醫(yī)護(hù)協(xié)作在神經(jīng)內(nèi)科老年鼻飼患者有效防止誤吸中的應(yīng)用

目前，腦血管病已成為導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，而神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者常伴有吞咽困難及飲水嗆咳，需留置胃管進(jìn)行鼻飼來(lái)維持患者水、電解質(zhì)平衡和足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。然而，鼻飼最易發(fā)生且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是反流和誤吸。因此，筆者通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作盡早評(píng)估發(fā)現(xiàn)誤吸的危險(xiǎn)因素，實(shí)施行之有效的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，大大減少老年鼻飼患者誤吸的發(fā)生，縮短平均住院日，節(jié)省醫(yī)療資源，提高老年鼻飼患者生活質(zhì)量。現(xiàn)將神經(jīng)內(nèi)科老年鼻飼患者誤吸的原因及醫(yī)護(hù)協(xié)作的護(hù)理體會(huì)綜述如下。

1老年鼻飼患者誤吸的原因

1.1生理因素 年齡因素是誤吸的重要危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的食管括約肌松弛，咽喉部感知覺(jué)減退，吞咽、咳嗽反射減弱，易發(fā)生返流及誤吸。老年患者身臟器功能退化，長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢，大量食物滯留，造成胃潴留導(dǎo)致誤吸[1]。

1.2病理因素 老年人往往并發(fā)多系統(tǒng)疾病，需要長(zhǎng)期服用多種藥物。一些疾病和用藥可導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎[2]。

1.3實(shí)施鼻飼體位不當(dāng) 胃管置入后，使食管相對(duì)關(guān)閉不全，賁門括約肌相應(yīng)松弛。當(dāng)鼻飼時(shí)和鼻飼后體位不當(dāng)，平臥位及床頭過(guò)低時(shí)，胃內(nèi)容物就會(huì)反流引起誤吸。

1.4鼻飼速度及溫度的影響 老年患者胃腸道功能減弱，常規(guī)鼻飼一般是間斷注食器喂食。若速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)冷均可引起胃痙攣、胃排空延遲，胃潴留等，進(jìn)而引發(fā)嘔吐誤吸。

1.5鼻飼后短期內(nèi)行吸痰 某些疾病的老年患者痰液增多，鼻飼后短期內(nèi)行吸痰，易引發(fā)咳嗽及嘔吐反射，出現(xiàn)反流及誤吸。

1.6鼻飼管置入過(guò)淺 鼻飼管常規(guī)置入長(zhǎng)度是從發(fā)際到劍突（45～55 cm），且一次性硅膠胃管的第一節(jié)側(cè)孔距尖端約8 cm，按常規(guī)置管長(zhǎng)度，側(cè)孔可能會(huì)在賁門上食管內(nèi)，此時(shí)易發(fā)生返流與誤吸。

1.7鼻飼飲食的因素 若鼻飼飲食為滲透壓過(guò)高且不易消化的流食或溫度較低，也易引起消化不良出現(xiàn)返流。

1.8醫(yī)生未將測(cè)定胃殘余量納入醫(yī)囑 由于臨床中大量新護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，注食時(shí)不測(cè)定胃殘余量，未準(zhǔn)確判斷胃殘余就行鼻飼，而引起胃潴留加重，出現(xiàn)返流。

2誤吸的預(yù)防和護(hù)理

2.1適宜的胃管和置入長(zhǎng)度 根據(jù)患者耐受情況，選擇合適胃管。一般14號(hào)胃管，相對(duì)管徑細(xì)，可降低營(yíng)養(yǎng)液滴速，而減少誤吸發(fā)生。趙曉麗等[3]認(rèn)為，延長(zhǎng)置管10 cm可使鼻飼管3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，有效防止反流和誤吸。

2.2鼻飼前確保鼻飼管位置正確 鼻飼管固定不良引起的移位或脫落常會(huì)導(dǎo)致誤吸。因此，每次鼻飼前均需確認(rèn)胃管位置的正確。傳統(tǒng)方法有聽診、觀察氣過(guò)水聲、回抽胃內(nèi)容物。有研究認(rèn)為[4]，回抽胃內(nèi)容物來(lái)判斷胃飼管位置準(zhǔn)確率為50%，而用聽診的準(zhǔn)確率為84%。毎班測(cè)量鼻腔外胃管長(zhǎng)度，做好交接和記錄，可及早發(fā)現(xiàn)胃管移位預(yù)防返流。

2.3選擇合適的體位 患者仰臥位時(shí)不能吞咽分泌物，取坐位時(shí)可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時(shí)，可增加誤吸危險(xiǎn)。患者鼻飼時(shí)最好取半臥位，床頭抬高30°～40°，鼻飼中和鼻飼后30～60 min保持患者體位相對(duì)穩(wěn)定。可有效預(yù)防誤吸發(fā)生[5]。

