浙江省人大教育科技文化衛生委員會關于我省公立醫院綜合改革情況的調研報告

黨中央、國務院從2009年起啟動了新一輪醫藥衛生體制改革，公立醫院改革是深化醫改工作中的重要一環，2011年省委、省政府將公立醫院改革作為浙江深化醫改的突破口，在全國率先啟動了公立醫院綜合改革工作，目前已初步實現了公立醫院綜合改革全覆蓋。為推動政府鞏固和擴大醫藥衛生體制改革成果，配合省人大常委會做好我省公立醫院綜合改革情況的專項審議。今年7月份以來，在省人大常委會副主任姒健敏率領下，教科文衛委員會對我省公立醫院綜合改革情況進行了調研。7月上旬，聽取了省有關部門關于全省公立醫院綜合改革情況的匯報，7月中旬至9月上旬，組織兩個調研組赴杭州、寧波、臺州、麗水等地開展調研，聽取當地政府及有關部門匯報；召開有省市縣三級醫院和鄉鎮衛生院負責人、醫務人員、人大代表、專家學者、患者、普通群眾及藥械生產企業、行業協會等參加的座談會；實地考察省醫保中心、省藥械采購中心運作情況以及19家省、市、縣級醫院和兩家民營醫院。9月1日召開了全省人大教科文衛專題交流會，聽取各設區的市就推進公立醫院綜合改革的意見建議。

從總體情況看，省委、省政府及有關部門高度重視，結合我省實際認真貫徹黨中央、國務院決策部署，起步迅速、方向明確，克難攻堅、開拓創新，穩妥有序地推進公立醫院綜合改革，做了大量工作，許多方面走在全國前列，取得了明顯成效。現將有關情況報告如下：

一、改革進展與成效

（一） 全面破除“以藥補醫”機制。一是優化醫院收入結構，完善補償機制。所有藥品（中藥飲片除外）按實際進價實行零差率銷售，切實降低藥品銷售價格。二是調整醫療服務價格。以體現醫務人員技術勞務價值為核心，提高手術費、治療費、護理費、診查費等醫療服務價格，改善技術勞務價值與價格不相匹配的局面。三是落實政府投入責任。實行財政對公立醫院符合規劃的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔的公共衛生任務等項目補助政策。2014年全省公立醫院財政投入96億元，近三年來年均增長17.6%。許多醫院醫療設備、病房條件及鄉鎮衛生院設施等得到較大改善，公立醫院建設成效顯著。

（二）大力推進“雙下沉、兩提升”。城市優質醫療資源下沉作為公立醫院綜合改革的重要組成部分，是優化醫療資源配置，推進分級診療的重要抓手。2012年以來，我省深入開展了“雙下沉、兩提升”（醫學人才和城市醫療資源下沉、提升縣域醫療服務能力和群眾滿意度）活動，目前全省89家縣級醫院分別與省市級醫院建立了多種形式的合作辦醫關系。2013年起省財政每年安排2億元專項資金用于支持開展雙下沉的省級醫院和基層醫院；衛生計生、人力社保等部門加強指導，落實政策，全力推進。省市級醫院積極響應，主動把優秀的醫務人員、優質的服務和管理送到基層。特別是通過地方政府主導的省市醫院與縣區醫院結對融合的醫療集團、醫聯體等合作辦醫的縣級醫院服務能力、學科建設、管理水平和群眾滿意度均有較大程度提升，門急診人次、出院人次、手術臺次遠高于全省同期縣級醫院平均增長幅度，縣域內就診率提高近5個百分點。今年已經有7家省級醫院自帶資金3億元下沉到地方開展合作辦醫。這項工作取得了“百姓得實惠、醫院得發展、政府得民心”的效果。

