宮頸鱗癌預后影響因素的臨床研究

辛華棟

全世界每年有50 萬新增宮頸癌病例，死亡病例約27.5 萬，近年來我國每年新增病例約13.5 萬，占全球發病數量的1/3，有增長趨勢，發病趨于年輕化［1］。在眾多的流行病學、臨床病理特征及不同治療方式等因素中以復雜的相互機制發揮作用影響宮頸癌的預后，但分子生物學指標很少被引入研究。COX-2 在多種惡性腫瘤組織中表達異常增高，并被認為與不良預后有關。宮頸癌以鱗狀細胞癌為主，預后程度直接與患者的生活質量及生存期密切相關。本研究通過回顧性分析常見臨床病理特征及COX-2 與宮頸鱗狀細胞癌患者預后的關系，為更好的指導治療及監測病情變化提供理論依據及積累臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008 年6 月至2009 年10 月在我院住院治療的原發宮頸鱗癌患者77 例，臨床病理資料完整，排除合并其他惡性腫瘤及心腦血管疾病的患者，年齡27 ～80 歲，中位年齡42 歲。所有病理切片請兩位資深病理科醫師復核，按照國際婦產科聯盟(FIGO 2009)宮頸癌臨床分期標準［2］:Ⅰ期16 例，Ⅱ期35例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期8 例。高、中、低分化分別為15例、40 例及22 例。

1.2 免疫組化結果判斷 采用免疫組化SP 法進行實驗檢測。羊抗人COX-2 多克隆抗體、即用型羊SP kate檢測試劑、DAB 顯色試劑盒、SP 試劑盒均為北京中山生物技術有限公司產品。根據文獻，按陽性細胞百分比及陽性細胞染色強弱評分(immunohistochemical scores，IHS)［3］:IHS=a×b。a 代表陽性細胞百分比:a=0，無陽性細胞;a =1，陽性細胞為1% ～10%;a =2，陽性細胞為11% ～50%;a =3，陽性細胞為51% ～80%;a=4，陽性細胞為81%以上。b 代表陽性細胞染色強弱:b =0，陰性;b =1，弱陽性;b =2，中度陽性;b=3，強陽性。IHS 0 分為陰性;IHS ≥1 分為陽性。以已知COX-2 陽性的肺癌切片為陽性對照。

1.3 隨訪 通過電話、門診復查、書信等方式對患者進行隨訪，從確診之日起開始，至2014 年10 月隨訪結束。生存期以月為計算單位，隨訪時間為8.6 ～76 個月。隨訪期內，77 例宮頸鱗癌患者中死亡20 例，失訪2 例，其中8 例死于局部復發，5 例死于遠處轉移，6 例死于局部復發合并遠處轉移，1 例死于腦血管意外。失訪者自失訪之日按截尾數據處理。

1.4 統計學分析 應用SPSS 21.0 統計軟件，相關分析采用Spearman 等級相關檢驗，計數資料采用χ2檢驗、χ2分割法，Kaplan-Meier 法計算生存率并繪制生存曲線，組間生存率的比較采用Log-rank 檢驗，Cox 比例風險模型進行宮頸鱗癌預后的多因素分析，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 5年生存率 患者的5 年生存率為74.03%，生存時間8.6 ～62 個月，平均生存時間44.78 個月，中位生存時間53 個月。

2.2 COX-2 在宮頸鱗癌中的表達情況 COX-2 陽性細胞為細胞漿內出現棕黃色及棕褐色顆粒。COX-2 在77 例宮頸鱗癌中的陽性表達率為68.83%(53/77)，COX-2 陽性組的5 年生存率為68%，明顯低于陰性組的87%，但差異無統計學意義(χ2= 3.321，P =0.068)。COX-2 陽性的平均生存時間為43.07 個月，明顯低于COX-2 陰性的平均時間57.24 個月。見圖1 ～3。

圖1 COX-2 陰性(免疫組化×100)

圖2 COX-2 陽性(免疫組化×200)

圖3 COX-2 表達情況的生存曲線

2.3 Log-rank 檢驗分析顯示 組織學分級、臨床分期、淋巴結轉移、腫瘤直徑、宮旁或脈管浸潤及肌層浸潤深度與宮頸鱗癌預后相關(P ＜0.05)。經χ2分割后(α，=0.0125，k=3)顯示:高分化組與低分化組的5 年生存率比較差異有統計學意義(χ2=8.767，P =0.003)。χ2分割后(α，=0.007143，k =4)Ⅰ期與Ⅲ、Ⅳ期的5 年生存率比較差異有統計學意義(χ2=8.992，P =0.003;χ2=13.694，P =0.000);Ⅱ期與Ⅳ期的5 年生存率比較有統計學意義(χ2=11.627，P =0.001)。見表1 ～3，圖4 ～5。