2.4鼻飼的量、速度及溫度要適宜 鼻飼營(yíng)養(yǎng)液要控制好溫度、輸注方式以及速度等。鼻飼液溫度一般為37℃～42℃，可用恒溫器控制溫度。一般用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入代替間隙喂養(yǎng)。間歇輸注是指營(yíng)養(yǎng)泵管緩慢滴入，4～6次/d，400～600 ml/次，每次輸注時(shí)間30～60 min[6]。為減少胃潴留，建議采用營(yíng)養(yǎng)泵均勻滴入，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長(zhǎng)消化吸收時(shí)間，滴速一般為100 ml/h[7]。如無(wú)條件應(yīng)正確鼻飼，用注食器分次緩慢灌注，循序漸進(jìn)，從100～150 ml開始，間隔時(shí)間不少于2 h，增加50～70 ml/次，2～4次后鼻飼量增加至250～300 ml，4～6次/d[3]。

2.5減少胃殘余量 通過(guò)回抽胃內(nèi)容物來(lái)確定殘余量，每次注食前將胃內(nèi)殘留液抽出。當(dāng)胃內(nèi)容物≥100 ml，可增加反流和誤吸的危險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)延遲或暫停輸注[8]。抽吸時(shí)注意體位，平臥時(shí)胃液在胃底部，右側(cè)臥位儲(chǔ)于胃竇部。如量多或患者訴腹脹，腹部聽診無(wú)腸鳴音及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，停止鼻飼。長(zhǎng)期臥床鼻飼者鼓勵(lì)或協(xié)助做主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如床上肢體活動(dòng)，腹部按摩等幫助消化與吸收。為降低胃殘余量，可給胃動(dòng)力藥物。

2.6加強(qiáng)口腔護(hù)理 誤吸入氣道的物質(zhì)有3種：口咽細(xì)菌、微粒物質(zhì)或酸性胃內(nèi)容物。口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于意識(shí)障礙、吞咽困難的患者，極易將帶菌的唾液誤吸入呼吸道內(nèi)。因此口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防吸入性肺炎非常重要。

2.7及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸 大量胃內(nèi)容物誤吸可致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎。昏迷患者往往咳嗽減弱，不易發(fā)現(xiàn)誤吸。因此在注食前吸凈口咽部分泌物，注食后30 min內(nèi)不予吸痰，減少誤吸。對(duì)有誤吸史的老年患者，應(yīng)全方位評(píng)估、預(yù)防和加強(qiáng)巡視。一旦誤吸發(fā)生呼吸困難、窒息等應(yīng)立即取右側(cè)臥位，放低頭部，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽盡胃內(nèi)容物防止進(jìn)一步反流。

2.8醫(yī)生合理用藥 病情許可，老年人避免用茶堿類、阿托品類、鈣拮抗劑、多巴胺、酚妥拉明等降低食管下段括約肌壓力的藥物，必要應(yīng)用時(shí)，嚴(yán)格把握禁忌癥并觀察藥物療效及副反應(yīng)。

2.9規(guī)范化醫(yī)囑 對(duì)于老年鼻飼患者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及鼻飼次數(shù)等在長(zhǎng)期醫(yī)囑單下相應(yīng)醫(yī)囑：床頭抬高30°，測(cè)定胃殘余每隔4～6 h一次（具體根據(jù)鼻飼速度，鼻飼液種類，患者的胃腸功能等），尤其是年老體弱消化功能差的患者，先確定有無(wú)胃殘余，同時(shí)病歷記錄殘余量，通知醫(yī)生，醫(yī)護(hù)協(xié)作分析原因，暫停進(jìn)食或予助消化藥物，繼續(xù)鼻飼者宜半量等，這樣年輕沒(méi)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士只要遵醫(yī)囑就可有效避免返流，同時(shí)也約束并規(guī)范了護(hù)士的操作。

2.10加強(qiáng)鼻飼的健康教育 向家屬、主要照顧者及清醒患者做好鼻飼的健康宣教，說(shuō)明鼻飼的目的，由護(hù)士介紹鼻飼相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行操作示范，對(duì)帶管回歸家庭后防止返流有重要意義。

3結(jié)論

通過(guò)上述護(hù)理措施，醫(yī)護(hù)的有效協(xié)作，大大減少了神經(jīng)內(nèi)科老年鼻飼患者誤吸的發(fā)生。同時(shí)醫(yī)護(hù)協(xié)作能更加及時(shí)找出原因并制訂相應(yīng)的措施，既能有效減少和預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，又能保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的生活質(zhì)量。

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