關(guān)于全省公立醫(yī)院綜合改革情況的報告

主任、副主任、秘書長、各位委員：

現(xiàn)就全省公立醫(yī)院綜合改革情況報告如下：

一、我省公立醫(yī)院綜合改革的基本情況

自2009年黨中央、國務(wù)院部署開展新一輪醫(yī)改以來，我省堅持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，全面推進(jìn)三年五項重點(diǎn)改革，較好地完成了各項改革任務(wù)。2011年，國家提出以縣級公立醫(yī)院作為突破口，進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革。省委、省政府對此高度重視，經(jīng)過深入研究，充分聽取各方面意見，明確提出以“藥品零差率”為切入點(diǎn)、以推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)的改革思路。從2011年底6個縣（市）率先啟動改革試點(diǎn)，到2014年4月1日省級公立醫(yī)院綜合改革全面啟動，我省用兩年半的時間，自下而上，有步驟、有計劃地實現(xiàn)了公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，逐步推進(jìn)“雙下沉、兩提升”工 作的長效機(jī)制。各項改革進(jìn)展順利，取得了預(yù)期的成效。

（一）高度重視，加強(qiáng)頂層設(shè)計和統(tǒng)籌謀劃。省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視公立醫(yī)院改革。夏寶龍書記提出，要把推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉作為公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)，把實施“雙下沉、兩提升”作為進(jìn)一步深化醫(yī)改的突破口，統(tǒng)盤考慮、統(tǒng)籌推進(jìn)。李強(qiáng)省長多次就公立醫(yī)院改革、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、分級診療制度、社會辦醫(yī)等工作作出指示，提出要以公立醫(yī)院綜合改革為龍頭加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。今年以來，省委、省政府將深入實施“雙下沉、兩提升”和改革藥品采購機(jī)制列為省深化改革重點(diǎn)突破的改革項目，并兩次召開推進(jìn)“雙下沉、兩提升”工作會議，夏書記、李省長親自動員部署。為切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，省政府成立了省級公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組，及時解決省級公立醫(yī)院改革過程中的重大問題。

（二）緊扣主線，全面破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。主要做法：一是除中藥飲片外，所有藥品實行零差率銷售。二是合理上調(diào)診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。藥品加成取消部分，90%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償，并及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，確保不增加患者負(fù)擔(dān)。對由于調(diào)價造成的醫(yī)保基金赤字，各級財政兜底保障。三是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。在實行總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，探索開展按病種、人頭、服務(wù)單元、床日付費(fèi)等改革試點(diǎn)。四是完善政府投入政策，加大對公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等方面的投入。各級財政對公立醫(yī)院補(bǔ)助年均增長17.6%，2014年達(dá)到了96億元。五是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。對于取消藥品加成后10%的收入差額，由醫(yī)院通過改進(jìn)內(nèi)部管理、加強(qiáng)成本核算等措施自行消化。

（三）抓住關(guān)鍵，大力推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。針對城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布失衡的突出問題，2012年底省委、省政府作出了開展“雙下沉、兩提升”工作的決策部署，著力推動城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)務(wù)人員下基層，提升縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度。前不久，經(jīng)省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第六次會議審議通過，省政府出臺了《關(guān)于推進(jìn)“雙下沉、兩提升”長效機(jī)制建設(shè)的實施意見》。目前，全省已有89家縣級醫(yī)院分別與省、市級三甲醫(yī)院建立了緊密型合作辦醫(yī)關(guān)系，覆蓋近2/3的縣（市、區(qū)）。7家省級醫(yī)院安排醫(yī)院資金3億元與部分縣（市、區(qū)）開展合作投資辦醫(yī)，探索建立長效合作機(jī)制。總體上，合作后的縣級醫(yī)院服務(wù)意識、學(xué)科建設(shè)和管理水平全面提升，門急診量、出院量及手術(shù)臺次明顯增長，縣域內(nèi)就診率平均提高近5個百分點(diǎn)，深受廣大群眾的歡迎。這項工作也得到了劉延?xùn)|副總理及國務(wù)院醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。

（四）完善制度，推動形成科學(xué)有序就醫(yī)秩序。去年以來，省政府先后下發(fā)了開展分級診療試點(diǎn)和推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作的政策意見，通過實施差別化醫(yī)保支付制度等舉措，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。先后分三批在溫州、紹興兩市和開展合作辦醫(yī)的25個縣（市、區(qū)）啟動分級診療試點(diǎn)。截至今年6月份，全省規(guī)范簽約人數(shù)達(dá)到615.2萬人。2014年，我省城市醫(yī)院門急診量占全省公立醫(yī)院門急診總量的37%，比上一年下降了1個百分點(diǎn)，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)幾年的上升趨勢。

