DFPP 聯合他汀類降脂藥物治療NS 合并高膽固醇血癥患者的療效觀察

張鞠蕾 陳華 易梅珍 李嬌慶

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是臨床上較常見的腎臟損害綜合征，多見于各種原發性腎小球腎炎，以大量蛋白尿、嚴重水腫、低蛋白血癥和高脂血癥為特點，可有感染、血栓、高膽固醇血癥、營養不良、腎功能衰竭等并發癥，其中高膽固醇血癥并發癥是NS嚴重的致死性并發癥之一［1］。NS 患者出現嚴重高膽固醇血癥的發生率為10% ～40%，部分患者雖無血栓形成，但血液中纖維蛋白降解產物顯著增加，存在高凝狀態，若不及時治療會對腎臟造成不可逆的損害［2］。臨床治療NS 合并高膽固醇血癥的常規藥物為阿托伐他汀，是一種他汀類藥物，可以在短期內有效清除血清膽固醇，降低血脂濃度，但單獨使用療效有限。本研究對我院收治的NS 合并高膽固醇血癥患者76 例實施雙重血漿置換(DFPP)聯合阿托伐他汀，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011 年7 月至2014 年3月收治的NS 合并高膽固醇血癥患者76 例，隨機分為聯合組和對照組，每組38 例。聯合組:男21 例，女17例;年齡13 ～60 歲，平均年齡(31 ±11)歲;病程1 ～5年，平均病程(2.4 ±1.6)年;原發疾病:原發性局灶節段性腎小球硬化23 例，足細胞病9 例，膜性腎病6 例。對照組:男25 例，女13 例;年齡15 ～60 歲，平均年齡(31 ±12)歲;病程1 ～5 年，平均病程(2.8 ±1.7)年;原發疾病:原發性局灶節段性腎小球硬化26 例，足細胞病7 例，膜性腎病5 例。2 組患者性別比、年齡、病程及原發疾病比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準［3］:所有患者診斷均符合《內科學》第7 版關于腎病綜合征合并嚴重高膽固醇血癥的診斷標準;患者的總膽固醇(TC)＞10 mmol/L，血肌酐＜265.2 μmol/L;均為標準療程的激素或免疫抑制劑治療效果不佳的患者;既往未接受降脂治療;均簽訂知情同意書并通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2.2 排除標準:合并嚴重的心、肝等重要器官功能障礙的患者;合并其他嚴重腎臟病變的患者;對治療藥物有嚴重不良反應的患者。

1.3 治療方法 對照組患者給予阿托伐他汀治療，口服阿托伐他汀片(湖南迪諾制藥有限公司)20 mg/次，3 次/d，口服。聯合組采用DFPP +阿托伐他汀治療，在口服阿托伐他汀片的基礎上聯合DFPP。使用血液凈化裝置IQ21(日本旭化成公司生產)，OP-08 血漿分離器，EC-30 血漿成分分離器。選擇患者右側頸內靜脈留置雙腔導管為血管通路，低分子肝素抗凝。其首劑量為2 000 U，500 U/h，血流量為80 ～100 ml/min，血漿分離流量為28 ～30 ml/min，血漿成分分離流量為15 ml/min，棄漿為450 ～500 ml。置換液為4%白蛋白液，每次置換血漿量為2 ～4 L，置換時間為2 ～3 h。

1.4 檢測方法 患者在治療前后清晨抽取空腹血5 ml，血液凝固后在4 000 r/min 的離心機中進行離心10 min，分離血清于－20℃的低溫保存。采用URIT-8060 全自動生化分析儀測定(購自上海恒盛醫療器械有限公司)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A、載脂蛋白B、24 h 尿蛋白定量、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)，試劑購自北京金豪制藥股份有限公司。采用日立7060 全自動生化分析儀測定血清白蛋白(Alb)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、纖維蛋白原(Fib)水平，其中試劑購于中生北控生物科技有限公司。為保證試驗結果的一致性，所有的檢測均由專人嚴格按照說明書進行操作。

1.5 觀察指標 觀察2 組患者治療前及治療4 周后的血脂指標變化情況:TC、TG、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B;2 組患者的血漿蛋白水平:Alb、IgG、IgA、IgM、Fib;治療前后的腎功能指標變化情況:24 h尿蛋白定量、BUN、Scr、Ccr。

1.6 統計學分析 應用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以± s 表示，2 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內治療前后比較采用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血脂指標比較 治療前2 組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B 比較差異無統計學意義(P ＞0.05);治療后2 組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B 較治療前均顯著降低(P ＜0.05)，聯合組降低較對照組更加顯著(P ＜0.05)。見表1，圖1、2。

表1 2 組患者血脂指標比較n =38，mmol/L，± s

表1 2 組患者血脂指標比較n =38，mmol/L，± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

指標聯合組對照組治療前 治療后TC 17.6±4.6 10.1±2.4* # 16.9±4.5 12.9±2.7治療前 治療后*TG 4.6±1.0 3.3±0.7* # 4.5±0.9 3.8±0.8*LDL-C 9.3±2.4 1.9±0.7* # 9.1±2.2 3.2±1.3*HDL-C 1.04±0.09 0.95±0.06* # 1.08±0.10 0.91±0.06*載脂蛋白A 2.04±0.19 1.22±0.11* # 2.08±0.17 1.51±0.13*載脂蛋白B 2.52±0.26 0.35±0.06* # 2.47±0.24 0.72±0.13*

