農民工城鄉醫療保險選擇行為的因素分析

摘要

以城鎮化進程中在寧務工的農民工為研究對象，研究城鎮化進程中農民工城鄉醫保選擇行為的影響因素。該項目依據南京市農民工的調研數據，建立Logistic模型，發現受教育程度、個人年收入、來南京時間、工作單位等影響顯著。在此基礎上從醫療服務的覆蓋范圍、繳費機制等方面提出政策性建議。

關鍵詞 城鎮化：農民工； 醫保選擇； 影響因素

中圖分類號S-9文獻標識碼A文章編號0517-6611（2015）24-293-04

基金項目江蘇省大學生實踐創新計劃（1410307039x）。

作者簡介

左雨雯（1993-），女，江蘇南京人，本科，專業：金融學。

收稿日期20150615

農民工群體以農民身份進入城市，進行著與農業無關的工作。他們的受教育程度往往不高，通常從事高負荷且超長時間的工作，生活居住環境惡劣。加之欠缺醫療衛生常識，農民工的健康狀況令人擔憂。農民工夾在城市與農村之間的身份和現有城鄉醫療保險制度的設計缺陷使他們面臨不同醫療保險時難以抉擇。基于農民工對醫療保障的迫切需求，就農民工醫療保險制度設計問題進行研究具有重大的理論意義和現實意義。

筆者基于南京市目前農民工醫療保險的基本情況，以及城鎮化背景下農民工醫療保險的三種模式，即城鎮職工醫療保險模式、新型農村合作醫療保險模式、大病統籌醫療保險模式，依據實地調研結果從城鄉醫保的制度差異方面對農民工參保選擇行為的影響因素進行了深入分析，并具體分析了當前南京市農民工醫療保險存在的問題以及原因，最后提出農民工醫療保險政策的改革措施。

1 文獻綜述

農民工現象作為我國城鎮化進程中的一個過渡現象，在較長時間還將存在于我國。國內學者對農民工群體的醫療保障狀況提出了許多看法和建議。

對于農民工醫療保險缺失的原因，國內學者們的觀點主要集中在供需兩個方面。第一，農民工理療保障資源供給不足，政府在制度設計方面做得不夠，使農民工游離在醫療保險制度體系之外；而企業往往缺乏社會責任感，給予農民工醫療保障與其利益最大化的目標相悖[1]。第二，農民工自身由于經濟水平和文化水平等方面的局限，維權意識和法律常識不足，主觀上缺乏對醫療保障的需求[2]。

現有的農民工醫療保險模式方面。由于我國各城市的醫療保險制度設計存在差異，龔文海以北京、上海、深圳等11個農民工主要聚集的城市為例，將目前農民工參加的醫療保險分為三類。

（1）綜合保險模式。覆蓋范圍主要包含三種項目：工傷、住院醫療和老年補貼，且保障對象不僅局限于農民工，還包括其他外地從業人員或非城鎮戶籍從業人員，如成都、上海。

（2）農民工醫療保險模式。該模式參考城鎮職工基本醫療辦法進行設計，但運行上相對獨立。使用該模式的有深圳、北京等。

（3）城鎮職工或居民基本醫療保險。該模式存在于沒有專門的農民工醫療保險辦法的城市，如武漢。

從參保情況看來， 農民工參加城鎮職工基本醫療保險的人數較少，主要是參加針對性較強的農民工醫療保險模式和綜合保險模式[3]。

國外解決農民工醫療保險問題主要有兩種方式，一是立法形式，如德國的《疾病保險法》和印度的《邦之間流動工農民工法案》；二是不斷完善醫療保障體系，如巴西的“統一的醫療體系”。國外農民工醫療保險問題的解決大多是在整個國家醫療保險體系建立的過程中完成的，而我國農民工醫療保險被排除在城鄉二元醫療保險體系以外，至今沒有得到很好的解決。如今國外學者研究的重點在醫療保險的功能定位和作用發揮方面，他們的研究成果對于西方發達國家更具有靈活性和針對性，但仍然能提供給我們思路借鑒[4]。

2 研究設計

以江蘇省南京市的農民工為研究對象，采用問卷調查的方法，研究城鎮化進程中農民工醫療保險的選擇問題以及影響他們做出選擇的因素。通過建立logistic模型，分析個體特征、 社會因素、經濟特征、醫療保險制度等方面因素對城鎮化進程中農民工醫療保險選擇的影響（表1）。

2.1 數據來源

數據來源于江蘇省南京市的農民工，而且為了讓數據更具有普遍性，一方面選擇了家政公司、在建工地、紡織廠、餐飲服務業、農民工市場等不同務工場所進行數據收集，另一方面在南京的不同局域包括江浦、六合、溧水、江寧進行采訪調查。