2.4 可能因素進行多因素分析結果(只顯示有意義的因素) COX-2、組織學分級、臨床分期、淋巴結轉移、宮旁或脈管浸潤及肌層浸潤深度對宮頸癌預后的影響差異有統計學意義(P≤0.05 為進入水準，P ＞0.10為剔除水準)。而年齡、腫瘤直徑對宮頸癌預后的影響差異無統計學意義(P ＞0.10)。見表4。

表1 影響77 例宮頸鱗癌預后的單因素分析 例

表2 組織學分級3 組5 年生存率兩兩比較的單因素分析

表3 臨床分期4 組5 年生存率兩兩比較的單因素分析

圖4 組織學分級各組的生存曲線

圖5 臨床分期的生存曲線

表4 77 例宮頸鱗癌預后的多因素分析結果

2.5 相關性分析 臨床分期與組織學分級、腫瘤直徑、淋巴結轉移及宮旁或脈管浸潤呈正相關關系(P ＜0.05)，而與肌層浸潤深度及COX-2 進行相關檢驗而無統計學意義(P ＞0.05)。組織學分級與COX-2 呈正相關關系(P ＜0.05)。淋巴結轉移與腫瘤直徑、深肌層浸潤及COX-2 呈正相關關系(P ＜0.05)。見表5 ～6。

表5 臨床分期與其他臨床病理特征之間的相關性 例

表6 組織學分級與COX-2 的相關性 例

3 討論

研究報道，COX-2 過表達可用于檢測包括宮頸癌在內的多種腫瘤細胞的侵襲力和轉移潛能［4］，從而影響患者的預后。本研究中經Cox 比例風險模型分析:組織學分級、臨床分期、淋巴結轉移、宮旁或脈管浸潤、肌層浸潤深度及COX-2 與宮頸鱗癌的預后密切相關，在惡性腫瘤中，COX-2 通過促進細胞無限增殖、抑制細胞凋亡、促進腫瘤新生血管及淋巴管形成、參與癌基因活化或抑癌基因失活、介導細胞間粘附及細胞外基質降解等多種復雜機制促進腫瘤局部浸潤及遠處轉移。在對食管癌的研究中發現:COX-2 高表達的患者生存率下降，新輔助放化療后COX-2 的表達水平與患者復發率顯著相關，可作為食管癌的獨立預后指標［5，6］。頭頸部鱗癌的研究顯示:COX-2 高表達的患者5 年生存率顯著低于低表達者，與預后密切相關［7］。一項關于結直腸癌預后的Meta 分析顯示:截止2013 年8 月，入選18 篇文獻中樣本量共2 713 例，COX-2 表達可降低結直腸癌總生存率及無瘤生存率，是結直腸癌的不良獨立預后因素［8］。本研究中COX-2 陽性患者的5年生存率為68%，明顯低于COX-2 陰性的87%，但2組相比差異無統計學意義(P ＞0.05)。多元逐步Cox比例風險模型分析顯示:COX-2 與宮頸鱗癌預后密切相關，有統計學意義。提示在宮頸鱗癌中COX-2 對預后評估及指導治療具有重要的臨床價值，本實驗為COX-2 抑制劑應用于宮頸鱗癌提供了靶向治療的方向。

張莉華等［9］研究顯示:COX-2 在有淋巴結轉移、有宮旁或脈管浸潤、深肌層浸潤的宮頸癌病例中陽性表達率顯著升高，與宮頸癌的浸潤轉移密切相關。后續生存分析顯示:上述三因素與HPV16-E6 蛋白影響患者的3 年生存率，與宮頸癌的獨立預后因素［10］。文獻報道:淋巴結轉移是宮頸癌預后較差的一個指標［11，12］。早在1996 年，即有學者發現淋巴脈管浸潤陽性是早期宮頸癌的獨立預后因素［13］。國內研究發現淋巴脈管浸潤影響總生存時間及無進展生存時間［14］。本研究顯示:在宮頸鱗癌中有淋巴結轉移的5年生存率為48%，顯著低于無淋巴結轉移者(89%)。有宮旁或脈管浸潤及深肌層浸潤的5 年生存率均顯著低于相應陰性組，多因素分析亦有統計學意義，是宮頸鱗癌的獨立預后因素。新生血管是腫瘤轉移的必須條件，研究表明，VEGF 家族與腫瘤新生血管及淋巴管的形成均密切相關。袁冬蘭等［15，16］的研究顯示:COX-2及VEGF 表達陽性者較陰性者生存期縮短。一項直腸癌的研究顯示:COX-2 過表達可上調VEGF-C 水平，促進直腸癌組織中微血管及微淋巴管的生成，利于腫瘤細胞的浸潤轉移，與直腸癌的預后密切相關［17］。宮旁組織疏松而淋巴管、靜脈叢豐富，腫瘤細胞常沿宮頸兩側宮旁組織和主、骶韌帶蔓延及淋巴結轉移，而淋巴結內的淋巴管-靜脈吻合支，促進癌細胞血行轉移。這與宮頸癌的直接蔓延及淋巴轉移的主要轉移途徑相符。有報道宮旁浸潤、微血管瘤栓與淋巴結受累密切相關。本研究顯示:在宮頸鱗癌組織中淋巴結轉移與腫瘤直徑、深肌層浸潤及COX-2 呈正相關關系。腫瘤直徑≤4 cm 與＞4 cm 組經Log-rank 檢驗顯示有顯著性差異，影響宮頸鱗癌的預后。推測:COX-2 通過多種細胞通路促進新生血管及淋巴管生成，新生脈管密集而紊亂，腫瘤越大者，COX-2 通過與E-鈣黏蛋白、CD44v6 及基質金屬蛋白酶的相互作用，介導細胞間、細胞與細胞外基質粘附異常及降解細胞外基質的作用越強，腫瘤細胞越易出現深部浸潤及遠處轉移，從而影響宮頸鱗癌患者的預后。與文獻報道［18］一致。

