關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

吳健

[摘要]目的 分析關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的價值。方法 以68例患者為對象，比較患者術前、后Lysholm膝關節功能評分和Lachman試驗陰性率。結果 所有患者骨折均愈合良好。術后Lysholm評分為（92.84±1.65）分，顯著高于術前（28.46±1.37）的評分（t=33.486，P=0.000）。術后Lachman陰性率為0.00%，顯著低于術前100.00%的陽性率（c2=36.942，P=0.000）。結論 關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折具有較好的近期療效。

[關鍵詞]前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折；縫線“8”字打結；Lysholm評分

[中圖分類號]687.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0045-03

[Abstract] Objective to analyze the value of figure of 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic in the treatment of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture. Methods The Lysholm knee score and the Lachman test negative rate of 68 cases of patients before and after surgical operation were compared to evaluate the value of the 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic. Results all fractures were healed well. Postoperative Lysholm score was （92.84 +1.65）， which was significantly higher than that before operation with score （28.46±1.37）（t=33.486， P=0.000）. Postoperative Lachman negative rate was 0%， which was significantly lower than that before operation with 100.00% （c2=36.942， P=0.000）. Conclusion figure of 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic has good effect in the treatment of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture.

[Key words]Anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture； Figure of 8 suture Fixation； Lysholm score

前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折常見于青少年和運動員群體[1]。治療不及時，或治療方法不恰當，可導致前交叉韌帶功能喪失、關節前方不穩等[2]。由于切開復位創傷大，閉合復位困難，前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折治療一直困擾著骨科實踐[3]。隨著關節鏡技術的發展，該研究隨機選取2010年8月—2014年3月間該院收治的68例患者為研究對象，采用關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療，取得了較好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者共68例為對象。其中：男52例（76.47%），女16例（23.53%）；年齡15～30歲，平均（22.8±4.6）歲；左側44例（64.71%），右側24例（35.29%）；致傷原因：運動傷32例（47.06%），車禍傷24例（35.29%），摔（跌）傷12例（17.65%）；合并傷：同側脛骨平臺骨折12例（17.65%），對側髖臼骨折4例（5.88%），對側后交叉韌帶脛骨止點骨折4例（5.88%）。68例患者X線均示脛骨髁間棘骨塊斯脫。CT掃描示單純性骨折40例（58.82%），粉碎性骨折28例（41.18%）；骨塊≥10 mm 44例（64.71%），骨塊<10 mm 24例（35.29%）。Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型28例（41.18%），Ⅲ型40例（64.71%）。患者傷后至手術時間3～20 d，平均（10.4±3.6） d。

1.2 方法

采用關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療。關節鏡為美國Stryker關節鏡系列。所有患者均采用連續硬膜外麻醉，仰臥位，常規氣囊止血帶。選擇合適入路并行膝關節檢查，徹底沖洗關節內積血、小骨折片。屈患膝90°，在脛骨結節內側做2 cm切口，插入前叉定位器。沿定位方向從脛骨結節內側鉆入2.5 mm克氏針，并從前交叉斯脫骨床游離骨塊鉆出。在骨折床偏下方以同樣方法做另一條骨道。兩條骨道間距10 mm左右。通過內置導引線，使用5號不可吸收性縫合線在韌帶前做“8”字交叉，牽引鉤從脛骨骨道導出縫線。做前抽屜實驗，同時拉緊并固定脛前內側不可吸收線。探針復位骨折塊后，打結將5號不可吸收線固定在脛骨前鈦質紐扣上。關節鏡下探針彈撥前交叉韌帶，并反復伸屈活動膝關節，檢查復位效果是否良好。然后固定，確定前交叉韌帶與股骨髁無撞擊后，沖膝關節。有合并傷者，予以針對處理。所有患者均可調式膝關節支具0°位固定4周以上。術后12～72 h拔出引流管。根據患者恢復情況，適時開展長收縮訓練、直腿抬高訓練、內收肌訓練、髕骨內推活動訓練等。術后14～21 d，行CPM功能訓練。手術6～10周后，在支具保護下進行負重行走。根據患者屈膝情況，在術后2～3月，去除支具完全負重訓練。所有患者均獲得6月以上隨訪。endprint

1.3 隨訪與觀察指標

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～14月，平均（9.2±2.4）月。在術前和最后一次隨訪時使用Lysholm量表進行膝關節功能評分。該量表分為跛行（5分）、疼痛（25分）、支撐（5分）、腫脹（10分）、交鎖（15分）、不穩定（25分）、爬樓梯（10分）、下蹲（5分）等8個項目，總分100分，得分越高，表明患者膝關節功能恢復越好。在術前和術后均做Lachman試驗，記錄手術前后陽性率。

1.4 統計方法

所有數據使用SPSS19.0軟件進行統計學處理。計數資料使用例（%）表示，采用c2檢驗。計量資料使用均數±標準差（x-±s）表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 手術情況