小組成員于 2014 年 9月上旬開始進行隨機調查，盡可能的采用一對一的面談形式進行，以確保問卷的真實可靠性，以免因為理解原因干擾問卷的結果，嚴格篩選出符合要求的調查問卷，共發放問卷300份，回收256份， 回收率達85.33%，其中有效問卷為219份，占比73%。

43卷24期左雨雯等農民工城鄉醫療保險選擇行為的因素分析——基于制度設計差異的視角

2.1.1

從個人基本情況來看。本次接受調查的在南京農民工中男性有152人，占69.4%， 女性67人， 占30.6%；在年齡層面上來看，20 ～40 歲的青壯年是構成城鎮化進程中南京農民工的主體年齡區間，這其中又以30 ～40 歲的人為主，達到了83人，占樣本總數的37.9%，另外就在南京農民工群體的受教育程度來看，在初中及以下的占樣本總人數的74%，說明在南京務工農民工總體上受教育水平不高。就來南京時間來看，這些農民工以1～3年為主，符合農民工流動性較高的特點。而就工作單位來說，還是以個體私營和民營企業為主，這些都符合常規認知。

2.1.2

就家庭情況來看。被調查的在南京務工農民工中68.5%已婚。說明有絕大多數的農民工不是獨自一人，他們還有自己的家庭有老人和小孩要撫養。這從另外一項調查中可以看出來，絕大多數的農民工家中有2個未工作的小孩和老人要他們撫養。所以可以很明確的看出農民工們的生活壓力還是很大的。此外，在南京務工農民工中個人年收入在30 000～50 000元的比重居多，占比47%，說明隨著房地產事業的發展農民工群體的收入比之前有較大的提高，但因為很多農民工的家庭只有農民工一人勞動，所以農民工的基本生活質量還是不是很高。

2.1.3

就健康狀況來看。農民工的健康情況比較統一，健康狀況不好的極少，醫療支出占收入的比重也不是很大，有慢性病的情況也不多。

2.2變量選擇

通常情況下，在南京農民工選擇醫療保險的意愿，會受到自身個體特征及適應能力，外界社會因素及經濟特征等因素的影響，研究擬針對此四方面進行研究，針對四方面選取變量進行回歸分析驗證。城鎮化進程中在南京務工農民工選擇參加新農合醫療保險的意愿= Y（個體特征、 社會因素、 經濟特征、適應性等），將其選作為因變量。在模型中，“個體特征”包括年齡、性別、受教育程度等。“社會因素”包括婚姻、工作單位、社會保險、從事行業等因素。“經濟特征”主要指個人年收入和醫療保險支出。“適應性”用來南京務工時間來衡量。一般來說，受過更好的教育的，來南京時間更長且工作單位更好的農民工，其參加城鎮職工醫療保險保而非新農合醫保的可能性更大。模型中各變量定義如表2所示。

2.3logistic回歸模型建立

筆者就：“您參加醫療保險的類型是否是新農合醫療保險”作為調查對象對于醫療保選擇的表征，定義為二分變量，回答“參加的是新農合醫療保險”賦值為0，回答“不是參加新農合”賦值為1。采用 Logistic回歸分析方法，

當因變量為二分類變量時，線性回歸模型不再適用于分析。筆者研究中的因變量是個二分類變量。Y是一個二分變量，Y=0表示只參加新農合醫療保險，Y=1表示不是參加新農合醫保，故筆者選取了二項選擇logistic模型來分析在寧務工農民工醫療保險選擇的影響因素。

可得到在寧務工農民工醫療保險選擇影響因素的 Logistic 模型為：

p（X） =β0+β1X1+β2X2+…+βiXi+μi=1，2， …，n

P表示農民工選擇新農合醫療保險的概率，β0表示常數項，βi表示各個變量的系數，μ為隨機擾動項。

3 實證分析

運用Stata 12對219個樣本數據進行 Logistic 回歸處理。首先將所有變量引入回歸方程， 對回歸系數的顯著性進行檢驗。影響城鎮化進程中農民工參加新農合的 Logistic 回歸影響因素結果如表3所示。

如表3所示，最終的回歸結果中共有9個關鍵變量， 按95%的置信區間進行檢驗， 其中4有個關鍵變量通過檢驗。模型整體卡方檢驗為87.05，對應的概率0.000，虛無假設遭到拒絕，且偽回歸系數為0.3015，就現實問題而言，模型整體顯著。

3.1個體特征方面

性別對于農民工參加醫療保險并無顯著影響，其次看年齡，回歸結果表明隨著農民工年齡的上升對于參加除了新農合以外的保險的意愿并不強烈，可以理解為這和目前階段的醫療保險制度的最低繳費年限相關，新農合的最低繳費年限為15年，城鎮職工醫療保險的最低繳費年限為25年，因此，中老年農民工不愿意參加城鎮職工醫療保險。此外，健康狀況也不顯著。

