不同誘導(dǎo)劑量咪達(dá)唑侖對老年肺癌根治術(shù)患者認(rèn)知及免疫功能的影響分析

於建鵬 唐菲

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，老年患者的數(shù)目也日益增加，而老年患者的器官功能的衰退，并常常合并有慢性疾病，因此會(huì)增加治療的難度，在外科手術(shù)中，老年患者對藥物的耐受及清除作用降低，加上手術(shù)的刺激，會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對于需要開胸手術(shù)的肺癌患者，如何降低患者術(shù)中的插管率及手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，對麻醉醫(yī)師也是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［1］。咪達(dá)唑侖是臨床上常見的鎮(zhèn)靜藥物，在圍手術(shù)期能起到理想的鎮(zhèn)靜作用，然而合適的劑量能夠使其發(fā)揮充足的優(yōu)越性，也能夠使手術(shù)過程更加平穩(wěn)［2］。本研究中筆者探討在老年肺癌根治術(shù)中采用不同誘導(dǎo)劑量的咪達(dá)唑侖對患者的認(rèn)知功能及免疫功能的影響，旨在為臨床使用提供依據(jù)，使麻醉過程及圍手術(shù)期能夠更加平穩(wěn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年8 月至2013 年10 月我院收治的擇期行肺癌根治術(shù)的老年患者94 例，所有患者均排除患有認(rèn)知功能障礙或精神疾病、嚴(yán)重呼吸功能障礙、具有過敏體質(zhì)、合并嚴(yán)重心、肝、腎臟功能障礙者。患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組47 例。觀察組患者中，男31 例，女16 例;年齡62 ～73 歲，平均年齡(67 ±5)歲;ASA 分級:Ⅱ級32 例，Ⅲ級15 例。對照組患者中，男33 例，女14 例;年齡60 ～72 歲，平均年齡(67 ±5)歲;ASA 分級:Ⅱ級30 例，Ⅲ級17 例。2組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得所有患者及家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者給予充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前為給予藥物，采用仰臥位，開放左側(cè)上肢靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺并監(jiān)測動(dòng)脈壓。觀察組患者采用0.1 mg/kg 的大劑量咪達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)，對照患者采用0.05 mg/kg 的小劑量咪達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)，2組患者均按照0.15 mg/kg 的順苯磺酸阿曲庫銨、44 μg/kg 的枸櫞酸芬太尼、0.3 mg/kg 的依托咪酯脂肪乳注射液的順序靜脈給藥，保持相同輸注速度，5 min 后行氣管插管，采用纖維支氣管鏡定位后連接麻醉機(jī)，單肺通氣的氣道壓力維持在低于30 cm H2O，PETCO2維持在40 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)左右。術(shù)中輸注瑞芬太尼及丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，調(diào)整輸注量維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40 ～60，間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨。術(shù)后停止輸注麻醉藥物，常規(guī)給予0.5 mg 氟馬西尼拮抗殘余咪達(dá)唑侖，自主呼吸后常規(guī)給予0.5 mg 阿托平及1 mg 新斯的明拮抗肌松劑。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)［3］記錄2 組患者的術(shù)中手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及失血量，并于術(shù)前1 d 及術(shù)后1 周內(nèi)采用MMSE 法對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)者為術(shù)后較術(shù)前相比，MMSE 評分降低≥2 分;于術(shù)前及術(shù)后采用酶聯(lián)免疫法對患者血清內(nèi)的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-α(INF-α)、白介素(IL-1)、IL-2、IL-6、IL-8 等細(xì)胞因子的水平進(jìn)行監(jiān)測以評估患者的免疫功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 2 組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，而觀察組患者麻醉中瑞芬太尼及丙泊酚的使用量均顯著少于對照組患者(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者手術(shù)情況比較 n =47， ± s

表1 2 組患者手術(shù)情況比較 n =47， ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05

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2.2 2組患者POCD 發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)前MMSE 評分為(22.7 ±3.2)分，術(shù)后為(18.7 ±2.2)分，對照組患者術(shù)前MMSE 評分為(23.1 ±3.1)分，術(shù)后為(19.6 ±2.4)分;2 組患者術(shù)后MMSE 評分均下降，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);同時(shí)觀察組患者中POCD 的發(fā)生率為31.9%(15/47)與對照組患者的發(fā)生率27.6%(13/47)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 2組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 2 組患者術(shù)后的各細(xì)胞因子水平較術(shù)前均降低，其中TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6 顯著低于術(shù)前(P ＜0.05)，觀察組患者術(shù)后TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6 水平明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 n =47，mg/L， ± s

