運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者血糖控制的影響

李聚彩 宋艷麗 陳勝敏 王輝 吳璐梅 楊?yuàn)檴?/p>

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環(huán)及軟骨板的不全或完全斷(破)裂，致使被包圍其內(nèi)的髓核組織向裂隙方向移動(dòng)，對(duì)周圍的關(guān)節(jié)、脊髓、神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫而導(dǎo)致的一系列癥狀和體征，通常為下腰痛伴腿痛或合并下肢感覺異?；蜻\(yùn)動(dòng)障礙［1］。對(duì)癥狀重、保守治療無效或多次反復(fù)發(fā)作者宜采用手術(shù)治療［2］。若合并糖尿病則由于抗感染及組織愈合能力較差，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，病情更加復(fù)雜，并發(fā)癥較多，護(hù)理難度加大。圍手術(shù)期良好的血糖控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究選擇2012 年3 月至2014 年3 月收治的72 例接受腰椎內(nèi)固定手術(shù)的糖尿病患者，于術(shù)后實(shí)施運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)配合胰島素治療進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2012 年3 月至2014 年3月我科收治的72 例欲接受腰椎內(nèi)固定手術(shù)的2 型糖尿病患者，其中男38 例，女34 例。年齡56 ～72 歲，平均年齡65.6 歲，糖尿病病史6 ～11 年，平均8.2 年，入院時(shí)空腹血糖(8.1 ～ 15.6)mmol/L，平 均11.6 mmol/L，所有患者均符合1999 年WHO 推薦的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。病變部位:L3 ～4 椎間盤突出15例，L4 ～5 椎間盤突出45 例，L5 ～S1 椎間盤突出12例。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組36例，2 組患者在性別比、年齡、糖尿病病史，入院血糖，病變部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:圍手術(shù)期均給予皮下注射常規(guī)注射胰島素，術(shù)前空腹血糖控制在(7.0 ±1.8)mol/L，餐后血糖在(10.0 ±2.1)mmol/L，尿糖(－)～(+)，尿酮(－)后實(shí)施手術(shù)，術(shù)后根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量。本組病例為在全麻下行腰后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，均為單階段融合。

1.2.2 護(hù)理方法:對(duì)照組常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上術(shù)后給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)分為下床前和下床后兩個(gè)階段。①下床前:運(yùn)動(dòng)分為上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)。上肢運(yùn)動(dòng)包括上肢上舉和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，要求患者雙手均持500 g 的啞鈴，也可用500 ml 的礦泉水代替。每天3 次，每次八拍四節(jié)。下肢運(yùn)動(dòng)包括:雙側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，每次維持5 s 以上;踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動(dòng)，每次維持5 s 以上;雙下肢膝關(guān)節(jié)交替做屈伸活動(dòng);下肢運(yùn)動(dòng)每天3 次，每次20 min。鍛煉時(shí)間為10∶00，16∶00，20∶00。功能鍛煉從術(shù)后第1 天開始練習(xí)，以患者不感到疲勞和疼痛為宜。直腿抬高練習(xí)從術(shù)后第2 天開始，要求患者平臥，伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿前方肌肉，抬高下肢保持5 ～10 s，慢慢放下，角度30 ～70°為宜，每天3 ～5 次。鍛煉結(jié)束后應(yīng)由家屬協(xié)助肌肉放松活動(dòng)。②下床后:每日三餐后1 ～1.5 h 在家屬陪同下平地步行運(yùn)動(dòng)，每次15 ～30 min。臥床時(shí)仍堅(jiān)持下床前的功能鍛煉。運(yùn)動(dòng)量在安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度內(nèi)，即運(yùn)動(dòng)中最大脈率的60%(簡(jiǎn)易計(jì)算法:170 －年齡，有心臟病心功能差者酌情減少)。其原則是:因人而異，量力而行，循序漸進(jìn)，持之以恒［3］。如果患者出現(xiàn)頭暈，心慌，乏力應(yīng)立即回床休息。針對(duì)術(shù)后早期訓(xùn)練過程中存在的體質(zhì)虛弱、切口疼痛問題，及時(shí)安慰患者并給予能量補(bǔ)充、非甾體類抗炎藥物治療［4］。

