金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析

劉丹 徐波 胡久紅

葡萄球菌屬(staphylococcus)屬細(xì)菌域，厚壁菌門，芽孢桿菌綱，芽孢桿菌目，葡萄球菌科(staphylococcaceae)，為革蘭氏陽(yáng)性球菌，通常引起化膿性感染。臨床上常以是否產(chǎn)生凝固酶將葡萄球菌分為凝固酶陽(yáng)性和凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)。金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus)是凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌，含有多種酶類和毒素。金黃色葡萄球菌在葡萄球菌中致病力最強(qiáng)，是引起醫(yī)院感染的重要致病菌，隨著細(xì)菌的進(jìn)化與抗菌藥的廣泛使用，引起感染比例有逐年升高的趨勢(shì)，并出現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及多重耐藥菌株，目前已成控制院內(nèi)感染與臨床治療一難題［1］。為了解我院金黃色葡萄球菌的臨床分布與耐藥狀況，為臨床合理用藥提供依據(jù)，更好地控制金黃色葡萄球菌的感染，對(duì)我院2012 年10 月至2014 年9 月年分離的金黃色葡萄球菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2012 年10 月至2014 年9 月本院門診及住院患者的膿液、痰、血液、分泌物等臨床標(biāo)本中分離的160 株金黃色葡萄球菌。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2 儀器與方法 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)基購(gòu)自天津金章科技，采用美國(guó)BD 公司配套鑒定藥敏試劑和板條，美國(guó)BD PHOENIX100 細(xì)菌全自動(dòng)鑒定/藥敏分析儀進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用世界衛(wèi)生組織WHONTE5.6軟件分析，結(jié)果判定為CLSI 最新版本。

2 結(jié)果

2.1 臨床分布

2.1.1 標(biāo)本分布情況:分離的菌株在各種標(biāo)本構(gòu)成上，其中膿液標(biāo)本最高占24.4% ，其次為痰液、血液、分泌物分別占18.8%、16.9%、16.3%。見表1。

表1 分離的金黃色葡萄球菌的臨床標(biāo)本分布構(gòu)成比

2.1.2 科室分布情況:分離的菌株在全院科室的構(gòu)成上，兒外科病房、ICU 病房、腎內(nèi)風(fēng)濕科、普通外科分別占10.6%、10.6%、8.8%、6.3%。見表2。

2.1.3 菌種分布:分離的葡萄球菌種類分布構(gòu)成比情況，金黃色葡萄球菌占44.7%。見表3。

2.2 藥敏結(jié)果

2.2.1 總體藥敏率:分離的160 株金黃色葡萄球菌對(duì)主要的13 種抗生素的藥敏情況(包括耐藥率、中介率、敏感率)，其中青霉素耐藥率最高為96.8%，其次為紅霉素耐藥率達(dá)78.6%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧全部敏感，耐藥率為0。見表4。

表2 分離的金黃色葡萄球菌的的臨床科室分布構(gòu)成比

表3 分離的葡萄球菌種類

2.2.2 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)與甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)的耐藥率對(duì)比:MRSA 對(duì)環(huán)丙沙星、四環(huán)素、克林霉素、紅霉素耐藥率為54.2%、60.9%、83.3%、91.7%，對(duì)青霉素耐藥率100%。見表5。

3 討論

金黃色葡萄球菌是臨床常見的革蘭氏陽(yáng)性球菌，可產(chǎn)生多種毒素，致病性強(qiáng)，是社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染的主要致病菌［3］，是人類重要致病菌，感染常以急性、化膿性為特征，如果未經(jīng)有效治療，感染可擴(kuò)散至周圍組織或經(jīng)菌血癥轉(zhuǎn)移至其他器官。常見的感染有癤、癰、外科切口、創(chuàng)傷等局部化膿性感染和骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、菌血癥等全身性感染。致病性主要與各種侵襲性酶類和多種毒素有關(guān)。

