輸卵管積水的病原體檢測及腹腔鏡手術療效分析

李淑文 林琳 金海紅 史紅珍 王智文

在女性不孕的病因中，輸卵管性因素是重要因素之一，約占女性不孕的25% ～30%［1］，輸卵管積水是常見的輸卵管性不孕因素，多因急、慢性盆腔炎癥導致盆腔內組織粘連，進而引發輸卵管遠端粘連梗阻，管腔內漿液性滲出物不能排出逐漸積留于輸卵管腔內而形成。急慢性炎癥后輸卵管積水中是否仍存在可檢測到的病原體以及不孕患者腹腔鏡輸卵管整形手術的療效是本研究的重點內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年10 月至2014 年2 月因不孕癥在秦皇島市第一醫院生殖醫學門診就診，行子宮輸卵管造影提示一側或雙側輸卵管積水，進行腹腔鏡輸卵管整形手術治療的不孕癥患者107 例，年齡22～35 歲，平均年齡27.6 ±4.57 歲;不孕時間2 ～8 年;其中原發不孕35 例，繼發不孕72 例，均除外子宮因素、排卵障礙及男方不孕因素所導致的不孕癥，并在手術之前除外宮頸病變及急性生殖道或盆腔炎癥等手術禁忌癥。輸卵管積水依照1990 年美國生殖學會的輸卵管盆腔病變標準分度［1］。

1.2 輸卵管積水診斷標準 盆腔超聲檢查發現卵巢周圍存在低回聲條帶狀區域，行子宮輸卵管造影(HSG)提示輸卵管積水，腹腔鏡下得到明確診斷。

1.3 方法 所有患者均于手術前采集患者宮頸分泌物標本，采用熒光定量PCR 方法測定解脲支原體(ureaplasma urealyticum，Uu)、沙眼衣原體(chlamydia Trachomatis，CT)及淋球菌(neisseria gonorrhoeae，NG)。取材方法用棉球拭去宮頸外口分泌物后，用無菌棉簽在患者宮頸管內旋轉10 周以上并停留30 s，標本取出后放入專用玻璃管中，立即送檢。另于手術中腹腔鏡下確認積水輸卵管后，以無菌穿刺針選擇管壁較薄的部位刺入輸卵管管腔，負壓抽吸輸卵管積液后立即送檢進行常規細菌培養及支、衣原體及淋球菌檢查。所有患者均接受腹腔鏡下輸卵管整形手術，并在術中行美蘭通液證實輸卵管通暢。支原體、衣原體及淋球菌均采用PCR 熒光檢測試劑盒由鄭州安國生物工程有限公司合成和生產，主要試驗儀器為全自動熒光定量PCR 儀ABI7300。細菌培養采用血瓊脂平板及中國藍瓊脂平板，由上海生化試劑撫生有限公司提供。

1.4 術后處理 微生物培養存在感染的患者，給予相應的常規抗感染治療，術后1 個月開始在生殖醫學門診監測排卵指導妊娠，隨訪至術后12 個月。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0 統計軟件，率的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡術中及術后情況 107 例患者中雙側積水62 例，單側積水45 例，輸卵管積水分度，輕度積水56 例，中度積水42 例，重度積水9 例，患者均未發生手術并發癥。隨訪至術后12 個月，術后6 個月時有23 例(21.5%)臨床妊娠，術后1 年共36 例(33.6%)臨床妊娠，其中單側積水術后妊娠21 例(46.7%)，雙側積水15 例(24.2%)，與雙側積水相比單側積水術后妊娠率顯著高于雙側積水患者(P ＜0.05);另有2例患者發生輸卵管異位妊娠，其中中度積水患者1 例，重度積1 例;輕度及中度積水的術后復發率顯著低于重度積水(P ＜0.05)，輕度與中度積水比較術后妊娠率差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 不同程度輸卵管積水術后情況比較 例(%)