（三）基本建立全民醫保體系。2014年全省所有市縣新農合職能統一歸并當地人力社保部門，基本建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度，大病保險制度實現全覆蓋，全省已經形成以基本醫保為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底、其它保障形式為補充的多層次醫療保障體系。到2014年底，全省基本醫保參保人數為5151萬人，參保率保持在95%以上。醫改實施以來全省城鄉居民基本醫療保險財政投入年均增長33%，2015年城鄉居民基本醫療保險財政補助標準達到每人每年400元以上，職工醫保政策范圍內報銷比例達84%，城鄉居民醫保政策范圍內報銷比例近70%；大病患者剩余合規醫療費用至少報銷50%，“因病致貧”“因病返貧”現象明顯減少。同時，醫保管理服務能力不斷加強，建立覆蓋全省醫保智能監管平臺，全面推進醫保卡發放和省內異地聯網結算，省市縣三級積極推動各地支付方式改革，積極探索醫保復合式支付方式。

（四）衛生信息化水平不斷提高。充分利用大數據、云計算、物聯網、移動互聯網及其他網上診療技術，加強省市縣三級平臺建設，促進醫療資源和信息技術互聯互通、成果共享。建立覆蓋全省二級以上醫院的全省預約診療服務平臺，大大方便了群眾看病就醫。截至到去年底累計注冊用戶337萬人，預約總量1375萬次、預約成功量970萬次，預約成功率70%。目前，全省已經有13家省級醫院已與省級平臺實現互通。在城市公立醫院推進就醫流程信息化再造，給群眾帶來實實在在的方便，“獲得感”很強，社會反響很好。杭州市的健康醫療信息惠民工程成為全國唯一示范案例，其市級醫院全面開展的國內首創的智慧醫療診間結算服務，徹底優化了診療和結算流程；溫醫一院推出智慧健康手機APP，推廣標準化電子病歷和臨床路徑、醫院預約診療系統、多功能自助服務機等運用，門診病人中使用“智慧醫院”實名制預約比例達到80.7%。今年9月溫州一院的“零排隊醫療服務新體驗”項目獲“2015亞洲醫院管理獎”中“客戶服務”類別金獎。

此外，全省統籌推進相關配套改革，在探索藥品和醫用耗材集中采購工作新機制、著力形成科學有序就醫格局、建立醫患糾紛調處制度、加大社會辦醫扶持力度等方面都取得了較好成績，群眾尤其是農民“看病難看病貴”問題在較大程度上得到緩解，醫療條件得到明顯改善，改革成效明顯。2014年與改革前的2011年相比，全省公立醫院門急診和住院人次年均增長9.3%、12.1%；門急診和住院均次費用年均增長4.5%，低于全國平均水平；藥品占比累計下降8.7%；醫療費用個人自負比例連續三年實現零增長。

二、當前存在的主要問題

（一）優質醫療資源短缺，基層醫療服務能力薄弱。一是城市大醫院人滿為患。隨著人民生活水平的不斷提高和交通條件的日益改善，群眾更愿意到城市大醫院看病就醫，享受優質資源，大醫院現有資源無法滿足他們日益增長的醫療需求。二是基層醫療衛生機構人才缺乏，醫療能力較為薄弱，門可羅雀。現行的醫療成本和服務價格、支付辦法及“旱澇保收”、“病人看多看少一個樣”的績效工資模式，鄉鎮（社區）衛生院（服務中心）職工重新吃“大鍋飯”，難以調動基層醫務人員積極性，甚至出現推諉病人現象。基層醫療衛生機構沒有擔當起應有的醫療服務職能，基層醫務人員引不進、留不住，人才流失，技術衰退，形成惡性循環。三是雙下沉長效機制建設仍有待進一步深化完善。在思想觀念方面，部分地方和醫院束縛于慣性思維，認為合作辦醫還是過去行政主導下的一種對口支援模式，是臨時性、指令性任務，“等、靠、要”的態度有待轉變。在財政支持方面，部分縣級醫院的托管費用全部或部分由縣級醫院承擔，增加了醫院的財務負擔，不利于醫院的健康發展。在人員下派方面，城市醫院經規培后的下派醫生比較年輕，大部分具有碩士、博士學歷，但限于縣級醫院的客觀條件，實踐和鍛煉的機會相比在城市醫院要少一些，他們對自身的職業發展有些顧慮，城市醫院也有擔心骨干人才下派多了影響本院業務發展的顧慮。