表4 分離的金黃色葡萄球菌對(duì)13 種抗菌藥物的總體藥敏率

表5 MRSA 與MSSA 對(duì)抗菌藥物的耐藥率對(duì)比

從臨床分布結(jié)果上可以看出，標(biāo)本分布主要以膿液、痰液、血液、分泌物為主，分別 占24.4%、18.8%、16.9%、16.3%，科室分布主要以兒外科、ICU、腎內(nèi)風(fēng)濕科、普通外科為主，分別占10.6%、10.6%、8.8%、6.3%，標(biāo)本分布與科室分布保持了一致性，其中外科病房對(duì)應(yīng)的膿液標(biāo)本和創(chuàng)口分泌物標(biāo)本都占很高比例，外科病房采集的標(biāo)本多為膿腫手術(shù)和傷口化膿性感染，這與金黃色葡萄球菌的致病性有關(guān)，金黃色葡萄球菌仍然是皮膚軟組織感染最主要致病菌［4］，金黃色葡萄球菌主要引起皮膚、傷口各種器官的化膿感染為主。而痰液標(biāo)本和血液標(biāo)本也有很高的分離率，說(shuō)明金黃色葡萄球菌還可引起呼吸道感染、血流感染，在醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎中，患者的發(fā)病率正在呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，引起感染的患者病情都相對(duì)嚴(yán)重，現(xiàn)如今已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題［5］。所以這更應(yīng)引起我院臨床醫(yī)生的注意，同時(shí)泌尿生殖道標(biāo)本尿、前列腺液僅次于膿液、痰、血液、分泌物標(biāo)本而位于其他標(biāo)本中的前列，可見金黃色葡萄球菌所致泌尿生殖道感染也占有一定比例，所占比例與國(guó)內(nèi)報(bào)道［6］一致。可見金黃色葡萄球球菌可致多種感染和重癥感染。而ICU 和腎內(nèi)風(fēng)濕病房有較高的分離率，由于ICU 病房多為重癥患者，而腎內(nèi)風(fēng)濕病房多為免疫力低下和自身免疫病患者，這體現(xiàn)了金黃色葡萄球菌的嚴(yán)重的致病性和極強(qiáng)的致病能力，金黃色葡萄球菌敗血癥以皮膚和呼吸道感染常見，尤其是ICU 患者院內(nèi)感染呈逐年增多的趨勢(shì)，由于這些患者大多病情危重，抵抗力差，同時(shí)各種侵入性操作如氣管插管、呼吸機(jī)的使用等都增加了感染機(jī)會(huì)［7］，造成侵襲性感染。分離的臨床科室分布廣泛，幾乎全院各個(gè)科室均有分離出金黃色葡萄球菌，再次說(shuō)明金黃色葡萄球的感染范圍廣泛和感染嚴(yán)重。從菌種分布看到檢出的金黃色葡萄球菌在葡萄球菌種構(gòu)成比中占首位，同樣說(shuō)明金黃色葡萄球菌在葡萄球菌中致病性最強(qiáng)，有著重要的臨床意義。

從藥敏結(jié)果的總藥敏率可以看出分離的金黃色葡萄球菌對(duì)克林霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素、青霉素耐藥率較高在41.4% ～96.8%，尤其是青霉素耐藥率最高為96.8%，紅霉素耐藥率78.6%，克林霉素耐藥率41.4%，這主要與葡萄球菌屬大都產(chǎn)青霉素酶、與erm基因編碼的23SrRNA 甲基化引起的對(duì)大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素、B 型鏈陽(yáng)霉素耐藥(MLSb)和msrA 基因編碼的外排機(jī)制只對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥這些耐藥機(jī)制有關(guān)，而金黃色葡萄球菌的生物學(xué)特性決定了在葡萄球菌中最強(qiáng)的毒力，所以金黃色葡萄球菌耐藥性就更為嚴(yán)重。