圖1 2 組患者的TC 變化趨勢圖

圖2 2 組患者的TG 變化趨勢圖

2.2 2組患者血漿蛋白水平比較 治療前2 組患者的Alb、IgG、IgA、IgM、Fib 值比較差異均無統計學意義(P ＞0.05);治療后2 組患者的IgA、IgM、Fib 較治療前顯著降低(P ＜0.05);治療后聯合組的IgA、IgM、Fib 顯著低于對照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者的血漿蛋白水平比較 n =38，g/L， ± s

表2 2 組患者的血漿蛋白水平比較 n =38，g/L， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

指標聯合組對照組治療前 治療后Alb 23.60±4.30 25.10±4.80 24.10±4.50 24.90±治療前 治療后4.30 IgG 2.60±1.10 2.30±0.80 2.40±1.00 2.20±0.60 IgA 1.81±0.90 0.43±0.16* # 1.60±0.70 0.72±0.20*IgM 1.60±0.80 0.21±0.04* # 1.50±0.80 0.29±0.05*Fib 4.21±0.41 1.70±0.26* # 4.01±0.39 2.40±0.31*

2.3 2組患者腎功能指標比較 治療前后2 組患者的24 h 尿蛋白定量、BUN、Scr、Ccr 值比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 2 組患者腎功能指標比較 n =38， ± s

表3 2 組患者腎功能指標比較 n =38， ± s

指標聯合組對照組治療前 治療后尿蛋白定量(g/24 h)治療前 治療后9.8±4.1 9.6±4.2 9.6±4.2 9.3±3.9 BUN(mmol/L) 7.6±1.2 7.4±0.9 7.7±1.4 7.5±1.0 Scr(μmol/L) 183.6±92.4 163.5±81.2 178.5±86.2 172.6±80.4 Ccr(ml/min)92.5±11.4 94.3±10.8 93.8±12.5 95.1±12.6

3 討論

NS 主要是由一組原發性腎小球病變引起，導致腎小球毛細血管壁對血漿蛋白通透性明顯增高的臨床綜合性病癥。高膽固醇血癥是NS 的常見并發癥之一，其發病機制尚不明確，可影響原發病治療的反應性并引發心血管疾病，不利于預后［4］。患者特征性臨床癥狀為低蛋白血癥和白蛋白尿，若不及時治療，腎功能會在短時間內出現惡化、衰竭，造成不可逆性腎功能損害，影響患者生命健康［5］。阿托伐他丁鈣片作為NS合并嚴重高膽固醇血癥的臨床常規藥物，屬于他汀類藥物，是HMG-CoA 的還原酶抑制劑的一種，可以提高血清膽固醇的清除速率，降低患者血脂的濃度，達到將脂的作用，但單獨使用阿托伐他丁鈣片的遠期臨床效果有限，因此我們實施聯合DFPP 方案進行治療。

DFPP 是一種新型的血液凈化技術，將患者血液引出體外，且經過特殊裝置分離血漿與血液細胞，再將血液細胞與新補充的血漿置換液一起輸回體內［6］。DFPP 可以通過體外循環清除方法，有效清除患者機體內部的致病因子，如抗體、免疫復合物與異體抗原，還可以降低血漿中毒性介質，降低患者血脂水平，但治療后其反彈顯著。頻繁使用DFPP 治療會增加醫療成本，引發并發癥［7］。聯合治療中，DFPP 通過抑制患者機體脂蛋白合成，避免了治療后血脂反彈;阿托伐他汀藥物可迅速降低機體內脂蛋白負荷，更高得控制血脂水平［8］。兩者聯合應用，可以有效抑制肝膽固醇的合成，通過限速酶減少合成低密度的脂蛋白膽固醇(LDL-C)，調節受體基因肝臟低密度的脂蛋白(LDL)的表達形式，緩解血液循環中的LDL 的含量，改善血脂水平與腎功能［9］。本研究結果顯示，治療后聯合組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B 低于對照組患者(P ＜0.05)，且聯合組的IgA、IgM、Fib 顯著低于對照組(P ＜0.05)。這說明DFPP 聯合阿托伐他汀可以有效抑制平滑肌細胞增殖，改善血管內皮功能，干擾血小板活化、聚集，抑制炎性反應，快速清除血清膽固醇的速率，降低患者血脂濃度，達到降脂作用。本研究發現，2 組患者治療前后的24 h尿蛋白定量、BUN、Scr、Ccr 等腎功能指標比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)。這表明雙重血漿置換聯合阿托伐他汀治療腎病綜合征嚴重高膽固醇血癥的臨床療效顯著優越于單純使用阿托伐他汀，有效降低血脂與膽固醇水平，這一結果與相關文獻報道［10］一致。因此，我們認為臨床上對于NS 合并嚴重高膽固醇血癥患者的治療，建議實施聯合治療方案，可以相對選擇性清除血漿大分子蛋白，減少白蛋白丟失與補充量，增加單次治療處理血漿量，提高對致病性抗體的清除率。

綜上所述，DFPP 聯合阿托伐他汀治療腎病綜合征合并嚴重高膽固醇血癥具有顯著臨床療效，可以有效改善患者的血脂指標與肝功能，穩定血流動力學，提高機體免疫力，預防心血管事件的發生。

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