不同劑量鹽酸右美托咪定對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

劉沁爽 孫東輝 戚小航

老年人于手術(shù)麻醉后易出現(xiàn)認(rèn)知功能的減退，稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)刺激較大，常伴有全身炎癥反應(yīng)，有研究認(rèn)為手術(shù)造成的中樞炎性反應(yīng)在術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病中起到重要的作用［1］。鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine)主要作用部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藍(lán)斑核，可以起到中樞鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)它還作用于脊髓的神經(jīng)通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［2］。右美托咪定能抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎性反應(yīng)，降低老年患者POCD 的發(fā)生［3］。本研究旨在探討不同劑量的右美托咪定靜注對(duì)老年患者POCD 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年1 月至2015 年5 月秦皇島市第一醫(yī)院擇期全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者60 例，年齡65 ～84 歲，BMI 18 ～27 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為3 組(n =20):對(duì)照組(C 組)，不同劑量的右美托咪定組(D1 組和D2 組)。所有患者均無(wú)急性感染、慢性炎癥，無(wú)合并免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤。排除心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、未控制的高血壓患者，排除簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(minimental state examination，MMSE)評(píng)分＜24 分者、患中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者心理疾病者、嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙、文盲及無(wú)法完成認(rèn)知功能測(cè)試的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者不使用術(shù)前針，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開(kāi)放上肢靜脈通路。D1 組、D2 組患者按0.5 μg/kg 的負(fù)荷劑量泵注鹽酸右美托咪定注射液(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)(稀釋為濃度4 μg/ml)，10 min 內(nèi)泵完。隨后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)D1 組以0.4 μg·kg－1·h－1持續(xù)整個(gè)手術(shù)過(guò)程;D2 組以0.8 μg·kg－1·h－1持續(xù)整個(gè)手術(shù)過(guò)程;C 組給予等量的0.9%氯化鈉溶液。所有患者誘導(dǎo)方法相同:靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、異丙酚1.5 ～2 mg/kg、芬太尼3 ～5 μg/kg。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。術(shù)中如發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩(HR ＜50 次/min)則給予阿托品0.2 ～0.5 mg靜脈注射;如發(fā)生低血壓(收縮壓＜90 mm Hg，或收縮壓較基礎(chǔ)值下降40%以上)則靜注麻黃素10 ～15 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注右美托咪定，呼吸恢復(fù)滿意后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉開(kāi)始前、術(shù)后24 h、48 h 采集3 組患者外周靜脈血3 ml。分離血清，免疫比濁法測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。記錄術(shù)中低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生情況。記錄各組患者的拔管時(shí)間(停用麻醉藥至拔除氣管插管時(shí)間)和患者清醒時(shí)間(停用麻醉藥至患者完全清醒時(shí)間)。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1 天采用MMSE 量表(評(píng)分)［4］對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)驗(yàn)。判定為POCD 的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后第1 天MMSE 評(píng)分比術(shù)前1 天MMSE 評(píng)分降低≥2 分［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間差異在3 組患者中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3 組患者的一般情況 n =20，± s

表1 3 組患者的一般情況 n =20，± s

組別 性別(例，男/女) 年齡(歲) IBM(kg/m2) 手術(shù)時(shí)間(min)9/11 72.6 ±4.3 21.8 ±1.3 87.3 ±19.6 D1 組 11/9 69.2 ±3.8 20.5 ±1.6 93.0 ±16.9 D2 組C 組7/13 68.6 ±3.5 21.4 ±1.7 83.0 ±28.9

2.2 MMSE 評(píng)分和POCD 發(fā)生率比較 3 組患者術(shù)后第1 天MMSE 評(píng)分較同組術(shù)前1 d 均有所下降，但僅C 組差異有顯著性(P ＜0.05)。C 組患者的POCD發(fā)生率分別明顯高于D1 組和D2 組(均P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3 組患者M(jìn)MSE 評(píng)分和POCD 發(fā)生率比較 n =20

2.3 手術(shù)前后血清CRP 水平比較 3 組患者麻醉前血清CRP 水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)，術(shù)后血清CRP 水平較麻醉前都有顯著升高(均P ＜0.01)。術(shù)后24 h、48 h D1 組和D2 組血清CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)，但都分別顯著低于C 組同時(shí)點(diǎn)CRP 水平(P ＜0.05 或＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 3 組患者不同時(shí)段血清CRP 水平比較n =20，mg/dl， ± s

表3 3 組患者不同時(shí)段血清CRP 水平比較n =20，mg/dl， ± s

注:與麻醉前比較，* P ＜0.01;與C 組比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 麻醉前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h C 組 0.48 ±0.18 9.70 ±4.03* 14.90 ±4.57*D1 組 0.42 ±0.16 7.12 ±2.72* # 11.49 ±3.51＊△D2 組 0.40 ±0.17 6.63 ±2.90＊△ 11.10 ±3.52＊△