從MRSA 與MSSA 對(duì)抗菌藥物的耐藥率對(duì)比可以看出，MRSA 是對(duì)耐酶青霉素的苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌，所以對(duì)青霉素必然100%耐藥，沒(méi)有矛盾的結(jié)果，說(shuō)明檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的一致性，同時(shí)看到MRSA 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素耐藥率91.7%，林可酰胺類的克林霉素耐藥率83.3%，同時(shí)對(duì)氨基糖苷類的慶大霉素(39.1%)、四環(huán)素類的四環(huán)素(60.9%)、喹諾酮類的環(huán)丙沙星(54.2%)也有很高的耐藥率，這也體現(xiàn)了MRSA 臨床上不僅對(duì)青霉素類及頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而且對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可霉素類及四環(huán)素類抗菌藥物的耐藥性也逐漸升高［8］，還可以看出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對(duì)多種抗生素的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)，MRSA 耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括由染色體介導(dǎo)的固有耐藥、通過(guò)質(zhì)粒轉(zhuǎn)移的獲得性耐藥、基因表達(dá)調(diào)控有關(guān)的耐藥和主動(dòng)外排系統(tǒng)等。對(duì)于β 內(nèi)酰胺類耐藥機(jī)制:MRSA 攜帶mecA 基因在MRSA 耐藥中起決定性作用，它編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)與β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力極低，使抗菌藥物不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥性［9］，所以MRSA 表現(xiàn)出對(duì)多種抗生素的多重交叉耐藥。在檢出的金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率為16.5%，也即為MRSA 檢出率為16.5%，雖然檢出率不是特別高，低于國(guó)內(nèi)報(bào)道［10］，但是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染是近年來(lái)臨床頗為棘手的感染性疾病由它引起的醫(yī)院內(nèi)感染，治療困難，病死率高［11］，也應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。檢出的所有金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧全部敏感，耐藥率為0，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，說(shuō)明糖肽類藥物、惡唑烷酮類仍是MRSA 治療的供選藥物，萬(wàn)古霉素雖是MRSA感染最有效的抗菌藥物，但長(zhǎng)期大量應(yīng)用，部分患者可繼發(fā)真菌感染或細(xì)菌耐藥率的增加，對(duì)老年患者甚至可造成腎功能損害，更有誘導(dǎo)產(chǎn)生VRSA 及VRE的危險(xiǎn)［12］。利奈唑胺和替考拉寧在MRSA 肺炎感染治療中發(fā)揮了顯著療效，臨床上普遍把這兩種藥物作為萬(wàn)古霉素的替代抗生素。利奈唑胺在治療MRSA感染所致肺炎的臨床有效率和細(xì)菌清除率略優(yōu)于替考拉寧［13］，但是這不容樂(lè)觀，隨著萬(wàn)古霉素的廣泛使用，其對(duì)抗菌效果也出現(xiàn)了下降趨勢(shì)［14］，在不久將來(lái)勢(shì)必也會(huì)引發(fā)今后替考拉寧、利奈唑胺抗菌效果的下降，所以加強(qiáng)對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，十分重要，關(guān)注耐藥趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，尤其是萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的合理應(yīng)用，因?yàn)殡m然本文只總結(jié)了金黃色葡萄球菌的耐藥狀況，但在平時(shí)工作中2014 年革蘭氏陽(yáng)性球菌中的腸球菌的分離檢測(cè)中，已新發(fā)現(xiàn)2 株耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)的出現(xiàn)，這也是個(gè)警示。所以相對(duì)于本文分析檢出的金黃色葡萄球菌，更要防止本地區(qū)異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌(hVISA)、萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄菌(VISA)和耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄菌(VRSA)的出現(xiàn)。

細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生是自然選擇的必然結(jié)果，而濫用抗生素則使其速度大大加快，催生出了耐萬(wàn)古霉素金葡菌等“超級(jí)細(xì)菌”。雖然國(guó)外都是一些散發(fā)的VRSA/VISA 的報(bào)道，VISA/VRSA 的的出現(xiàn)是未來(lái)必然要面對(duì)的1 個(gè)嚴(yán)重臨床問(wèn)題［15］。而VRSA 對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥作用機(jī)制主要包括細(xì)胞壁增厚、肽聚糖交聯(lián)減少、青霉素結(jié)合蛋白PBPs 改變、抗生素誘導(dǎo)、調(diào)節(jié)基因改變、耐藥基因轉(zhuǎn)移、酶活性降低等［16］。雖然我國(guó)國(guó)內(nèi)尚未有VRSA 的報(bào)道，但是VISA 和hVISA 我國(guó)已有報(bào)道出現(xiàn)，我院也未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素中介的金葡菌，但也不容樂(lè)觀，防止VISA、hVISA、VRSA 的出現(xiàn)，就要先從控制MRSA 的感染和傳播開始，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，規(guī)范操作，醫(yī)院感染的預(yù)防和控制尤為重要。有報(bào)道［17］醫(yī)務(wù)人員手耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有很高的污染率，所以尤其是做好手衛(wèi)生是控制耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的首要措施，從而減少各種病原菌的傳播和感染，同時(shí)加大合理應(yīng)用抗生素的力度，激發(fā)提高和調(diào)節(jié)患者的免疫能力，減少易感人群的發(fā)病，防止多重耐藥的菌株選擇出現(xiàn)增加。

