BMI)、T0 時點(SBP、DBP、P、CO、Glu、COR、E、Angiotensin Ⅱ、PETCO2)指標、手術時間、氣腹時間、氣腹壓力等各項指標試驗組及對照組差異無統計學意義(P ＞0.05)，可進行病例對照研究。

1.2 納入標準 普外科或婦科下腹部手術患者，采用二氧化碳氣腹腹腔鏡下操作;ASA Ⅰ～Ⅱ級;所有納入研究患者均填寫知情同意書，自愿配合研究，無倫理學爭議。

1.3 除外標準 無風濕免疫、內分泌、血液、精神等疾病;心臟、肺、肝臟、腎等器官功能不全患者予以除外。

1.4 方法 2 組術前30 min 均肌內注射苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg。入室后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液300 ～500 ml 擴容，術中靜脈點滴0.9%氯化鈉溶液6 ～8 ml·kg－1·h－1。麻醉前給予靜脈注射格拉司瓊5 mg。患者均取截石位，頭低腳高，維持氣腹壓力為12 ～15 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。術中進行心電、血壓、血氧等常規指標監護。

1.4.1 試驗組麻醉方法:麻醉誘導前取L1 ～L3 間隙穿刺置入硬膜外導管，注入0.75% 羅哌卡因(7 ～12 ml)，麻醉平面為T4 以下，進行全麻誘導。手術時間長于90 min 可給予硬膜外追加0.75%羅哌卡因(首劑半量)。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg。氣管插管進行機械通氣，全麻采用丙泊酚2 ～8 ml·kg－1·h－1進行維持。術中鎮靜評估采用Ramesay 鎮靜評分法，控制在4 ～5 分。

1.4.2 對照組麻醉方法:患者麻醉誘導給予咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，維庫溴銨0.12 mg/kg。全麻維持靜脈給予丙泊酚6 ～10 ml·kg－1·h－1。維持血壓波動于基礎值的20%以內。氣管插管后進行機械通氣，維持麻醉吸入七氟醚，濃度1.5% ～2.0%，必要時間斷靜脈注射維庫溴銨。

1.4.3 研究指標:PHILIP 2135 型心電血氧監護儀持續監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，USCOM3 無創連續心排血量檢測儀連續測定心排出量(CO)。以上檢測時點為:T0(麻醉前)，T1(全麻誘導完成)，T2(氣管插管1 min)，T3(氣管插管5 min)，T4 (開皮時)，T5 (建氣腹1 min)，T6(建氣腹5 min)，T7(氣腹15 min)，T8(氣腹結束)，T9(拔管10 min)。2 組分別于T0、T6、T7、T9時點經前臂肘正中靜脈采取靜脈血，每次5 ml，測定血糖(Glu)，用化學發光法測血清皮質醇(COR)、高效液相色譜法測腎上腺素(Epinephrine)、放射免疫法測血管緊張素Ⅱ濃度(AngⅡ)，記錄躁動及惡心發生例數。

1.5 統計學分析 應用SPSS 18.0 統計軟件，計量資料以± s 表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者監測指標比較 T2 時點患者SBP 及DBP 升高，與對照組比較，試驗組升高幅度較小，差異有統計學意義(P ＜0.05)。T3 時點SBP 及DBP 趨于平穩，T6、T7 時點對照組SBP 及DBP 升高，試驗組血壓無明顯改變，2 組差異有統計學意義(P ＜0.05)。T9 時點對照組及試驗組SBP 及DBP 升高，2 組差異有統計學意義(P ＜0.05);T2 時點2 組HR 均升高，差異無統計學意義(P ﹥0.05)。T3 時點HR 趨于平穩，T4、T5 時點對照組HR 上升，試驗組HR 無明顯改變，2 組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。T6、T7、T8 時點2 組HR 趨于平穩，差異無統計學意義(P ﹥0.05)。T9 時點對照組HR 升高，試驗組無明顯改變，2 組比較差異有統計學意義(P ＜0.05);T2 及T4 時點患者CO 均升高，與對照組比較，試驗組升高幅度較小，差異有統計學意義(P ＜0.05);自T6 時點2 組PETO2上升，對照組上升較試驗組明顯，在T6、T7、T8時點，2 組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見圖1。

圖1 2 組患者不同時點BP、HR、CO、PETCO2 變化

2.2 不同時點Glu、COR、E、Ang Ⅱ比較 T6 時點2組Glu 均升高，與對照組比較，試驗組升高幅度較小，差異有統計學意義(P ＜0.05)，T9 時點Glu 回降，2組差異無統計學意義(P ＞0.05);T6、T9 時點2 組COR 均升高，對照組升高明顯，2 組比較差異有統計學意義(P ＜0.05);T6、T9 時點2 組Epinephrine 均升高，對照組較試驗組升高明顯，差異有統計學意義(P ＜0.05);T6、T9 時點2 組Ang Ⅱ均升高，對照組較試驗組升高明顯(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組外周血不同時點Glu、COR、E、Ang Ⅱn =117， ± s

表1 2 組外周血不同時點Glu、COR、E、Ang Ⅱn =117， ± s

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2.3 2組躁動及惡心發生率比較 試驗組躁動發生率為2.56%，對照組為9.40%，2 組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05);試驗組惡心發生率為5.13%，低于對照組13.68%，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組躁動發生率及惡心發生率比較n =117，例(%)