1.2.3 觀察指標(biāo):所有患者術(shù)后每天檢測(cè)空腹、三餐后2 h 及睡前(22∶00)指尖血糖并記錄;記錄患者術(shù)后血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)、平均住院日、切口愈合情況及患者滿意度情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血糖水平的比較 觀察組空腹血糖，餐后2 h 血糖以及睡前血糖均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者血糖水平比較n =36，mmol/L， ± s

表1 2 組患者血糖水平比較n =36，mmol/L， ± s

注:與觀察組比較，* P ＜0.05

組別 空腹血糖 餐后2 h 血糖 睡前血糖觀察組7.1 ±0.7 8.7 ±1.8 7.9 ±1.7對(duì)照組 9.8 ±1.3* 11.5 ±2.1* 10.3 ±1.9*

2.2 2組患者術(shù)后血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)、平均住院日、切口愈合及患者滿意度比較 觀察組術(shù)后血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)及人均住院日短于對(duì)照組(P ＜0.05);切口甲級(jí)愈合率及患者滿意度均高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

骨科手術(shù)有無并發(fā)癥是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的一個(gè)具體指標(biāo)［5］。糖尿病是一種以慢性血糖水平升高為主要癥狀的系統(tǒng)代謝疾病，是一種終身疾病，而且隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率正在不斷上升，而且逐漸趨于年青化［6］。糖尿病患者通常伴有糖、蛋白質(zhì)代謝障礙，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，造成免疫功能低下，毛細(xì)血管脆性增加，創(chuàng)口愈合能力減退，易于感染，而手術(shù)和麻醉的刺激會(huì)使血糖升高，蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，進(jìn)一步加重糖尿病患者的代謝紊亂，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。大量臨床實(shí)踐與調(diào)查顯示，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于控制血糖具有重要意義，與藥物治療、飲食控制等共同發(fā)揮重要作用，日益受到人們的重視。運(yùn)動(dòng)對(duì)于降低血糖的機(jī)理在于運(yùn)動(dòng)可提高組織對(duì)胰島素的敏感性，使骨髂肌葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4 中蛋白含量提高，進(jìn)而降低血糖水平。而腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者需臥床5 ～7 d，下床后也不能立即恢復(fù)正?；顒?dòng)，因此，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)就顯得尤為重要。

3.1 保證患者掌握正確的運(yùn)動(dòng)方法 床上運(yùn)動(dòng)分為上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)。上肢運(yùn)動(dòng)包括上肢上舉和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng);下肢運(yùn)動(dòng)包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，直腿抬高練習(xí)。下床后每日三餐后1 ～1.5 h 適當(dāng)步行運(yùn)動(dòng)，每次15 ～30 min，臥床時(shí)仍堅(jiān)持下床前的功能鍛煉。運(yùn)動(dòng)量必須適合自己的身體狀況，要量力而行，循序漸進(jìn)，勿使過勞。

3.2 運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的意義 運(yùn)動(dòng)療法的降糖效果已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同，尤其是對(duì)2 型糖尿病患者。我國(guó)是世界上最早提出運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的國(guó)家之一［7］。本研究顯示接受運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的患者各點(diǎn)血糖均低于對(duì)照組，我們推測(cè)的可能原因?yàn)?(1)運(yùn)動(dòng)可以增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，即增加外周組織胰島素受體的數(shù)量和改善與胰島素的親和力，增加肌肉對(duì)血液中的葡萄糖直接攝取，使血糖逐步下降，改善糖耐量，減少了胰島素抵抗，增加靶細(xì)胞的反應(yīng)性。(2)糖尿病患者在長(zhǎng)期飲食限制及頻繁血糖監(jiān)測(cè)下易出現(xiàn)悲觀、煩躁、不安等不良心理，易對(duì)手術(shù)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，在精神緊張下血糖容易出現(xiàn)波動(dòng)［8］。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)使患者積極參與了術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，介入了治療過程，有利于患者的心理康復(fù)，降低不良情緒對(duì)血糖的影響。

綜上所述，行腰椎內(nèi)固定手術(shù)的糖尿病患者通過科學(xué)而有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉，配合胰島素治療，使患者的血糖得到了良好的控制，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并縮短了血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)和平均住院日，提高切口甲級(jí)愈合率及患者滿意率。

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4 張俊娟，鐘小雨，范雷明，等.25 例行Wallis 彈性內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的康復(fù)訓(xùn)練.中華護(hù)理雜志，2011，46:25-27.

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