寬QRS 心動過速急診分析方法

王延林 高敏

寬QRS 波心動過速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是臨床常見的心律失常是指QRS 波群時限≥0.12 s、頻率＞100 次/min 的心動過速。WCT 根據(jù)起源部位不同分為室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)和室上性心動過速(supraventficular tachycardia，SVT)，二者的發(fā)生機制、處理及預后有很大不同，尤其WCT 易合并血流動力學障礙甚或猝死，不正確的處理可能會短時間內(nèi)加重患者病情，危及生命，故對其正確識別與及時處理歷來是臨床醫(yī)師在急診工作中面臨的一大挑戰(zhàn)，因此準確且迅速的對WCT 作出判斷具有十分重要的臨床意義。因此，筆者針對64 例已經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實為VT 的WCT 患者常規(guī)心電圖，重新運用近年來常用的Brugada 法、Vereckei 法、aVR 單導聯(lián)新流程進行分析，并嘗試找出分析步驟簡單、準確度較高、易于急診醫(yī)生掌握應用的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年1 ～9 月在我院心內(nèi)科住院患者64 例，患者均記錄到1 次至數(shù)次WCT 發(fā)作，WCT 診斷均符合國際公認標準［1］，其中男38 例，女26例;年齡16 ～55 歲，平均(43.4 ±7.9)歲。基礎疾病包括冠心病19 例，原發(fā)性高血壓17 例，糖尿病7 例，風濕性心臟病3 例，擴張性心肌病2 例，無明顯器質(zhì)性心臟病16 例。所有患者均擇日在導管室行心內(nèi)電生理檢查，分別在高位右房及右心室行程序刺激，誘發(fā)出與入院時相同形態(tài)的WCT，記錄心內(nèi)電圖，明確WCT性質(zhì)。

1.2 研究方法 由臨床經(jīng)驗豐富的心電專科主治醫(yī)師分別采用Brugada 四步法、Vereckei 四步法、aVR 單導聯(lián)新流程對每份心電圖進行分析閱讀、對照驗證。各項診斷流程參照文獻［2 －4］。Brugada 四步法:(1)胸前導聯(lián)QRS 波無RS 型診斷VT;(2)胸導聯(lián)RS 間期＞100 ms 診斷VT;(3)房室分離診斷VT;(4)觀察V1 和(或)V6 導聯(lián)上是否有符合VT 的圖形。Vereckei 四步法:(1)根據(jù)存在房室分離診斷VT;(2)aVR 導聯(lián)QRS 波呈R 型或RS 型診斷VT;(3)QRS 波不符合束支或分支阻滯圖形診斷VT;(4)Vi/Vt≤1 診斷為VT。aVR 單導聯(lián)診斷新流程:(1)QRS 波起始為R 波時診斷為VT，否則進入第2 步;(2)QRS 波起始為r 波或q 波的時限＞40 ms 為VT，否則進入第3 步;(3)以QS 波為主波時起始部分有頓挫為VT，否則進入第4 步;(4)QRS 波的Vi/Vt≤1 為VT，Vi/Vt 值＞1 為室上速。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照心內(nèi)電生理檢查結(jié)果，64 例患者采用上述三種診斷流程鑒別診斷，Brugada 四步法診斷VT 的準確率與Vereckei 四步法及aVR 單導聯(lián)新流程比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，Vereckei 四步法與aVR 單導聯(lián)新流程對VT 診斷的準確率相比較兩者無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 Brugada 四步法和Vereckei 四步法及aVR 單導聯(lián)新流程對64 例WCT 鑒別診斷的比較 n =64，例