2.2 宮頸分泌物和輸卵管積水微生物感染情況分析 宮頸分泌物標本共107 份，64 例Uu 陽性，27 例CT陽性，其中有5 例患者支、衣原體同時為陽性，所有標本均未檢出NG;輸卵管積水標本107 份，Uu 陽性9例，CT 陽性34 例，其中有3 例患者為支、衣原體均陽性，積水標本均未檢出NG 及其他細菌，宮頸支原體感染率顯著高于積水標本(P ＜0.05)，兩部位衣原體感染差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 宮頸分泌物與輸卵管積水病原體感染情況分析n =107，例(%)

2.3 宮頸分泌物與輸卵管積水支、衣原體感染的關系宮頸分泌物及輸卵管積水Uu 測定同時顯示陽性者7 例，均顯示陰性者41 例，檢測結果一致率44.86%;CT 測定均顯示陽性者20 例，均顯示陰性者76 例，結果一致率89.72%，兩者支、衣原體一致率比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.4 不同程度的輸卵管積水支、衣原體感染情況分析輕度、中度與重度輸卵管積水中Uu 感染率兩兩比較均差異無統計學意義(P ＞0.05);輕度積水的CT感染率顯著低于中度及重度積水(P ＜0.05)，中度積水的CT 感染率顯著低于重度積水(P ＜0.05)。見表3。

表3 不同程度輸卵管積水與Uu、CT 感染情況分析 例(%)

2.5 腹腔鏡術后臨床妊娠與宮頸分泌物及輸卵管積水Uu、CT 感染情況分析 36 例患者妊娠，其中2 例患者輸卵管積水中查出Uu 陽性，未孕者71 例，7 例Uu陽性，差異無統計學意義(P ＞0.05);妊娠患者中3例衣原體陽性，未孕者中21 例陽性，存在顯著性差異(P ＜0.05)。見表4。

表4 術后妊娠與未孕患者輸卵管積水Uu、CT 感染情況分析例(%)

2.6 影響術后臨床妊娠率的因素分析 通過Logistic回歸分析結論得出影響術后臨床妊娠的主要因素有不孕年限、輸卵管積水的類型及程度、輸卵管積水的Uu、CT 感染。見表5。

表5 術后妊娠率的影響因素分析

3 討論

輸卵管的功能是在排卵時拾取卵子并促成精子與卵子在輸卵管遠端相遇而完成受精，輸卵管的正常結構和通暢性對于生殖過程的完成非常重要。當發生急、慢性盆腔感染或無菌性炎癥時，輸卵管傘端出現粘連閉鎖，輸卵管粘膜細胞分泌漿液性滲出物積存于管腔，而形成輸卵管積水［2］。輸卵管積水可能發生于各種病原體感染后，但積水中是否仍存在可檢測到的病原體及其對腹腔鏡輸卵管整形術后療效的影響少有研究。本研究對積水中各種可能存在的病原體進行了檢測，檢測到部分患者積水中存在支原體或衣原體，而并未檢測出淋球菌及其他細菌。輸卵管積水多為急性炎癥的后遺癥狀，患者多無自覺癥狀在急性感染較長時間后，病原體多在感染早期經抗感染治療被清除或可能逐漸被機體自身清除，以至在我們手術過程中抽吸到的積水中未檢測到細菌生長。對于支、衣原體的感染，患者常沒有明顯的自覺癥狀，多沒有接受過規范的抗感染治療，且機體對支、衣原體的清除能力有限，以致感染可能持續存在，并可能對輸卵管造成較嚴重的損傷。淋球菌好侵犯人類泌尿生殖道的柱狀上皮細胞，宮頸是女性泌尿生殖道淋球菌感染的好發部位，如治療不及時或治療不得當，可上行感染而導致子宮內膜炎、輸卵管炎，引發輸卵管狹窄或閉塞。在本研究中宮頸分泌物及輸卵管積水中均未檢測到淋球菌，我們認為淋菌并非我國不孕女性常見的盆腔感染病原體。