淋巴結轉移、臨床分期及分化程度被大多數學者認為是最重要的預后因素。有文獻報道:分化程度是影響宮頸癌手術預后的第一位獨立因素［19］。本研究可見:有淋巴結轉移及組織學分級差的患者發生復發轉移等影響預后的惡性生物事件的風險分別為7.737倍及9.512 倍。高、中、低分化的5 年生存率分別為100%、75%及55%，單因素及多因素分析均有統計學意義，是宮頸鱗癌重要的不良預后因素(P ＜0.01)。經χ2分割后兩兩比較低分化組的5 年生存率顯著低于低分化組，有統計學意義，見表2(α，=0.0125，χ2=8.767，P =0.003)。等級相關檢驗顯示:組織學分級與臨床分期及COX-2 呈正相關關系(P ＜0.05)，見表5、6。這與非小細胞肺癌、乳腺癌、下咽鱗癌［20－22］的研究結果相似。劉曉麗等［23］對卵巢癌經Spearman 等級相關分析表明COX-2 的陽性表達與淋巴結轉移、腫瘤分化程度及臨床分期密切相關，與本研究結論一致，且隨腫瘤分化程度的降低、COX-2 的表達升高及淋巴結轉移，宮頸鱗癌的5 年生存率降低，為不良預后因素。但少數學者認為:組織學分級并非腫瘤的預后的獨立因素［24］。

研究顯示:臨床分期越晚的宮頸癌患者，淋巴結轉移率越高，5 年生存率越低，預后越差，是預后危險因素［25］。本研究顯示:不同分期的宮頸鱗癌患者的5 年生存率有顯著性差異。經χ2分割后兩兩比較Ⅰ期與Ⅲ、Ⅳ期，Ⅱ期與Ⅳ期的5 年生存率有統計學差異(α，=0.007143，P ＜0.007143)。提示隨臨床期別的提高，宮頸鱗癌患者的預后漸差。但Spearman 等級相關檢驗顯示:臨床分期與組織學分級、腫瘤直徑、淋巴結轉移、宮旁或脈管浸潤密切相關(P ＜0.05)，而與肌層浸潤深度及COX-2 無關。腫瘤直徑＞4 cm 的患者較≤4 cm 的5 年生存率顯著下降，Log-rank 檢驗有統計學意義，影響患者的預后，但多因素分析非宮頸鱗癌的獨立預后因素。筆者推測:宮旁疏松組織內的淋巴管及血管豐富，與腫瘤新生脈管形成大量的吻合支，而新生脈管系統管壁薄弱、基底膜不完整、內皮細胞多為單層且間隙較大，既有助于向腫瘤輸送營養，又有助于腫瘤細胞的擴散。腫瘤體積越大，細胞分化越差，越易通過細胞異質性粘附、細胞外基質降解、纖維蛋白溶解等復雜機制出現盆腔淋巴結轉移及宮旁或脈管浸潤，并進一步遠處轉移。郭梅梅等［26］對胰腺癌預后的研究結論與本研究相似。

綜上所述，對于宮頸鱗癌，在臨床病理特征中，臨床分期、組織學分級、淋巴結轉移、宮旁或脈管浸潤及肌層浸潤深度為獨立預后因素，腫瘤直徑影響宮頸鱗癌的預后，但非獨立預后指標。COX-2 在宮頸鱗癌中表達增高，且是不良預后因素。對臨床晚期、組織分化差、有淋巴結轉移、宮旁或脈管浸潤等患者高要度重視，應采取更為積極的治療方案改善預后。COX-2 作為宮頸鱗癌預后相關因素，其抑制劑應用于抗腫瘤治療或作為化療增敏劑，已有學者進行了初步探索，期待有更深入嚴謹的大樣本臨床試驗出現。

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