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)和蘇醒時(shí)間比較 與C 組、D1 組比較D2 組的拔管時(shí)間、清醒時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的發(fā)生率增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05或P ＜0.01)，而C 組與D1 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者術(shù)中不良反應(yīng)和蘇醒時(shí)間比較n =20， ± s

表4 2 組患者術(shù)中不良反應(yīng)和蘇醒時(shí)間比較n =20， ± s

注:與D2 組比較，* P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 不良反應(yīng)［例(%)］心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 拔管時(shí)間(min) 清醒時(shí)間(min)C 組 5(25)# 3(15)# 19.7 ±3.4# 23.9 ±5.1#D1 組 7(35)* 6(30)* 21.9 ±5.1* 25.1 ±6.0*D2 組 15(75) 13(65)26.6 ±6.0 29.5 ±5.9

3 討論

隨著技術(shù)提高，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)減小，人們也更加關(guān)注如何通過(guò)努力將老年患者的術(shù)后并發(fā)癥降至最低。POCD 影響患者術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量，引起人們的重視。老年人手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生記憶力、精神集中能力、語(yǔ)言理解力的受損，社會(huì)適應(yīng)能力下降，統(tǒng)稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙［6］。好發(fā)于65 歲以上的老年人，患有POCD 會(huì)使老年患者術(shù)后第1 年的病死率增加。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后面臨的三大并發(fā)癥之一即為POCD［7］。

CRP 為肝臟合成的急性期蛋白，在正常人血清中含量極低，炎癥或急性損傷后會(huì)在4 ～6 h 內(nèi)迅速增加［8］，一般在術(shù)后48 h 達(dá)到高峰［9］。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中骨與骨髓的損傷程度在決定CRP 反應(yīng)水平上起到了重要作用，因此認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為創(chuàng)傷較大的手術(shù)，并誘導(dǎo)了較高水平的CRP［9］。有研究表明CRP 濃度與組織損傷后的應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切，其含量與應(yīng)激程度呈正相關(guān)［10］。在本研究的前期實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)觀察老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清CRP 水平與POCD 的關(guān)系也證實(shí)了血清CRP 水平與老年患者術(shù)后POCD 的發(fā)生有一定關(guān)系［11］。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)老年大鼠發(fā)生POCD 的原因在于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的大腦炎性反應(yīng)，外科手術(shù)能顯著增高老年大鼠海馬區(qū)IL-1β 的濃度，進(jìn)而影響突觸的可塑性造成記憶和學(xué)習(xí)功能受損。創(chuàng)傷大的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度炎性反應(yīng)，更大程度上損害認(rèn)知功能從而導(dǎo)致POCD［12］。而衰老狀態(tài)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)高敏感狀態(tài)使老年患者更易發(fā)生POCD［13］。在本研究中給予右美托咪定的D1 組、D2 組術(shù)后24 和48 h 血清CRP水平都顯著低于C 組(P ＜0.05 或＜0.01)，C 組患者的POCD 發(fā)生率分別明顯高于D1 組和D2 組(均P ＜0.05)。提示靜脈注射右美托咪定有助于預(yù)防老年患者全麻術(shù)后POCD 的發(fā)生。其機(jī)制可能為右美托咪定通過(guò)激動(dòng)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周的腎上腺素能受體來(lái)降低交感活性，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕機(jī)體所受創(chuàng)傷、組織缺血，減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制了炎性介質(zhì)的釋放，因此產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用［14］。

D2 組應(yīng)用了相對(duì)較高的右美托咪定的維持劑量，而D1 組應(yīng)用了相對(duì)低的右美托咪定的維持劑量。2組術(shù)后24、48 h 血清CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)后POCD 發(fā)生率差異無(wú)顯著性。因此D1、D2 組兩種使用右美托咪定的方法都能很好的起到抗炎及腦保護(hù)的作用，降低POCD 發(fā)生率。但大劑量的D2 組與C 組、D1 組比較拔管時(shí)間、清醒時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的發(fā)生率增高(P ＜0.05 或＜0.01)。表明在老年患者中并不適于較大劑量的右美托咪定進(jìn)行輔助麻醉。有觀點(diǎn)認(rèn)為:全麻后老年患者認(rèn)知功能變化最明顯的發(fā)生在術(shù)后第1 天［15］。因此在本研究中以術(shù)后第1 天作為術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)。在本試驗(yàn)中排除了術(shù)前合并急慢性感染，免疫系統(tǒng)疾病，特別是類風(fēng)濕的患者，觀察對(duì)象術(shù)前CRP 水平在正常范圍(＜0.8 mg/dl)，減少了其他因素對(duì)試驗(yàn)的干擾。術(shù)后24 h 所有患者所測(cè)得的CRP 水平均升高，于術(shù)后48 h 達(dá)到更高。

綜上所述，麻醉前以0.5 μg/kg 的負(fù)荷劑量泵注右美托咪定隨后以0.4 μg·kg－1·h－1泵注可以降低老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清CRP 水平，減少早期POCD 的發(fā)生，且副作用少，蘇醒迅速。

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