葡萄球菌對(duì)外界理化因素的抵抗力較強(qiáng)，在干燥的膿汁或痰液中可存活2 ～3 個(gè)月，加熱60℃1 h 或80℃30 min 才能將其殺死，耐鹽，于100 ～150 g/L NaCl 培養(yǎng)基中仍能繁殖，對(duì)龍膽紫等某些染料較敏感［18］。金黃色葡萄球菌為葡萄球菌屬中的一個(gè)菌種，同樣具有這些共性，而且還有其特殊的結(jié)構(gòu)和成分如莢膜、蛋白A 等增加其對(duì)外界的抵抗力，以及凝固酶、耐熱核酸酶、透明質(zhì)酸酶、磷脂酶等酶類和葡萄球菌溶素、腸毒素、毒性休克綜合癥毒素、殺白細(xì)胞素、表皮剝脫毒素等毒素增加了其致病能力。所以，不僅要注重醫(yī)院的消毒，而且日常生活和工作中注意自我防護(hù)也十分重要，注意手衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高自身免疫力，減少疾病的發(fā)生，既要防止金黃色葡萄球菌的化膿性感染又要防止各種毒素性疾病。

總之，通過(guò)分析本院金黃色葡萄球菌的臨床分布和耐藥性，可以進(jìn)一步了解金黃色葡萄球菌的感染特征，關(guān)注本院金黃色葡萄球菌的耐藥趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌的高危易感因素，加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，注重消毒尤其是手衛(wèi)生，防止醫(yī)院感染，有效預(yù)防和控制MRSA 的傳播和擴(kuò)散。同時(shí)應(yīng)注意抗菌藥物的適應(yīng)癥，避免抗菌藥物的不合理使用，更好地控制金黃色葡萄球菌的感染和治療，減少M(fèi)RSA 的增長(zhǎng)，降低多重耐藥的MRSA 的發(fā)生，防止VRSA 的出現(xiàn)，防止超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生。

1 潘引君，謝玲麗，任志華，等.醫(yī)院與社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌耐藥性分析.職業(yè)與健康2014，30:898-900.

2 葉應(yīng)撫，王毓三，申子瑜主編.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第3 版.南京:東南大學(xué)出版社，2008.755-762.

3 陸璐，諸留珍，王進(jìn)雅，等.兒童社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特點(diǎn).內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2014，46:1108-1110.

4 郭遠(yuǎn)瑜，趙成國(guó)，楊國(guó)繪，等.皮膚軟組織感染病原菌分布及耐藥性分析.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2012，24:916-920.

5 馮輝，王瑞連，焦靜.利奈唑胺治療醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎療效分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2014，9:187-188.

6 樓小偉，張迪，牛雷，等.尿路感染病原菌分布及耐藥性分析.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35:2543-2544.

7 王金玉.金黃色葡萄球菌敗血癥55 例臨床分析.中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6:21-22.

8 李麗民，吳先華，徐禮鋒，等.金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24:787-789.

9 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì).耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)2011 年更新版.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)2011，5:372-384.

10 王博文，張智潔，劉勇.420 株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的臨床分布特點(diǎn)及耐藥性分析.實(shí)用藥物與臨床，2014，17:1044-1047.

11 楊懷，鄭金鼎，徐艷.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的目標(biāo)性監(jiān)控與分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22:1461-1463.

12 宋志香，胡鳳軍，薛文英.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的流行病學(xué)及耐藥性研究.中國(guó)消毒學(xué)雜志，2010，27:137-141.

13 彭洋，陳小鳳，畢嘉琦.利奈唑胺與替考拉寧比較治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的Meta 分析.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13:1340-1346.

14 劉洪書，茆海豐.5 年萬(wàn)古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌MIC 值變化的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24:1564-1566.

15 顧覺(jué)奮，李振國(guó).耐萬(wàn)古霉素金葡菌及抗VRSA 感染藥物的研究進(jìn)展.抗感染藥學(xué)，2009，6:73-76.

16 錢鑫，謝娟.耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志2014，34:1314-1319.

17 張友平，王凱，徐敏麗，等.醫(yī)務(wù)人員手耐甲氧西林金黃色葡萄球菌帶菌狀況及消毒效果的研究.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18:65-67.

18 李凡，劉星星主編.醫(yī)學(xué)微生物.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.99.