（五）積極探索，改革完善藥品集中采購機(jī)制。去年以來，我省積極推進(jìn)藥品采購機(jī)制改革，省政府多次專題研究藥品采購機(jī)制改革方案。今年上半年，根據(jù)國務(wù)院辦公廳7號文件精神，省政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制的意見》，探索建立藥品分類采購新機(jī)制、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)新機(jī)制和藥品集中采購監(jiān)管新機(jī)制，構(gòu)建全省統(tǒng)一的網(wǎng)上藥品采購交易平臺。紹興市、寧波市先后實施了藥品采購機(jī)制改革試點(diǎn)，藥品采購價格有了一定幅度的下降。

（六）激活外力，切實加大社會辦醫(yī)扶持力度。省政府明確將健康產(chǎn)業(yè)列入七大萬億產(chǎn)業(yè)。相關(guān)部門進(jìn)一步放寬市場準(zhǔn)入，制定配套政策，優(yōu)化社會力量參與健康服務(wù)的政策環(huán)境。到2014年年底，全省民營醫(yī)院床位數(shù)已占全省醫(yī)院總床位數(shù)的17.52%。目前全省在談、在建社會辦醫(yī)項目211個，涉及金額420多億元，床位3.7萬多張，其中投資額5億元或規(guī)劃床位數(shù)500張以上的重大項目30個。同時項目領(lǐng)域不斷拓寬，發(fā)展了一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、第三方檢驗等新型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

實踐證明，我省的改革思路，與2012年國家提出的“以改革補(bǔ)償機(jī)制為切入點(diǎn)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革”的要求是一致的；與今年以來國務(wù)院辦公廳下發(fā)的一系列關(guān)于公立醫(yī)院改革的文件精神是吻合的，而且取得了積極的成效。主要體現(xiàn)在：一是人民群眾得實惠。截至2014年，公立醫(yī)院藥占比下降8.7%；門診和住院均次費(fèi)用年均增長均為4.5%，得到較好控制；醫(yī)用耗材和檢查檢驗收入等占醫(yī)療收入比例基本沒有增加。醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)比例連續(xù)三年零增長。二是醫(yī)療服務(wù)得提升。公立醫(yī)院門急診和住院人次年均增長9.3%、12.1%，業(yè)務(wù)收入年均增長16.2%。三是醫(yī)務(wù)人員得鼓舞。全省公立醫(yī)院職工平均收入年均增長10.3%，2014年為11.9萬元。

二、當(dāng)前的主要困難和問題

我省公立醫(yī)院改革雖然起步較早，總體進(jìn)展比較順利，但在推進(jìn)改革的進(jìn)程中，我們也碰到了不少困難和問題。

一是改革共識有待強(qiáng)化。國家層面，深化公立醫(yī)院改革的總體方向、目標(biāo)和任務(wù)是十分明確的，但在具體的改革路徑和措施上，社會各界的認(rèn)識并不一致，爭論和分歧依然較大。各方都從各自的利益出發(fā)，反映改革訴求，影響改革輿論，評論改革效果，缺乏整體利益觀和發(fā)展觀。同時，由于對醫(yī)改政策和預(yù)期效果的宣傳不夠，一些地方政府和部門在推進(jìn)改革中，對國家和省委、省政府的決策部署理解、把握不夠全面，改革的整體協(xié)調(diào)性不夠。

二是城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化。當(dāng)前，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力仍然是一塊短板，基層衛(wèi)生人才短缺和流失現(xiàn)象較嚴(yán)重。城市公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張，對基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”，加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的失衡。同時，隨著醫(yī)療保障水平的提升和交通的日趨便捷，許多老百姓就醫(yī)不分大病小病都往大醫(yī)院跑，城市醫(yī)院資源過度利用和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源利用不足的現(xiàn)象并存。2014年，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量占全省門診總量的比例只有70%左右，與國家提出的縣域內(nèi)就診率90%的目標(biāo)差距較大。

三是公立醫(yī)院管理體制改革有待破題。國家對公立醫(yī)院的管理體制改革給出了頂層設(shè)計，但對公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)、人事編制管理、行業(yè)薪酬制度以及高校附屬醫(yī)院的管理體制等關(guān)鍵問題還沒有清晰的改革路徑。國內(nèi)一些地方進(jìn)行了積極的探索，但是還沒有可復(fù)制、可推廣的成熟模式。同時，過度治療、過度檢查、過度用藥的現(xiàn)象還比較嚴(yán)重，公益性體現(xiàn)不夠。

四是公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制有待完善。我省已全面破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，但從公立醫(yī)院實際運(yùn)行情況看，收支結(jié)構(gòu)仍不合理，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)占比仍然偏低，藥品、醫(yī)用耗材、檢查檢驗等物耗性收支占比仍然偏高。2014年全省公立醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材、檢查檢驗等物耗性收入占業(yè)務(wù)收入的73.7%，而醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入僅占業(yè)務(wù)收入的26.3%，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值還沒有得到充分體現(xiàn)。