（二）財政投入不足，公立醫院逐利機制依然存在。政府對公立醫院的投入政策尚未全面落實到位。根據國家、省醫改政策要求，政府對公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損、承擔的公共衛生服務等任務給予專項補助，但這一政策沒有得到嚴格落實，政府對公立醫院的投入普遍不足，以省級公立醫院為例，2014年總收入2780740.6萬元，其中財政補助收入99526.4萬元，僅占3.58%；財政補助僅為醫院當年醫院人頭經費支出（727422.6萬元）的13.68%。今年新的養老金政策出臺后，醫院又面臨要自己籌資繳納大額養老金的困難。醫院為了保障和提高醫務人員收入、改善醫療條件，勢必要努力增加創收，許多醫院對科室的考核和醫務人員的收入分配實際上還是與醫療收入掛鉤。實行藥品零差價后，又出現重復檢查、過度醫療加劇的傾向。此外，公立醫院缺乏必要的人事自主權，多數醫院長期缺編嚴重，如邵逸夫醫院現有醫務人員4000余人，其中編外達2000余人。醫務人員長期超負荷工作，醫療環境差，醫患關系日益緊張。

（三）醫保政策和監管能力有待完善提高。一是由于城鄉居民醫保待遇提高較快，醫保基金與支付壓力較大，到2014年底，全省76個統籌區中共有41個城鄉居民醫保統籌區出現當年赤字，赤字面達54%。二是醫保住院報銷比例高于門診，以致基層醫院存在慢性病患者長期占用床位現象，影響危重病人及時入院診治。三是核定指標簡單化，2011年核定藥占比、門診住院費用等指標時，以各醫院2009年指標為基準，造成標準制定“鞭打快牛”，費用控制好的醫院反而沒有增長空間。

三、下一步工作建議

（一）強化公立醫院公益性質，破除公立醫院逐利機制。一是各級政府要切實履行責任，全面落實對公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔的公共衛生任務等項目補助政策，進一步加大財政投入，明確相關補助標準。落實對中醫院、精神病院、婦產醫院、兒童醫院等專科醫院的投入傾斜政策。要將公立醫院綜合改革與發展納入“十三五”國民經濟與社會發展規劃，將相應的財政投入納入財政預算，逐步提高財政投入占醫院總支出的比重，促進公立醫院建設和發展，逐步破除公立醫院逐利機制。二要建立與公立醫院和醫療工作特點相適應的醫院績效考核制度。要以公益性質為核心，弱化經濟指標考核，突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、質量管理和社會滿意度等指標，考核結果與財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免獎懲等掛鉤。三要完善醫院內部收入分配激勵機制。對醫院內部人員考核要突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度等指標設置，考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬等掛鉤。薪酬應體現醫務人員技術勞務價值，嚴禁將醫務人員收入與醫院的藥品、耗材、檢查等收入掛鉤，但對診療技術、治療護理等腦力、體力服務性收入要鼓勵。建立社會多方參與的第三方監督評價體系。

（二）建立“雙下沉、兩提升”長效機制，加快構建分級診療服務體系。一要加強下沉針對性，要把重點放在對當地人才培養和醫療業務水平的提升上，并且加大政府扶持力度和政策激勵，降低雙方醫院結對的成本，提高醫院積極性，促進下沉工作常態化、可持續。二要創新合作辦醫模式，在繼續鼓勵因地制宜、多種形式合作幫扶的同時，著力引導、支持省市縣醫院建立緊密型醫療聯合體或醫療集團。把基層醫院的發展與省市醫院的分級診療、雙向轉診機制建立起來，結成更加緊密的業務關聯，鼓勵形成利益共同體。同時，探索試行將鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心人財物劃歸縣（區）醫院統一管理的機制，真正實現縣鄉村一體、省市縣聯合開展醫療服務。三要明確各級醫療機構功能定位，大力推行“首診在基層、大病到醫院、康復回社區”的分級診療制度。要按等級醫療制度核定公立醫院與基層醫療衛生機構工作職責，在繼續提高基層醫療衛生機構服務能力的同時，落實好分級診療的支持制度，可借鑒杭州市的社區責任醫生簽約服務的實踐，加快完善分級診療標準和流程，指導各級醫療機構規范醫療，構建基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的有序就醫格局。

