兒童和青少年雙相情感障礙的研究

摘要：雙相情感障礙是一種非常嚴重的精神疾病，尤其是在兒童期或青春期發生的雙相情感障礙，其患病率值得關注。我們用以往的診斷標準和治療方法存在很大的風險。與成人相比，他們有容易復發、社會功能障礙、自殺和共病率高的特點。雙相情感障礙的流行病學調查表明，其診斷標準沒有被系統的應用于臨床診斷中。但是引入新的診斷可能會加劇對兒童雙相情感障礙誤診，導致過度使用心境穩定藥物。而第二代抗精神病藥物，能夠有效的治療急性躁狂發作，即雙相I型障礙。心理治療能夠對患兒和家庭進行相關的支持，尤其可減少抑郁癥狀的發生。對于生物標志物的研究，在未來有望能夠指導診斷和治療方法。

關鍵詞：兒童青少年；雙相情感障礙

在近一個世紀才有關于青少年和青春期前兒童的躁狂發作的文獻報道[1]。對否認存在兒童雙相情感障礙意見，近些年逐漸減少；但其患病率的問題仍存有爭議。目前兒童期躁狂發作仍被認為是一種少見的疾病。但有學者報道有2/3患有雙相情感障礙的成年人，是在兒童期或者青春期就已經開始發病了[2]。這種起病早的雙相情感障礙的治療難度更大，預后更差。Leverich等學者提出，在符合躁狂診斷標準的兒童中，有16%的患兒沒有經過精神科系統治療[3]。一些兒童期多動癥的研究表明，在一些假陽性和假陰性的病歷中，患雙相情感障礙的風險很大。事實上，在沒有篩查的流行病學樣本中，雙相情感障礙是受損嚴重的疾病[4]。同樣，僅管在青少年中雙相情感障礙的診斷率已經大幅提高，但在青少年中的患病率遠低于成年人群中的患病率。

目前是否對兒童期雙相情感障礙做出診斷，對我們提出了挑戰。如果父母患有雙相情感障礙，其子女患病的風險也增加，如出現自殺、犯罪以及吸毒和社會功能障礙等。但也要避免過度診斷和過度治療，因為服用精神科藥物存在很多不良反應。因此，本文的重點不是對雙相情感障礙患病率的討論，而是在總結了近幾年文獻的基礎上提出了對兒童和青少年期雙相情感障礙的診斷和治療，以及這些診斷和治療與兒童和青少年成長的利弊關系。

1診斷

1.1癥狀 在《精神疾病診斷和統計手冊》（第四版，修訂版）（DSM-Ⅳ-TR）中的雙相情感障礙的診斷標準，對于兒童、青少年和成人都是適用的。然而在青少年中這些癥狀表現有差異。躁狂表現是雙相情感障礙的標志，還有興奮、煩躁、自我夸大，睡眠需求減少，思維奔逸，注意力不集中，活動增加，行為魯莽等表現。這些癥狀持續一周，并排除軀體疾病以及物質濫用。但是魯莽、粗暴和/或沖動行為常常是兒童和青少年期的性格特點，特別是對于診斷輕躁狂，這點非常重要。常以此來區分正常的兒童期行為和精神疾病的癥狀。患者的興奮狀態必須是和周圍環境不協調的，超出一般常人的狀態，這樣才能被認定為是病理癥狀。其他癥狀還需要深入調查，如失眠和睡眠需要減少的區別；前者是試圖入睡但是入睡非常困難，后者是由于感覺不到身體疲乏而早醒，認為短短幾小時的睡眠對于他恢復體力已經足夠了。研究表明青少年的雙相情感障礙中約有80%伴有煩躁的癥狀。伴有合并癥和家族史陽性的患者比單純輕躁狂患者的癥狀表現更為嚴重[5]。

1.2診斷 雙相情感障礙Ⅰ型的診斷是患者已經有至少1次躁狂發作或者混合躁狂（躁狂與抑郁并發）的情況。在一定時期患者出現了與他既往不同或者不符合正常社會規范的顯著變化。雙相情感障礙Ⅱ型的診斷是患者至少有1次輕躁狂和1次抑郁發作的情況。美國科學院建議，DSM-IV-TR的診斷標準應當用于兒童和青少年數，該標準允許在兒童和青少年中使用BD-I，BD-II，或BD-NOS[6]。

