淺談國內外商業健康保險業的發展及幾點啟示

摘 要：隨著世界各國經濟迅速發展，人民生活水平日益提高，健康意識逐漸增強，商業健康保險作為健康服務產業的重要組成部分，成為世界各國普遍采用的健康維護和預防疾病的主要方式，也是許多國家醫療保障體系的重要組成部分。盡管世界各國國情和商業健康保險的發展有所不同，但在各國商業保險的地位不斷提高已經成為一種國際趨勢。本文通過對國際商業健康保險業運行狀況的研究 比較對我國商業健康保險的發展提出建議。

關鍵詞：商業健康保險；發展現狀；政策啟示

一、國外商業健康保險業運行狀況分析

（一）美國商業健康保險

美國是商業健康險最發達的國家，商業健康保險在其健康保障體系中占主導地位，美國不存在單一的醫療體系，而是由“老年醫療保障計劃”、“貧困醫療救助計劃”等分支體系組成，主要采用私人商業保險方式。此外還推出了針對提前退休人群的健康保險產品并增加了國家兒童健康保險項目。但是，美國以商業健康保險為主的體制也存在著覆蓋面不足、醫療費用貴等不足之處。

（二）瑞士商業健康保險

瑞士的商業健康保險模式不僅達到了全民覆蓋，而且具有承保質量高、成本低的特點。瑞士醫療保障體系建立了全民參保及人頭付費機制，率先引入醫療保障競爭機制，實行全面的管理式醫療制度，為德國、荷蘭等歐洲國家的醫療保障體系改革提供了成功經驗。

（三）新加坡商業健康保險

新加坡商業健康保險實行3M制度，即Medisave（醫療儲蓄）、Medishield（醫療盾牌或大病醫療保障制度）、Medifund（醫療基金或醫療救助基金）。為了補充3M醫療保健籌資制度的不足，在2002年6月實施了一項新的低費用的保險項目 ElderShield，目的是為患嚴重殘疾失能的個體提供經濟保障。為了保證所有人能得到基本醫療保障，政府每年為公立醫院、綜合門診和老年護理機構提供直接補貼。

（四）其他國家的商業健康保險

日本推行了健康保險方式和國民健康保險方式，有著完整的行政管理系統、監督控制機構和專門業務執行機構。韓國經過多年的發展也已基本建立起覆蓋全民的國民健康保障體系。而在我國臺灣地區的全民健康保險制度是迄今為止臺灣民眾最受益的一項制度，它采取了繳費有別，待遇相同的全民健?；I資機制和全島統籌，垂直管理的全民健保運作體系，并逐漸推進支付方式改革。

二、我國商業健康保險業發展中存在的問題

（一）健康險增長迅速，但總體規模尚小，盈利能力較弱

2010 年以來，我國健康險增長迅速但總體業務規模不大，保費收入在人身險保費總收入中所占的比例一直維持在7%左右。目前我國有超過100多家保險公司開辦了商業健康險業務。據不完全統計，在經營健康險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%。加上代理費用和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態。

（二）健康保險市場不規范

一是供求矛盾突出。健康保險所面臨的市場發展空間相對較大，人們對于健康保險的需求量也相對較高，但是保險公司的發展卻無法滿足人們的需求。二是市場潛力和市場風險矛盾。健康保險的發展中存在著一定的市場風險，需要對風險進行嚴格的控制，必須從醫療保險的費用、投保人和被保險人的險種選擇以及工作人員的道德風險等方面來考慮。

（三）商業健康保險的作用發揮不明顯

我國目前的商業健康保險的發展環境較為復雜，由于受到一定的制度和體制的限制，政府部門也參與到管理和監督的工作中。因此，大大縮小了保險行業的發展空間。政府部門存在著嚴重的越位現象，尤其是對于基層的投保人來說，在某種程度上處于被強制參保。這就嚴重阻礙了保險業的發展。此外，我國商業健康保險還存在著整體規模不大、產品同質化現象嚴重、外部經營環境還有待改善等問題。

三、對我國商業健康保險發展對策的啟示

（一）尋求政策機遇

在我國目前的市場環境下，努力爭取政府的政策支持是解決健康保險發展問題的重要措施。在不增加政府財政支出的思維模式下，一是把部分法定醫療保險費用支付業務委托給保險公司管理；二是對鼓勵發展的健康險業務免征營業稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼；三是對購買商業健康保險的單位在一定限額內允許稅前列入成本，對個人則免繳其購買健康險部分的個人所得稅。

（二）專業化經營和持續創新

健康保險的發展離不開專業化經營，目前我國已經出現了專業健康保險公司的經營模式。然而，組織形式的專業化并不代表健康保險已經實現了專業化。健康保險的專業化，其核心應當是經營理念專業化和管理制度專業化，就是要把握健康保險自身規律，建立專業化的風險控制體系、專業化的產品開發體系、專業化的經營服務體系以及專業化的核算和考評體系等。不僅要明確健康保險專業化經營的具體內涵，同時也要進一步完善健康保險的組織體系和培訓體系，逐步為培養一批高素質的健康保險專業人才提供有力支持。此外，還要加快健康保險業務創新，發展重特大疾病保險和長期護理保險等。

（三）加強社會健康保險和商業健康保險的協調與整合

促進信息共享，健康保險的管理需要依靠大量精確的數據和信息來制定各種計劃，控制醫療費用及進行質量管理，社保部門應建立健康保險管理信息系統來收集基礎數據，分析市場需求和發展趨勢，實施實時監控醫療費用，以便在醫療費用發生大的波動時能及時采取措施，降低管理成本，最終實現互動管理和信息共享。

總之，商業健康保險和社會醫療保險都力求通過建立一種保障模式，充分調動醫療服務提供者在醫療費用控制和服務質量保障上的積極性，在費用償付、服務選擇、保障責任中將投保方的權利與義務有機的結合起來，要健全國家醫療保障體系，有效控制醫療保險的經營風險，提高費用利益效益，必須根據國情，建立多種形式的醫療保障模式，實施健康管理。

參考文獻：

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