3 討論

多年以來臨床醫(yī)生一直在反復探索、努力尋找一種既可靠又簡便的WCT 鑒別診斷方案，1991 年Brugada 四步法一經(jīng)推出，在當時立刻成為鑒別VT 與SVT 最常用的方法迅速被廣為推薦應用，這個方案具有較好的敏感度和特異度，但應用起來步驟較多相對復雜。2007 年Vereckei 又提出了新的四步法診斷流程，第一步根據(jù)存在房室分離診斷VT，與Brugada 四步法第三步相同，也是臨床上確診VT 的公認標準，其特異度達到了100%，但敏感度卻較低，因為很多WCT的體表心電圖上根本無法發(fā)現(xiàn)明確的房室分離，需要和別的指標聯(lián)合應用來鑒別;其第二步aVR 導聯(lián)QRS波呈R 形或RS 形診斷VT 則與aVR 單導聯(lián)法第二步相同，因為正常左心室除極向量占優(yōu)勢，因此心電軸基本偏左、后、下方，額面上指向左下象限，一般情況下，正常人心電軸在0° ～+90°，若電軸在－90° ～±180°稱為無人區(qū)電軸，意味著此時心室除極總方向與正常完全相反，從左下指向右上，所以無人區(qū)電軸主要見于一定部位室性異位激動、嚴重右心室肥厚以及心室起搏時，而SVT 伴差傳或束支阻滯時，因為心室總的除極方向仍然是從心底部指向心尖部，不可能出現(xiàn)無人區(qū)電軸，所以aVR 導聯(lián)QRS 波呈R 或RS 形，證明其心電軸指向右上象限，為無人區(qū)心電軸，它是診斷VT的可靠指標［4］，這個標準應用簡便，但與房室分離的標準一樣，也存在著敏感性較低的問題，于是進一步提出Vereckei 四步法及aVR 單導聯(lián)法相同的第四步Vi/Vt≤1 診斷為VT，這是因為室速時心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細胞Vi 值低，經(jīng)心室肌細胞間緩慢傳導后才逆行進入希浦系統(tǒng)，結(jié)果，心室除極前40 ms 的速率慢而心室除極后40ms 的速率快而Vt高，結(jié)果Vi/Vt≤1。而室上速合并束支阻滯時相反，心室先快后慢使Vi 值高，Vt 值低，結(jié)果Vi/Vt ＞1 而診斷室上速。這一鑒別點的提出并不是簡單的總結(jié)經(jīng)驗，而是基于正常的電生理的機制，具備了電生理的基礎，故而在診斷應用過程中更容易為臨床醫(yī)生理解、記憶。本文通過上述三種方法對比分析，可以看出Vereckei 四步法與Brugada 四步法相比較而言，無論是準確性還是敏感性前者更高，與文獻報道［1］相符;aVR單導聯(lián)流程源自Vereckei 四步法，且與Vereckei 四步法對VT 診斷的準確率相比符合率相當或略高，如只選用aVR 單一導聯(lián)，廢除了許多難以記憶的形態(tài)學標準，相對簡單、準確、省時，更容易為急診醫(yī)生掌握運用。同時我們也應當清楚，根據(jù)體表心電圖診斷WCT的任何方案均有其局限性，不可能達到百分之百正確，而且本文所選擇的病例均源自電生理確診的VT 患者，所以運用以上三種方法準確率均較高，既往早有報道胸痛、暈厥為VT 組多于SVT 組，血壓下降、泵衰竭、猝死亦以VT 組多見，故出現(xiàn)上述癥狀對鑒別診斷有一定輔助作用。應用Brugada 提出的分步鑒別法對預激與VT 鑒別是不適用的［6］，同樣Vereckei 四步法也存在局限性:寬QRS 心動過速的心室率快，有時QRS波的起點與終點不易確定，主觀判斷可能發(fā)生失誤;該方法也不適用于束支折返型室速、分支折返型室速及房束旁路引發(fā)的心動過速等;vi/Vt 比值鑒別對于正常心臟組織以及合適的傳導順序有著較好的鑒別價值，而侵害心肌的某些疾病(如心肌炎、心肌梗死、心肌病等))影響到參與初始激動和/或終末激動部分的心肌組織，可能會改變Vi 或Vt 值，從而影響診斷準確率［7］。本組病例中1 例預激綜合征患者伴逆向型房室折返性心動過速(AVRT)時，三種診斷方法均出現(xiàn)偏差，值得慶幸的是逆向型AVRT 發(fā)生率僅占WCT 的5%左右，而使影響相對減小。眾所周知，所以已經(jīng)報道過的流程圖因其單一性均有這樣或那樣的缺陷，尚無鑒別診斷能力一枝獨秀能稱之最優(yōu)者，通過對以上幾種流程圖的比較，相對而言，aVR 單導聯(lián)新流程診斷WCT 特異性和敏感性既不弱于Vereckei 四步法及Brugada 四步法，甚至稍優(yōu)，而且其僅需利用一個導聯(lián)，廢除了一些繁瑣的形態(tài)學診斷標準，運用起來相對便捷，非常適合急診應用，當然如果急診醫(yī)生應用aVR單導聯(lián)流程亦不能確診時，不妨依照就重不就輕的原則按VT 處理，或采取其他相應手段和方法如食管調(diào)搏等電生理檢查，則大多數(shù)病例都是可以得到準確合理診斷的。

1 陳新主編.黃宛臨床心電圖學.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.366，370.

2 Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to thedifferential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex.Circulation，1991，83:1649-1659

3 Vereckei A，Duray G，Szenatsi G，et al.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Eur Heart，2007，28:589-600.

4 Vereckei A，Duray G.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Heart Rhythm，2008，5:89-98.

5 郭繼鴻，賈迎明.無人區(qū)心電軸是簡單實用的寬QRS 心動過速鑒別診斷的標準.臨床心電學雜志，2007，16:227-229.

6 黃林喜，吳賢仁.48 例寬QRS 心動過速的臨床分析.中華急診醫(yī)學雜志，2002，11:200-201.

7 吳杰.寬QRS 心動過速的鑒別診斷.診斷學理論與實踐，2008，7:370.