從威脅與差錯管理的角度看飛機落錯跑道

張新博

飛機在跑道上及其周圍運行時，環境尤為復雜，各種威脅比其他階段更多，而且機組處于繁重負荷之下，出現差錯的概率大大增加。近期民航就發生了多起不安全事件，其主要原因還是人為因素。我們公司就曾經發生過一起飛行員把滑行道混淆為跑道，接地后拉升的事件。作為一名飛行員應該認真了解事件內容，分析原因，并從中吸取經驗。

威脅與差錯管理是一種包含了航空運行和人的表現的安全概念。是通過人為因素的知識在實踐中得以綜合應用，它將幫助我們從運行的角度來理解在動態和復雜的運行環境中安全和人的表現之間的內部關系，同時還將考慮到運行環境和在這種環境下履行職責的人的因素。所以我想借此模式分析落錯跑道事件，從而提出解決對策，進一步加強對飛行安全的認識。

威脅與差錯管理的模式

威脅與差錯管理模式簡單說有三部分：威脅，差錯和非預期的航空器狀態。由于威脅和差錯都會伴隨產生潛在的非預期航空器狀態，因而威脅和差錯是飛行機組所必須管理的日常航空運行的一部分。同時，由于非預期的航空器狀態伴隨著潛在的不安全后果，飛行機組也必須對非預期的航空器狀態進行管理。非預期的航空器狀態管理是保證飛行運行安全裕度的最后機會，在很大的程度上避免了不安全的后果。

威脅定義為在機組影響力之外發生的事件或差錯，它增加了運行的復雜性，必須加以管理保障安全裕度。這些威脅以及關聯包括諸如各種不利的天氣條件，地形復雜或施工繁忙的機場，擁擠或特殊空域，飛機狀況或其他駕駛艙外的人員錯誤等。在運行中都有潛在的降低安全裕度的負面影響。無論威脅是可預期的、不可預期的、或是潛在的，對飛行機組管理威脅能力的一種衡量方法就是機組能否預測到威脅的存在，從而使用適當的對策做出反應。

而差錯主要是由于飛行機組的作為或不作為，導致對組織或機組意圖或期望的偏離。對差錯的不管理或錯誤的管理經常會導致非預期的航空器狀態的發生。因此運行中的差錯會直接降低安全裕度并且增加不利事件產生的可能性。差錯可以是自然產生，也可以與威脅相關，同樣可以是差錯鏈中的一部分。不管是哪種差錯，機組是否及時對其察覺并做出了相應的反應。我們的目標是理解差錯管理，就是發現和反應。一些差錯及時被察覺并被處置，因而成為不合理操作，而另一些差錯未被發現或處置不當或其關聯導致了非預期的飛機狀態。

非預期的飛機狀態簡單理解為導致安全裕度降低的、由飛行機組原因造成的飛機位置或速度等偏差，以及錯誤的飛行控制，或不正確的系統構型。由于無效的威脅和差錯管理導致的非預期的狀態可能造成危及安全的情況。比如，進近著陸過程中飛機對準不正確的跑道，或者超出速度限制，著陸目測高不得不使用最大剎車。如果對非預期狀態進行有效的管理，安全裕度就能得到有效恢復，否則機組的反應可能會導致其他差錯或事故征候。我們應該及時從差錯管理階段轉換成非預期狀態的管理，不要停留在之前的錯誤上，要應對不正常的狀態，使其重新回到正常的操作狀態，從而恢復安全裕度。

對落錯跑道事件的分析

作為正常運行職責的一部分，機組必須管理各種復雜情況及其關聯。避免威脅、差錯和非預期的狀態，因為在運行中都有潛在的降低安全裕度的負面影響。我們可以通過檢查單、簡令、喊話、SOP，以及個人策略來避免。

對于落錯跑道此類事件主要存在以下威脅：

機組大意，沒有認真參照機場圖，了解詳細的跑道和滑行道、停機坪、候機樓之間的相對位置關系。

飛行前準備不足，機組對航行通告沒有仔細閱讀，沒有弄清新建滑行道的位置和跑道的相對關系，對于如何辨認和區分在思想上沒有充分準備。

機組經驗不足。表現在不能對特定事件做出正確判斷。

環境原因。少數機場在新建跑道、新修滑行道尚未正式啟用前，沒有及時規范的設立標志、標記牌，沒有起到提醒作用。

飛行程序誤差大。相對精密進近而言，非精密進近和目視進近的誤差較大，航向指引不在跑道延長線上，而在跑道延長線的側方，機組實施非精密進近時進近航徑與跑道延長線存在一定的夾角，還需要機組在目視進近階段做出適當修正，無疑增加工作負荷。

空管及機場部門設備落后。由于缺乏有效的監視設備，不利于管制員及時掌握進近飛機的航跡和方位。完全的程序管制，對于監控飛機動態存在明顯缺陷。少數機場助航燈光簡陋不利于目視判斷。

有些威脅可以提前預知，做好提前準備。對于潛在的威脅機組只能適當做出對策從而對威脅做出反應。對于威脅的不善管理通常與差錯有關，而造成非預期的航空器狀態。通過從根源上避免危及安全的狀況出現，威脅管理提供了最提前的主動選擇。機組作為威脅的管理者，是避免威脅影響飛行運行安全的最后防線。

在落錯跑道事件中發生的差錯主要是在非精密進近過程中，當副駕駛報告跑道能見時，左右座沒有實施交叉檢查，過早放棄儀表轉為目視飛行。對能見跑道概念不清楚，沒有看到進近燈光、跑道燈光、跑道入口標志和接地區標志等目視參考，看到的僅是一條機場活動區的道面就認定是跑道。而且沒有提出質疑，從而造成了非預期的航空器狀態就是在滑行道上接地并拉升，導致安全裕度降低，由于飛行機組原因造成了飛機位置的偏差。這種非預期的狀態可能造成危及安全的情況。

非預期飛機狀態通常被認為是導致事故征候或事故的首要因素，因此機組必須對此進行有效管理。當在非預期狀態階段時，機組通過威脅與差錯管理，重新回到正常操作狀態，從而恢復安全裕度。當機組發現不是跑道時應及時復飛，使飛機回到正常的操作狀態。

避免落錯跑道的有效對策

為了避免飛行員在降落過程中看錯或落錯跑道，確保航班的飛行安全，我認為有效的對策主要有以下幾個方面：

航空公司加強管理。加強飛行準備，飛行前準備主要依據就是航行情報資料，以及臨時性航行通告。現在飛行人員的預先準備都是在網上完成，所以必須自覺認真了解機場資料和細則，對目的地和備降機場的進場程序做到心中有數。直接準備階段仔細研究航行通告，應特別注意影響到飛行安全的相關內容，如有疑問及時向簽派了解。優化機組團隊，做好機組實力搭配，提高安全裕度。加強培訓，針對飛行員就機場設施，跑道標志，標記牌，燈光的辨識做出培訓。加強對較特殊的機場，有特點的機場的飛行方法以及非精密進近的培訓。

空管防范。希望可以加強對接地前飛機動態監控，建立必要的防范落錯跑道的措施和程序，完善空管工作程序。

機場防范。合理劃設和管理標志、標記牌、燈光，對于尚未投入使用的跑道滑行道嚴格按標準設置關閉標志，并及時提交航行資料。