（三）認真研究制定公立醫院“十三五”發展規劃，促進公立醫院可持續發展。一要合理調控公立醫院數量規模，優化城市公立醫院規劃布局，從嚴控制中心城市公立醫院規模，重點加強縣及縣以下公立醫療機構建設和發展。二要適應人民群眾醫療服務需求呈現多層次多樣化的趨勢，認真研究與合理劃分基本醫療服務與非基本醫療服務。公立醫療資源必須首先滿足基本醫療需求，在確保分級診療與基本醫療服務的前提下，適當發展非基本醫療服務。三要加快醫療衛生人才隊伍建設。根據醫療衛生事業發展的需要，加強醫護人員的培養培訓，特別要重視基層醫學人才培養，擴大定向委培規模增加基層醫療力量。推行公立醫院編制備案制，落實公立醫院用人自主權，使公立醫院能夠根據業務發展和工作需要自主確定用人數量，有效保障必要的人力資源。四要推動衛生信息化建設。運用好“數字衛生”國家課題的成果，加快推進省、市、縣醫院之間的信息互聯互通。推廣杭州、寧波、溫州等地做法，全面促進智慧醫療發展，優化醫院管理和就醫流程、加強信息互通，方便群眾就診。

（四）完善城鄉居民基本醫保制度，提高醫保監管能力。一是深化醫保支付方式改革，在完善醫保支付總額預算管理的基礎上，積極推行多種形式的付費方式，建立激勵與約束并重的支付機制。二是探索成立利益相關方組成的價格核定組織，合理確定醫療服務價格，理清醫療成本和診療服務價格。建立和完善醫保經辦機構與定點醫療機構之間的談判協商機制。完善與分級診療相適應的醫保政策。全面推進醫保智能監管平臺建設，有序引導醫療消費，合理管控醫療費用。按物價上漲指數，制定控費標準，保障公立醫院可持續發展。三是大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，探索利用醫保個人賬戶歷年沉淀資金購買商業健康保險，用以支付基本醫保允許支付之外的醫療費用，滿足群眾多層次醫療需求。推進和規范商業保險機構承辦大病保險，鼓勵商業保險機構參與各類基本醫療保險經辦服務。

（五）完善藥品與醫療耗材采購供應機制。一是利用省級網絡銷售議價平臺，鼓勵以公立醫療機構采購共同體或醫聯體為單位集中采購與各級公立醫療機構自主采購相結合的方式，實行分類分層采購，探索帶量采購，形成采購主體競價交易、醫保支付標準掛鉤與政府監管服務相結合的陽光采購模式，及時公開中標價格，接受各方監督。二是加強合理用藥。擴大和規范基層衛生服務機構基本藥物品種使用，以醫聯體為單位，實現同品規配備和使用基本藥物，滿足分級診療、雙向轉診需要。三是建立由衛生計生、物價、人力社保、醫療機構、醫藥協會、專家和群眾代表共同參與的藥品價格談判機制，通過談判對部分專利藥品、獨家生產藥品進行合理定價。四是完善準入標準，對省內醫藥和醫療儀器生產企業的創新類優質產品的招標準入開辟合理通道，鼓勵創新藥品的研發和應用。

（六）加強組織領導，密切部門配合，形成改革合力。要充分認識公立醫院綜合改革的重要性和必要性。醫藥衛生體制改革是惠民生的重點工作，而公立醫院綜合改革又是其中的關鍵環節，各級政府要將公立醫院改革作為全面深化改革的重要內容，主要領導要負總責，分管領導要具體負責，落實必要的人、財、物保障，加快建立健全醫改綜合協調小組，統籌推進改革。各級衛生計生、財政、發改、價格、編辦、人力社保等有關部門要各司其職，密切配合，解放思想，完善相關配套措施，強化創新突破，合力推進改革。要注意發揮新聞媒體的宣傳引導作用，合理引導社會輿論和群眾預期，把握正確的輿論導向，宣傳正面典型，緩解日益緊張的醫患關系；加大疾病預防及健康教育知識宣傳，引導群眾合理就醫，營造良好的改革氛圍。