表2 2 組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 n =47，mg/L， ± s

注:與術(shù)前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

觀察組術(shù)前 6.1 ±1.2 1 105 ±283 145 ±112 4.9 ±0.9 10 ±5 114 ±16術(shù)后 4.2 ±0.8* 918 ±196 16 ±84* # 2.3 ±0.4* # 7 ±5* # 106 ±12對照組術(shù)前 5.9 ±1.1 1 122 ±296 144 ±108 4.8 ±1.1 10 ±4 116 ±17術(shù)后 4.9 ±0.9* # 964 ±184 56 ±66* 3.2 ±0.8* 8 ±4*109 ±14

3 討論

咪達(dá)唑侖是全身麻醉中最常用的誘導(dǎo)藥物，具有理想的催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌松等作用，也可用于麻醉過程的維持［4］，但是老年患者隨著年齡的增加，其機(jī)體的器官功能有所衰退，肝腎功能的降低導(dǎo)致其對藥物的代謝作用減弱，并且靜推咪達(dá)唑侖會(huì)對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響［5］，有研究表明咪達(dá)唑侖是影響老年患者蘇醒延遲及出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的重要因素［6］，因此，麻醉醫(yī)師考慮到老年患者的特殊性后通常選擇不給或注射極低劑量的咪達(dá)唑侖。然而需要進(jìn)行肺癌根治術(shù)的老年患者在手術(shù)前常常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，并且由于老年患者對寒冷的耐受性降低，因此在手術(shù)室中會(huì)出現(xiàn)寒顫而影響心率、血壓等，如果能夠給予適量的咪達(dá)唑侖以起到催眠、鎮(zhèn)靜的效果，同時(shí)聯(lián)合使用其他麻醉藥物進(jìn)行誘導(dǎo)，能夠達(dá)到更好的麻醉效果，使老年患者的心理及生理均處于舒適狀態(tài)［7］。對于肺癌根治術(shù)的老年患者，選用咪達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)有以下幾個(gè)優(yōu)勢［8］:(1)起效迅速，能夠盡快到達(dá)催眠鎮(zhèn)靜的作用，使患者的意識喪失，降低患者對藥物的刺激性疼痛，有研究證明，咪達(dá)唑侖的作用優(yōu)于丙泊酚，并且對血流動(dòng)力學(xué)的影響小于丙泊酚［7］;(2)咪達(dá)唑侖不會(huì)引起其他麻醉藥物可能出現(xiàn)的嗆咳、肌肉顫動(dòng)等并發(fā)癥，能夠使患者的麻醉期更加平穩(wěn)安全;(3)機(jī)體對咪達(dá)唑侖的代謝清除率更加迅速，因此不會(huì)蓄積在機(jī)體中增加對肝腎的負(fù)荷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的瑞芬太尼及丙泊酚的使用量顯著低于對照組患者(P ＜0.05)，說明適量增加咪達(dá)唑侖會(huì)充分達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)咪達(dá)唑侖與其他麻醉藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，從而使瑞芬太尼及丙泊酚的使用量降低。2 組患者術(shù)后POCD 的發(fā)生率均較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。有研究表示，咪達(dá)唑侖能夠作用于苯二氮受體并特異性結(jié)合GABAA 受體，使GABA 作用增強(qiáng)，從而抑制M 受體，而M 受體與大腦喚醒及認(rèn)知功能有所聯(lián)系，因此使用咪達(dá)唑侖后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的POCD［9］。而在手術(shù)過程中，藥物、創(chuàng)傷對機(jī)體的刺激下會(huì)引起機(jī)體的免疫應(yīng)答，并且TNF-α、INF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8 等細(xì)胞因子是參與炎性反應(yīng)的重要因子，IL-1 在手術(shù)及創(chuàng)傷中是極其重要的炎性因子，對組織損傷情況有較高的敏感性［10］;TNF-α 能發(fā)揮多種免疫效應(yīng)，正常水平的TNF-α 能夠幫助機(jī)體抵抗細(xì)菌、病毒等感染，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡及組織修復(fù)，但是大量的TNF-α 會(huì)造成免疫平衡的紊亂，從而造成多種病理損傷［11］;而IL-2 與INF-α 能夠引起T 淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答［12］。本研究中，觀察組患者的TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6 水平顯著低于術(shù)前并且低于對照組患者，說明適量增加咪達(dá)唑侖的劑量能夠促進(jìn)患者機(jī)體釋放致炎性或抗炎性的細(xì)胞因子并且具有明顯的抑制炎癥的作用。

綜上所述，適量增加咪達(dá)唑侖的劑量，對老年肺癌根治術(shù)的患者進(jìn)行誘導(dǎo)安全有效，在減少維持麻醉所需要的麻醉藥物用量額同時(shí)并且能夠更加明顯的抑制炎癥的作用，是一種較理想的給藥方案，使老年患者的圍手術(shù)期更加平穩(wěn)。

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