術中手術時間40～70 min，平均（53.6±13.8） min。術后6～8周，患者骨折均愈合，未發生移位。10例患者因手術效果不理想，在術后3月內再行麻醉下膝關節松解。X線檢查示患者骨折愈合良好，下肢力線正常。術前、后Lysholm評分為（28.46±1.37）、（92.84±1.65）分，術后評分顯著高于術前（t=33.486，p=0.000）。

2.2 術前、后 Lachman陰性率比較

術前Lachman陰性率為100.00%，術后Lachman陰性率為0.00%。手術前后Lachman陰性率比較差異有統計學意義（c2=36.942， P=0.000）。見表1。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折常見于青少年和運動員群體。對于青少年而言，在受到暴力壓迫后，會破壞前交叉韌帶膠原纖維與脛骨棘軟骨膜的連接，導致下端大塊撕脫性骨折。成人在受到劇烈外力后，膝關節因強大的屈曲和旋轉暴力也易導致撕脫骨折[4]。按照Meyers-Mackeever分型，撕脫性骨折可以分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。目前臨床上認為對于Ⅰ型骨折，采用伸直位石膏固定保守治療既可以獲得較好的效果。但是，對于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，保守治療不僅不能起到良好的治療效果，還可能加重病情[5-7]。從臨床來看，前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者多系外力劇烈作用，多以Ⅱ型、Ⅲ型骨折為主，Ⅰ型較為少見[8-9]。關節鏡下手術未成熟之前，前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折手術治療采用膝關節切口、骨折復位內固定術。該術對患者膝關節創傷大，而且難以徹底的根治關節內合并傷。患者術后容易發生關節粘連等并發癥，無論是近期療效還是遠期療效都難以令人滿意。患者術后常伴有劇烈疼痛、難以負重行走、骨折愈合不良等情況。關節鏡技術的發展，有效的改善了傳統術式的弊端。從現有的報道來看，關節鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折已經成為臨床的“標準運用”[1，4-6，9]。關節鏡下手術創傷小，復位效果好，關節內合并傷處理更完全，而且患者能在術后及早進行關節功能鍛煉。

關節鏡下前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折治療有多種術式和材料選擇[6-7]。但是，從臨床報道來看，縫線橫跨骨塊打結存在固定線易松脫、引起骨塊前緣翹起等弊端，影響了手術效果。針對傳統治療方案的不足，該院結合臨床實踐，對于較小骨折采用不可吸收性縫線，并進行“8”字打結縫合法、空心釘固定的方法。從該組68例患者資料來看，所有患者在隨訪6～8周后，骨折均很好愈合，未發生移位，下肢力線正常。

Lysholm膝關節功能評分作為反映膝關節功能恢復的重要指標，評分越高，表明患者膝關節功能越好[8]。在該研究中，比較了患者術前、術后Lysholm評分。術前評分為（28.46±1.37），術后評分（92.84±1.65）分，術后評分較術前高出近65分（t=33.486，p=0.000）。該結果則提示了關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折可以顯著的改善患者膝關節功能。“8”字縫線可以改善膝關節功能，可能與縫線可以減少骨折塊的剪切，而且操作更為方便有關。此外，“8”字固定可以防止骨塊前緣翹起，避免了固定松脫，固定效果更好。在“8”字打結的基礎上，行空心釘固定，則起到了“雙重固定”效果，可以獲得更好的生物力學效果，有利于術后早期康復。因此，該研究認為一般情況下，對前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者宜考慮手術治療。該組68例患者均系Ⅱ型、Ⅲ型患者，從手術治療近期療效來看，患者骨折愈合狀況較好，術后膝關節功能恢復達到了預期目標。

Lachman試驗可以排除半月板的干擾，顯著提升陽性率，并且可以檢查到韌帶終止點，是一種比前抽屜試驗更好的前交叉韌帶斷裂檢查方法[9]。如果Lachman試驗陰性，表明前交叉韌帶正常；相反，如果試驗結果為陽性，則表明前交叉韌帶伴有不同程度的損傷。本研究68例患者均在術前和術后行Lachman試驗。在術前所有患者均為陽性，陽性率為100%。但是在術后，所有患者均表現為陰性。手術前后Lachman陰性率比較差異有統計學意義（c2=36.942，P=0.000）。這一結果進一步證實了關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折可以促進前交叉韌帶損傷恢復，是一種有效的方案。該研究結果與于長煦，陳崇民等人[3]、王凌等[10]結論是一致的。于長煦，陳崇民等人的結果表明經“8”字縫線空心釘固定治療方案治療的患者，術后Lysholm評分較術前提升了65分以上，所有患者Lachmen試驗均從治療前的陽性變為陰性。王凌等人的報道則指出“8”字縫線后，患者均骨折愈合，膝關節穩定型良好，是一種治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的有效方法。

綜合該研究，關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折具有較好的近期療效，可以顯著改善患者膝關節功能，值得在臨床中推廣運用。

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（收稿日期：2014-12-27）endprint