城鎮醫療保險費用控制的對策—以WY 市為例

王 撰

（桂林理工大學，廣西 桂林 530001）

合理控制醫療保險費用是一個世界難題。一方面，人口老齡化、醫療技術的發展、健康需求增長等客觀原因使醫療費用呈逐漸遞增趨勢；另一方面，醫療供方過度服務、對醫療供方醫療行為監管不到位等，也加劇了醫療保險費用的增長。筆者僅從醫療保險費用支付和基金管理角度探討費用增長的因素以及對醫療費用的合理控制。

一、合理控制醫療保險費用的意義

以wy 市醫療保險基金支付統計情況為例，2013 年12 月職工基本醫療保險費用支出達58433.41 萬元，環比增長33.49%，2013年度醫療保險費用支出達485230.04 萬元，同比增長28.01%。wy市為老工業城市，退休人員比例較大，經濟發展水平較低，籌資水平也相對較低，醫保基金支付壓力較大。實現對醫療保險費用的合理控制，做到醫療保險基金的收支平衡，不僅關系到基本醫療保障水平，而且影響到衛生事業與社會經濟的協調發展。因此，合理控制基本醫療保險費用在今后相當長的一段時間內需要積極探索。

二、基本醫療費用增長原因

wy市醫療保險體系運行幾年以來，我們發現以下幾方面導致了基本醫療費用增長過快：

（一）醫療服務信息不對稱

醫療行為存在特殊性、病理復雜性以及信息不對稱的特點。而參保人一旦患病，其心理上是無論付出多少代價都是在所不惜或者無可奈何的。正是因為醫療服務行為的這種特殊性，使得醫療服務的需方處于被動的地位，而醫療服務的供方-定點醫療機構具有較強的誘導需求能力。醫療供方控制了醫療消費的項目、數量、質量，過度醫療和資源浪費等也就自然而然的不可避免會發生。

醫療服務本身的特殊性，決定了其在提供產品價格和數量時，可以偏離市場的實際需求水平，造成醫療費用的過度增長。經濟學對醫療服務的概念，在于強調醫療服務的需求，是消費者對健康需求的派生需求，即是強調醫療服務是消費者用于健康的投入要素。由于健康和疾病風險的不確定性很高，同時，醫療服務專業化程度也很高，這導致消費者和醫療服務的供方之間信息的嚴重不對稱。

(二)現行醫療費用的支付方式對醫療服務供方的影響

醫療保險費用支付，是指由醫療保險經辦機構按照合同的規定，在被保險人接受醫療服務后，按照比例對其所花費的醫療費用進行補償，即為對醫療供方所消耗醫療成本進行補償。我國醫療保險經辦機構對醫療供方主要結算方式為按服務項目支付。由醫療保險機構根據醫療供方所提供的醫療服務的項目和服務量，對其作出費用補償，屬于費用后付制。按服務項目支付是目前世界各國運用最為廣泛的一種結算方式。它操作簡單方便，使用范圍廣，但是由于醫院收入同提供醫療服務的數量有關，醫療機構在提供服務時缺少內在的成本制約機制和合理的激勵機制，再加上醫院補償機制的不完善，使得很多醫院關注的重點不是健康本身，而是醫療行為所帶來的收入，醫療被當成了一種商品，醫療服務被當作一個盈利的產業。因而這種計算方式具有誘導醫療供方提供過度醫療服務的傾向，造成醫療保險費用上漲。

（三）醫療保險目錄調整對醫保基金支出的影響

2006 年3 月實行的新藥品目錄擴大了診療項目的范圍，同時，也擴大了統籌基金的支付范圍：如原目錄外化療用藥健擇800 元/支納入了醫保范圍；伴隨診療項目可單獨收費的醫用材料越來越多，價格越來越貴，使用頻率也越來越高，如支架、吻合器等；另外，腔鏡手術、各種支架術等治療納入醫保范圍也是醫療費用增長的一個因素；還有檢驗項目中血氣分析有40 元/ 次、120 元/ 次，甲胎蛋白測定有20 元/ 次、80 元/ 次，一些醫院全都靠高標準收費，無疑增加了醫保基金的支出，與醫療保險“保基本、保大病”的宗旨相違背。