3 討論

在手術打擊及麻醉誘導、氣管插管及拔管過程中均會誘發機體的應激反應［3］。研究表明，應激反應中主導的分泌系統為下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸及交感－腎上腺髓質軸，從而引起皮質醇及腎上腺素等釋放增加，機體的直接反應為血壓、心率及心排出量等指標改變，可能造成患者手術及麻醉副損傷，出現嚴重后果［4］。腹腔鏡術中CO2氣腹會使腹壓增高，可能帶來高碳酸血癥及機械通氣改變，氣腹過程可能會加重應激反應［5］。本研究采用病例對照方法，對下腹部腹腔鏡手術常用的兩種麻醉方式進行研究，目的在于為術式選擇提供客觀依據，將應激反應降到最低。

本研究顯示，氣管插管1 min(T2)時患者SBP 及DBP 均升高，氣管插管5 min(T3)時二種麻醉方式SBP 及DBP 均逐漸趨于平穩，氣腹開始后5 min(T6)、15 min(T7)時全麻組出現血壓小幅度升高，硬膜外復合全麻組血壓仍較為平穩，拔管10 min(T9)后2 組血壓有小幅度升高，全麻組升高幅度較大。在麻醉誘導完畢進行氣管插管及拔管后大部分患者血壓會有不同程度的升高，血壓變化也是應激反應最早出現的體征之一，硬膜外復合全麻較全麻方式對患者血壓影響相對較小，由于硬膜外麻醉對疼痛反應及肌肉松弛的良好控制，從而減少了應激反應。氣腹過程會導致腹腔內壓力增高，胸腔容積減少，循環阻力增高［6］，因此，從氣腹開始到壓力達到手術需要的理想數值，血壓會隨之升高，本研究顯示，硬膜外復合全麻對氣腹引起的血壓變化控制良好，氣腹會對腹壁、膈肌、微循環及大血管產生機械壓力，建立在硬膜外麻醉基礎上的肌松會減輕這種壓力帶來的血壓波動［7］。氣管插管1 min(T2)時二種麻醉方式下HR 均升高，氣管插管5 min(T3)時HR 趨于平穩，開皮時(T4)、建氣腹1 min(T5)時全麻組HR 上升，硬膜外復合全麻組HR 無明顯改變，建氣腹5 min(T6)后HR 均趨于平穩。麻醉及手術過程中，心率的變化往往伴隨血壓的變化而改變，氣管插管時及拔管時是對患者刺激最明顯的時點，因此，HR 均有不同程度升高，氣腹過程HR 也會隨著氣腹壓力升高而升高，但氣腹達到需要值不再波動后，HR 會代償性恢復穩定的正常值，硬膜外復合全麻對心率影響明顯優于全麻。氣管插管1 min(T2)及開皮時(T4)患者CO 升高，CO 改變是機體對于麻醉及氣腹應激狀態的代償性反應，本研究顯示，硬膜外復合全麻對CO影響幅度較小，在建氣腹過程CO 改變不明顯，由于硬膜外麻醉達到良好的肌松及微循環舒張，減輕了心臟前負荷，因此對CO 影響較小。建氣腹5 min(T6)時2組PETCO2上升，在氣腹全過程中全麻組上升幅度均高于硬膜外復合全麻組，單純全麻對氣腹引起的呼氣末CO2分壓升高反應較為明顯，更容易發生高碳酸血癥及CO2潴留，硬膜外復合全麻對PETCO2控制更為滿意。建氣腹5 min(T6)時Glu 升高，硬膜外復合全麻組升高幅度較小，拔管10 min(T9)時Glu 回降到正常，應激可誘發糖皮質激素分泌水平升高，血糖升高，是應激反應重要指標之一［8］，本研究顯示，二種麻醉方式在麻醉誘導及插管過程中血糖均變化不明顯，在氣腹后血糖有升高，由于血糖波動幅度較小，可能在麻醉打擊基礎上疊加氣腹刺激才導致血糖明顯的改變，硬膜外復合全麻對血糖的影響較小。建氣腹5 min(T6)、拔管10 min(T9)點2 組COR、Epinephrine、AngⅡ均升高，全麻組升高幅度明顯大于硬膜外復合全麻組，兩種麻醉方式并不能達到完全控制腹腔鏡手術帶來的應激反應，在手術、麻醉及氣腹狀態下，COR、Epinephrine 及Ang Ⅱ均有不同程度升高，這些激素水平對心血管及呼吸功能的維持及控制非常重要，直接影響血流動力學。該類反應應激狀態的激素水平增高，會導致心率增快，血壓升高。二種麻醉方式均出現了躁動及惡心病例，硬膜外復合全麻組發生率明顯低于全麻組，由于全麻對大腦皮層、邊緣系統和下丘腦對大腦皮層投射系統進行了抑制，但并不能不能阻斷交感神經傳導，交感一腎上腺髓質軸興奮，因此蘇醒期會出現由于蘇醒不全、疼痛、內臟不適等原因的躁動及惡心［9］。但硬膜外復合全麻組可能一定程度阻滯了交感神經傳導通路，使應激反應激素分泌量減少，從而躁動及惡心發生率較低。

綜上，硬膜外復合全麻對血壓、脈搏、CO、PETCO2、Glu、COR、Epinephrine、Ang Ⅱ等應激反應指標影響幅度均低于單純全麻，可以作為腹腔鏡下腹部手術的首選麻醉方式。

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