支原體是一類沒有細胞壁的原核細胞微生物，常寄居于人體呼吸道和泌尿生殖道黏膜表面，可在一定條件下引發生殖系統炎癥［3］。本研究中宮頸分泌物支原體感染率為59.81%，而輸卵管積水支原體感染率僅為8.41%，宮頸與輸卵管的支原體感染率存在顯著差異(P ＜0.05，我們認為:宮頸是支原體寄生和感染的好發部位，然而宮頸部位的支原體感染并不能提示輸卵管部位的感染情況，支原體對于宮頸黏液栓的穿透能力較差，而在患者抵抗力低下或宮頸黏液栓屏障作用減弱時，宮頸部位的支原體可能會上行感染，而造成輸卵管部位的感染［4］。支原體感染對輸卵管積水術后妊娠率的影響，在本研究中不同程度積水患者的支原體感染率并無顯著性差異，且術后妊娠患者與未孕患者的支原體感染率也無顯著性差異，故積水中可檢測到的支原體感染對積水的程度及輸卵管積水手術后的妊娠率無明顯影響，支原體感染的持續存在并不是造成積水程度加重的直接影響因素。

衣原體是一種介于細菌和病毒之間的原核微生物，可穩定地寄生于宿主細胞內，易于侵入人類泌尿生殖道的柱狀上皮細胞，如宮頸、輸卵管等處，反復感染后引起輸卵管進行性損害粘連、阻塞和積水，從而導致不孕［5，6］。在本研究中衣原體的感染情況與支原體有所不同:宮頸分泌物的衣原體檢出率為25.23%，顯著低于支原體檢出率(P ＜0.05)，而輸卵管積水中支原體檢出率為22.43%，顯著高于支原體檢出率，且宮頸與輸卵管衣原體檢測結果的一致率達89.72%。根據上述結果，我們認為衣原體較支原體可能具有更強的侵襲性，可以較易穿透宮頸黏液栓通過子宮內膜而引起輸卵管黏膜的感染，而且因其多無明顯的臨床癥狀及其寄生特性而造成感染在宮頸及輸卵管部位的持續存在，宮頸部位的衣原體檢測結果可以較為準確的反應輸卵管的感染情況。衣原體感染對輸卵管及積水術后的影響較為顯著，本研究中不同程度的積水中衣原體感染率存在顯著差異，隨著積水程度的加重衣原體感染率顯著增高，且在輸卵管積水整形術后存在衣原體感染患者的妊娠率顯著低于未感染者，因此我們認為衣原體感染的持續存在是導致輸卵管損傷逐漸加重的重要原因，輸卵管衣原體的感染是造成積水術后較低妊娠率的原因之一，衣原體感染可能預示著輸卵管整形術后的不良結局。

本研究經多因素回歸分析結果提示輸卵管積水程度、積水的類型、不孕持續時間以及輸卵管衣原體感染是術后妊娠率的主要影響因素。不同程度的輸卵管積水會對術后的妊娠率產生不同的影響，在本研究中，輕中度積水腹腔鏡術后的妊娠率顯著高于重度積水患者，且重度積水術后輸卵管異位妊娠的發生率明顯升高，積水復發率達22.22%顯著高于輕中度患者。重度積水的輸卵管結構和黏膜層細胞結構和功能的不可復性炎性損傷應為導致其術后積水高復發率及低妊娠率的原因［7］。本研究的結果表明，單側輸卵管積水整形手術后妊娠率達到46.67%，顯著高于雙側積水術后的妊娠率，單側積水妊娠率較高除了與其存在一側通暢的輸卵管有關外，還應與單側輸卵管積水解除后積水逆流停止，同時消除了積水存在時對宮腔及子宮內膜容受性的負面影響［8，9］有關。輸卵管支原體感染與術后妊娠率無顯著相關性，而衣原體感染與術后妊娠率存在顯著的相關性。本研究中入組患者年齡均≤35 歲，年齡因素并未影響術后妊娠率，對于≤35 歲的不孕女性，年齡因素并非影響妊娠率的主要因素。對于輸卵管積水術后妊娠可能性的預測我們認為單側輕中度積水未發現明確感染原的不孕患者具有更高的妊娠率。

綜上所述，我們認為無癥狀的輸卵管積水中可能檢測不到明確的細菌感染原，衣原體感染是導致輸卵管黏膜嚴重損傷的重要病原體，對于輕中度積水的不孕患者如果無宮頸部位的衣原體感染，在腹腔鏡輸卵管整形手術后會有較高的妊娠率。

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