五是醫(yī)藥醫(yī)保配套改革有待加強(qiáng)。在藥品采購供應(yīng)方面，一些低價藥存在缺貨、斷貨現(xiàn)象，部分藥品和耗材價格虛高現(xiàn)象仍然突出，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件多發(fā)，商業(yè)賄賂治理難度較大，藥品采購供應(yīng)機(jī)制改革需要深化。在基本醫(yī)保方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際自付費(fèi)用比例還比較高，達(dá)到50%左右；醫(yī)保支付方式改革總體進(jìn)展不快，對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束作用沒有充分體現(xiàn)；醫(yī)保基金支付壓力和風(fēng)險逐步加大。

三、進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革的措施

根據(jù)國家部署和地方實際，我省進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革的總體考慮是：切實破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制以及醫(yī)保、醫(yī)藥、價格等綜合改革，全面建立“雙下沉、兩提升”工作長效機(jī)制，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。重點(diǎn)抓好以下幾個方面：

（一）堅持以促進(jìn)均衡為目標(biāo)，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置。根據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，圍繞“合理增加資源總量、重在優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局”的要求，制訂我省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，合理調(diào)控公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模和結(jié)構(gòu)布局，優(yōu)先保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。對于城市公立醫(yī)院，要優(yōu)化功能和空間布局，嚴(yán)格控制單體規(guī)模擴(kuò)張，并逐步減少普通門診量，增強(qiáng)疑難重癥的診治能力和教學(xué)科研能力。同時，強(qiáng)化縣域和山區(qū)、海島等地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，方便群眾在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)。

（二）堅持以強(qiáng)化公益性為導(dǎo)向，完善公立醫(yī)院管理體制。按照放管并舉的要求，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的責(zé)任，履行好政府辦醫(yī)職責(zé)。全面推行公立醫(yī)院目標(biāo)管理和績效考核，探索實施院長任期制、年度目標(biāo)責(zé)任制和年薪制改革試點(diǎn)。把目標(biāo)管理和績效考核結(jié)果與醫(yī)院財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，進(jìn)一步破除公立醫(yī)院過度治療、過度用藥、過度檢查等逐利機(jī)制，堅決推動公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來。

（三）堅持以調(diào)動積極性為核心，落實公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營權(quán)。落實好公立醫(yī)院的辦院自主權(quán)，把公立醫(yī)院的用人自主權(quán)、績效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)及其他經(jīng)營管理自主權(quán)還給醫(yī)院，還給院長，增強(qiáng)公立醫(yī)院的運(yùn)行活力和發(fā)展動力。逐步推進(jìn)公立醫(yī)院編制備案制，建立靈活的用人機(jī)制和符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和利益相關(guān)方共同參與的價格談判機(jī)制，增強(qiáng)供需雙方的價格話語權(quán)。

（四）堅持以保障可持續(xù)為根本，完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。一是優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)。逐步降低藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用以及大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療、檢驗價格，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，并逐步提高醫(yī)務(wù)人員工資性支出比重。二是改革醫(yī)保支付機(jī)制。大力推進(jìn)按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式改革，積極探索推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式；充分發(fā)揮醫(yī)保在控藥控費(fèi)方面的作用。三是完善財政投入政策。嚴(yán)格按規(guī)定落實對公立醫(yī)院的投入責(zé)任，改革財政補(bǔ)償方式，加強(qiáng)預(yù)算績效管理；同時，合理增加對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補(bǔ)助投入。

（五）堅持以加強(qiáng)統(tǒng)籌為推力，整體推進(jìn)其他醫(yī)改重點(diǎn)突破任務(wù)。一是按照省委、省政府的部署，加快推進(jìn)“雙下沉、兩提升”長效機(jī)制建設(shè)，今年年底前努力實現(xiàn) “兩個全覆蓋”（城市三級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉實現(xiàn)所有縣（市、區(qū)）全覆蓋，縣級醫(yī)療資源下沉實現(xiàn)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋）的目標(biāo)要求，并重點(diǎn)抓好一批城市公立醫(yī)院與地方政府發(fā)展有實質(zhì)產(chǎn)權(quán)紐帶關(guān)系的合作辦醫(yī)項目，支持縱向醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展。二是加快建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診和上下聯(lián)動的分級診療制度，全面推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，力爭到2017年，城市三級醫(yī)院門診就診比例明顯下降，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就診比例明顯提升。三是進(jìn)一步改革完善藥品和醫(yī)用耗材采購機(jī)制，逐步建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與采購、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤和政府陽光監(jiān)管的采購新模式，切實把部分虛高的藥品和耗材價格降下來。

主任、副主任、秘書長、各位委員：

一直以來，省人大及其常委會對醫(yī)改工作十分關(guān)心和支持。在前期深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，今天專題聽取和審議省政府關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革情況的報告。這充分體現(xiàn)了省人大常委會對我省公立醫(yī)院改革工作的高度重視，也是對政府工作的監(jiān)督和鞭策。我們自覺接受省人大常委會的監(jiān)督，虛心聽取各位委員的批評和建議，認(rèn)真研究本次審議意見，切實做好整改落實工作。我們堅信，在省委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在省人大及其常委會的監(jiān)督指導(dǎo)下，我省公立醫(yī)院綜合改革一定能夠取得更大成效，更好地保障全省人民的健康。

以上報告，請予審議。