三、合理控制醫療費用的措施

（一）政府實施干預，形成必要的控制趨勢

由于我國衛生管理體制不健全，缺乏區域宏觀統一規劃和管理，部分醫院對自身的發展和業務定位不太準確，盲目引進大型醫療設備。目前大型醫療設備已占各大醫院固定資產的60%以上。中國醫學裝備協會對全國15 個省市700 家醫院10 種大型醫療設備的調查分析發現，CT、MRI 的平均使用率不到40%，其中17%的CT 檢查沒有必要、27%的MRI 檢查沒有必要。可見有些醫院為了盡快收回成本，盲目攀比購進高檔設備，醫生為了自身的利益，誘導消費、過度利用醫療資源，造成了醫療資源的嚴重浪費，增加了醫保基金的支出和參保人的負擔。為確保基本醫療的需求，合理使用醫療保險基金，必須實施政府干預，根據區域規劃、醫務人員數量、人口密度以及收入水平等相關因素合理配置，以發揮醫療資源的規模效益。

（二）完善醫療費用的支付方式

費用支付是醫療保險運行中重要的組成部分，其支付方式是保險基金收支平衡的基礎，是醫療保險持續、健康發展的保證。全國各地有按定額付費的模式、按服務項目付費的模式、按病種付費模式以及總額付費模式。實踐證明，雖然以上付費模式都有其理論依據，并在費用控制中發揮了一定的作用，但是，也存在著各自的弊端。事實上采取什么樣的支付方式更加科學合理一直是醫療保險部門探討的重點話題。無論采取哪種支付方式，都必須結合當地的實際情況，建立醫保機構對醫療供方的制約機制，確保基金的平衡和參保人的利益。

(三)加強費用監管

醫療保險管理部門與醫療供方共同處于一個醫療保險運行體系當中，醫療供方提供醫療服務，同時醫療供方也是醫療保險費用支出的通道，其服務行為對基金的收支平衡具有決定性的影響。醫療保險費用是按照一定比例籌集，并按照相關比例支付的，費用支付總量的增長也是和醫療服務總量的積累成正比的，為保證基金的收支平衡，同時兼顧參保人和醫療供方的合理利益，必須加強費用監管。

醫療保險費用的監管主要包括直接監管和間接監管。直接監管的主要方式是費用審核，具體措施包括：（1）組織專業人員定期抽查醫療供方的病歷、處方、賬單等，檢查醫療供方是否嚴格按照醫保政策規范服務；（2）聯合衛生、藥監、物價與財政部門，共同對醫療服務和收費行為進行考評。間接監督的主要方式是綜合指標評估，主要是對醫療供方進行綜合指標評估和信譽等級評定。

（四）落實經費預算，實時醫療費用控制的對策

醫療供方提供醫療服務，具有主導地位，需方（患者）處于相對被動的地位，因此控制醫療費用的關鍵在供方而不在需方，這也是醫保管理部門工作的重點和難點。可以采取以下主要措施：

1.建立費用調控機制，實行醫療費用的動態監管。醫療保險是由用人單位和個人按一定比例繳納的，醫保基金和個人按照相應比例共同負擔，根據“以收定支、收支平衡”的原則來實行。這樣，每年度的醫療費用由未知數變為預知數，并納入財政管理，可根據本地區經濟發展和醫療需求實施調控。費用調控機制的思路是“總量控制，結構調整”，并不斷完善。所謂“總量控制”，是把醫療費用的增長速度控制在和本地區經濟發展同步的水平上，使醫療費用水平與政府的經濟承受能力相適應；而“結構調整”是指調整費用支出的結構，降低不合理費用的支出，把診療費用控制在一個合理的結構比例內。這樣，既可以抑制過度消費行為，促進醫療機構的合理競爭，又可以保持醫療費用的適度增長，以確保基金的收支平衡。