從表3中可以看出，受教育在5%的顯著水平上顯著，說明受教育程度是影響農民工醫療保險選擇的重要因素。隨著受教育程度的提升，農民工更不偏向于選擇新農合。農民工在受教育水平提高的情況下，更傾向于選擇城鎮職工醫療保險，主要由于農民工對于城鎮職工醫療保險的認知增強，農民工自身對自己的福利水平要求更高，對自身權益的維護的意識增強。由于新農合的保障水平較低，導致患病參保人獲益較低。并且新農合只是一種“低繳費、保大病”的保險類型，不能滿足農民工日益增長的醫療需求，而城鎮職工醫療保險在保障范圍、報銷水平、醫療水平都較新農合有比較大的優勢。

3.2社會因素

工作單位在1%的顯著水平上顯著，說明工作單位是影響農民工選擇醫療保險的重要因素。選擇個體商戶就業的農民工享受城鎮職工醫療保險的概率較小，而就職于民營企業和政府事業單位的農民工享受醫療保險的概率較高。事業單位的農民工福利待遇、水平高于個體商戶和民營企業主要是因為農民工福利機制更為完善，配套待遇更為完善，而且有能力和責任為農民工提供社會保障。因此，農民工有機會享受到較好的醫療服務。而個體商戶，民營企業對于農民工福利這一方面較為忽視，而且農民工自身在權益維護的意識薄弱。

3.3適應性方面

來南京時間在5%的顯著水平上顯著，說明來南京時間對于農民工來說也是影響醫療保險選擇的因素。由于南京的生活成本相對而言較高，所以來南京時間較長的農民工愿意選擇城鎮職工醫療保險，在很大一部分程度上，通過醫療費用的補償，能夠幫助農民工的規避經濟風險，減輕經濟負擔。另外一方面，對于工作流動性較大的農民工，城鎮職工醫療保險的享受待遇的時間有繳費年限的限制，而且還需要補交大額的保費差額。所以，新農合對于農民工來說更為經濟、實惠、便捷。而醫療支出并不顯著，主要是由于所調查的樣本中，占比較大的農民工樣本數量太少，因此在模型中并不顯著。

3.4經濟特征

個人年收入在1%的顯著水平上顯著，因此個人年收入是影響農民工選擇醫療保險選擇的重要因素。南京市地區新農合的人均繳費標準最低為120元，而城鎮職工醫療保險的人均繳費標準為每個人工資收入的2%，而在問卷調查中，農民工的人均年收入為30 000元左右，所需繳納的城鎮職工醫療保險費用超過了新農合的繳費標準，所以，當農民工收入水平的提高，農民工承擔疾病風險的能力增強，參加醫療保險的能力也越強，更偏向于選擇醫療水平更高、保障范圍、報銷水平、服務更好的醫療保險項目。而個人年收入較低的農民工的承擔疾病風險的能力較弱，無力從微薄的收入中抽取一部分用于保費較為昂貴的城鎮職工醫療保險。

4政策建議

4.1 擴大醫療服務的覆蓋范圍

因為新農合是保障基本醫療和重大疾病的救治，所以門診補償和住院補償之間仍然存在較大差距。分別設置門診統籌賬戶和住院統籌賬戶，對新農合基金按比例劃入門診和住院統籌的基金賬戶中，并將門診大病納入門診補償范圍，尤其是農村地區常見病、多發病應單獨設置報銷比例以及起付標準，以相應的統籌基金支付補償資金。有利于提高基金的使用效率和門診補償水平，降低基金的管理成本。隨著經濟水平的發展和農民自身收入水平的提高，新農合的籌資規模得到擴大，適當放寬對醫療服務項目和定點醫療機構的限制，完善新農合保障機制。

4.2 設置靈活的個人賬戶

為解決統籌資金無法順利跟隨農民工轉移這一問題，可以為農民工設立個人賬戶。由用人單位和農民工個人按照一定的比例繳納，政府可以依據財政收入情況對農民工進行一定額度補貼，而且賬戶資金可以隨農民工流動而轉移。農民工按照相關規定，自主選擇繳費基數、費率或繳費額，繳費方式靈活。避免了農民工重復繳費帶來的資金浪費和農民工權益的損傷，為農民工節省了開支，降低了醫療保險的制度效應。

4.3 提高統籌層次，減少轉移接續的障礙

新農合和城鎮職工醫療保險制度的基金統籌層次和管理部門都不同，新農合是由衛生行政部門管理，是縣級統籌；后者是由社會保障部門管理，實現了市級統籌。所以應該權衡各個農村地區的經濟發展水平，制定合理的繳費水平，以提高新農合的統籌層次，使之與城鎮職工醫療保險相統一。這不僅可以擴大基金的運作范圍，而且增強了資金抵抗風險的能力。除此之外，還應配套建立全國醫療信息系統，方便農民工跨地域、跨省份轉移接續。

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