2鑒別診斷

2.1與兒童注意力缺陷多動障礙 雙相情感障礙的特征是：注意力不能集中和明顯的躁狂發作。如果一個孩子的注意力非常容易分散和活動過多，那么這些癥狀將有助于ADHD的診斷以及BD的傾向。如果僅有注意力不集中，伴有多動癥狀，沒有明顯的情緒癥狀如煩躁等，就傾向于ADHD的診斷。如果上述癥狀重疊出現則發展為雙相情感障礙的可能性較大。

2.2與抑郁癥 鑒別診斷的關鍵是篩選躁狂或輕躁狂發作伴有的抑郁癥狀。有些輕躁狂的癥狀是可以接受的，如精力充沛，自信心強等。重要的是要確定這些癥狀是否確實包含一個\"能夠回歸正常\"的狀態或他們是否實際上是一個\"比正常的更好\"的狀態。混合期是在兒童雙相情感障礙中很常見的，所以臨床醫生應警惕這種情況，患者可能在躁狂或輕躁狂的同時又出現了抑郁發作。

2.3與易怒 在DSM-IV-TR中表明易怒的一個核心癥狀是躁狂和輕度躁狂。易怒會造成診斷青少年雙相情感障礙出現混淆。易怒也是一個診斷標準，可以在抑郁發作、廣義焦慮障礙中發生。易怒還常伴隨著普遍發育障礙、行為障礙、多動癥、物質濫用、強迫障礙等。因此，重要的是要確定易怒一般是有一定原因的，過后患者的情緒能夠恢復到正常水平。而雙相情感障礙的患者，這種情緒的不穩定性要持續存在一段時間。

3患病率

Merikangas等學者公布的數據表明，在1994～1995年與2002～2003年相比，青年雙相情感障礙的患病增長了40倍[7]。后國家共病調查補充發現，在年齡從13～14年和17～18年中，大約有1%的青少年存在嚴格定義的雙相情感障礙，6.2%有雙相譜系障礙的癥狀[8]。最近的Meta分析流行病學研究，在1985年和2007年間，包括222名青少年兒童雙相情感障礙，平均患病率的雙極譜系障礙為1.8%（95%可信區間，1.1%～3.0%），平均患病率為1.2%（95%可信區間，0.7%～1.9%）[9]。

4治療

4.1藥物治療 對于兒童雙相情感障礙，隨機雙盲安慰劑對照試驗大部分都集中在急性躁狂。對于雙相情感障礙的急性期和維持治療，抗抑郁藥物不是常規治療藥物。最近的薈萃分析急性躁狂癥實驗，其中包括5項試驗（1140人參加）評估二代抗精神病藥（喹硫平、利培酮、鹽酸齊拉西酮、奧氮平和阿立哌唑）和4個試驗（469人參加）使用非典型抗精神病藥物治療的兒童雙相情感障礙。結果表明使用抗精神病藥治療比單純使用心境穩定劑治療，療效更為有效。心境穩定劑的組合治療如鋰或丙戊酸鈉組合治療，療效更好。治療依從性差與其預后不良有關[10]。

4.2心理治療 心理治療是藥物治療的輔助治療方法。包括心理教育，增加其在心理上接受疾病，以提高對藥物治療的依從性。提高承受壓力的能力，鞏固家庭的保護作用。以家庭為中心的治療，著重強調減少情感的表達，包括批評、敵意和情感過度宣泄等。行為治療包括調節目標情緒，顯著改善患者的抑郁癥狀、情緒失控、自殺和非自殺性自傷的行為。其他的方法，包括適應人際交往和社會節奏，以及認知行為治療和多組心理教育治療，這些在治療都能收到客觀的效果。

5結論

在過去的15年中，對于兒童和青少年雙相情感障礙在診斷和治療方面都有了實質性的快速進展。根據DSM-IV-TR診斷標準，評估時要考慮到兒童發生雙相情感障礙的合并癥，以及核心癥狀，以提高診斷的準確性。治療上以心境穩定劑為基礎，可合并使用抗精神病藥物。輔助的心理治療對于疾病的恢復很重要。診斷和鑒別診斷在一定程度上都受制于評估的主觀性質，所以對于生物標志物作為診斷依據有迫切的需要。預防雙相情感障礙及其合并癥是非常值得嘗試的挑戰。雙相情感障礙對于兒童的心理和情緒發展都有很大的敝處，所以如果能夠減少雙相情感障礙及其合并癥的發生將是一個巨大的成功。

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編輯/申磊