2.完善的醫療保險政策，改革醫療費用的結算方式。WY 市醫療保險費用的結算方式目前主要是定額結算，從啟動至今雖經幾次調整，但醫療供方的提供過度醫療的違規行為屢禁不止，以所謂定額不足規避處罰。目前，按病種結算的方式比較科學合理。根據衛生部的調查報告：為治理醫療費用虛高，衛生部曾在全國10 個省市選擇30 個發病概率高、治療方案確定、費用明確、個體差異較小的病種，把這些病種納入按病種收費的管理試點，但是至今未能在全國推廣。

從全國各地實行的不同結算方式來看，任何一種支付辦法都有其利弊，沒有單一的一種結算方式能夠做到盡善盡美。醫療保險兩江試點之一的鎮江市采取了“定額、總量控制、總量與定額結合、浮動定額、總額預算和彈性結算以及病種付費的復合式結算方式，經歷了多個回合的起起落落，至今仍在不斷完善中。根據WY 市的現狀，筆者認為重點是完善醫療保險費用支付政策，其內容包括：(1)修訂完善結算辦法，鑒別借鑒各種支付方式的長處，改變目前單一的結算模式，實行分級分類、確定不同的結算標準。可探索實行一種支付方式為主體、綜合指標定量考核為補充的動態結算辦法。（2）加強“三大目錄”管理，特別是醫用材料和大型醫療設備使用的管理；修訂部分一次性高值耗材和貴重藥品的支付方式和標準，減少醫療資源的浪費，抑制特需醫療服務的超前行為和醫療費用的過快增長。

3.加強監督制約機制，把費用監管納入法制管理軌道。醫療供方的服務行為是一個連續不斷的過程，加強費用監督的關鍵是過程監督，重點管理醫療費用發生與醫療服務全過程。過程監督，就是把住醫療費用發生的源頭，監督發生費用的各個環節，有效遏制醫療浪費。在年度考核中我們發現康復治療、化驗、輔助治療和用藥、麻醉、手術材料費最容易發生濫用，有些醫院的材料費、檢查費及輔助治療占到醫療總費用的60%以上，應將此作為監控重點。費用監督不能僅靠經辦機構，要組建一支專業監管隊伍，通過定期與不定期的對口檢查、倡導監管舉報、設立舉報有獎等措施，予以有效管理。

4.嚴格審核制度，把好費用支付關。目前我市采取的是二級審核、一級支付模式。由于當前計算機系統功能不夠完善，審核人員不夠專業，缺乏有效的費用監管，醫療保險基金流失嚴重。因此，必須配備高效嚴密的計算機監管系統和具有專業資質的監管人員，加大審核力度，確保費用審核的權威性和費用支出的合理性。

5.實施系統實時監控，提升對醫療供方的管理水平。我市現有定點醫療機構200 多家，費用發生頻次高、信息量大。而且，隨著參保人員的增加和待遇類別的增多，都加大了對供方費用結算管理的難度。因此應盡快加強監控系統的開發，實現對醫療供方費用支付行為的實時監控，提升醫療保險費用的管理水平。如果沒有實時監控系統予以支撐，一是很難勝任每年數十億的費用支付審核；二是不能對醫療費用發生的源頭實行有效的費用監控而造成損失，實現對醫療保險費用的合理控制也將成為一句空話。

總之，政府、社會和個人應積極行動起來，大力加強對醫療供方的監督管理，以多種支付方式并存，改進現行的支付模式，優化醫療資源配置，最終實現對醫療保險費用的合理控制。

[1]仇雨臨，孫樹菡.醫療保險.中國人民大學出版社.2003.

[2]邊皓.深化醫療保險費用支付方式改革 完善醫療保險費用支付辦法.中國醫藥指南.2010.