椎體成形術及椎體后凸成形術仁智之見

摘要：椎體成形術及椎體后凸成形術在我國開展已逾10年，作為一個新生事物，質疑之聲是同樣存在的。任何一項技術都是在不斷質疑和否定中發展起來的。該技術仁者見仁智者見智，筆者希望通過以提問解答方式開拓讀者對椎體成形術的思路，走出自我創新的道路。

關鍵詞：椎體成形術及椎體后凸成形術；操作；注入材料；鉆孔減壓

椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）即是在影像學（C臂或CT）監控下應用穿刺針經皮通過后側方（經椎弓根或椎弓根旁）單側或雙側入路，到達椎體的前中1/3，取出導針內芯，再向椎體內注射填充物（如聚甲基丙烯酸甲酯等）改善椎體強度的技術。椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是同椎體成形術操作取出導針內芯后將球囊經穿刺導管植入椎體內，通過擴張球囊將椎體撐開，取出球囊再向椎體內注射填充物，改善椎體強度的技術。該技術最大的優點是可以迅速緩解疼痛、穩定骨折椎體、早期活動，打破了常規臥床保守治療的惡性循環，改善了患者的生活質量[1]。然而，你對椎體成形術是否會有疑問呢？筆者如下以提問解答方式能否與你的疑問不謀而合或帶來啟發呢？

1 如何把手術做好

想必讀者也有這樣的問題。我們需要掌握適應癥，頸腰胸椎解剖及各椎弓根的E角和F角[2]，術前根據平片、CT設定進針角度、深度等術前計劃，術中C臂或CT定位、穿刺引導。注入適量的填充物（一般胸椎3～4ml，腰椎4～5ml）。但是在這樣的操作過程中，我們仍不能避免手術失誤。怎樣減少失誤呢？其一，我們可以在模型、豬脊骨及尸體上反復練習手感。筆者查到葛建忠等運用穿刺針在胸腰椎模型上先直視后暗箱反復體外模擬手術操作，通過穿刺針在椎板、關節突上的滑移，體會針尖在椎體不同部位的感覺，探查和識別椎弓根進針部位這一改良方法來治療老年骨質疏松壓縮骨折效果良好。這一方法對術者不僅縮短了對該技術的學習曲線，加深了對觸覺椎弓根點的認識，提高了手術技能，降低了醫療風險，而且對患者增加手術成功率，減少透視次數及輻射，降低了費用及手術風險[3]。其二筆者查到鐘華等從2006年10月～2008年12月利用紅外線透視導航下PKP治療32例（75個椎體，2椎體22例，3椎體9例，4椎體1例，受累椎體為T9～L3）骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者，取得良好療效。紅外線透視導航下PKP提高了手術精確度和安全性，減少X線輻射，符合脊柱外科微創及智能導航的發展方向，是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的一個有效方法[4]。筆者認為，即便在紅外線計算機導航下，人手操作總有一定的失誤和誤差，術者用手轉動穿刺針時會有搖擺，導致進針角度出現偏差。故我們能否設想利用比人手更穩定的\"機械手\"操作更好，即在計算機、紅外線、CT導航下，設定\"機械手\"的進針點、角度、深度后由其操作完成豈不更好。

2 注入材料能否改變

臨床常用的填充物有聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）、磷酸鈣骨水泥（calcium phosphate cement，CPC），二者均具有良好的生物力學性能，但兩者均存在較大的自身缺陷：CPC骨水泥雖然有適宜的力學強度，良好的生物相容性，可以生物降解，聚合放熱量少，但術中一旦發生滲漏，漏人椎管，將會長期壓迫脊髓或神經，且其力學上的主要缺點是脆性大、抗拉強度偏低。PMMA骨水泥存在如下缺點：①本身不具備骨誘導和誘導活性；②聚合過程中溫度較高，容易造成熱損傷③單體具有心、肺毒性④固化后與骨彈性模型差異較大⑤PMMA不能降解和骨替代[5]。目前，經皮椎體成形術及經皮后凸成形術最常采用的填充物仍為PMMA骨水泥。那么有沒有其他的材料出現呢？筆者查到作為填充物硫酸鈣具有以下的優點：①醫用硫酸鈣的重要特點之一，便是它自然再吸收率與新生骨的增長速度一致；②良好的耐受性及骨傳導性；③生物吸收完全；④硬化過程產熱少，具備溫度不超30℃；⑤合適的抗生素載體，可作為支架材料吸附相應治療作用物品。除此之外，還有珊瑚顆粒、珍珠母粉末、陶瓷材料以及它們的復合材料等[5]。筆者認為，以后的填充物材料多為復合物材料，如磷酸鈣、羥基磷灰石或硫酸鈣骨水泥加人工骨粉等，這樣既對患椎起到了支撐作用，又對患椎的新生骨提供著床利于骨生長。

3 注射骨水泥發生滲漏怎么辦

骨水泥發生滲漏是椎體成形術嚴重并發癥之一，PVP、PKP骨水泥滲漏率高達19%～65%，它與骨折椎體皮質及終板的完整性、術式的選擇、術者操作熟練程度、骨水泥調配后性狀及注入的把握時機有關。在做椎體成形術注射骨水泥過程中發生滲漏時我們該怎么處理？是停止注射觀察再注射？還是停止注射后觀察結束手術？在注射骨水泥量已足夠的情況下滲漏發生停止注射觀察結束手術筆者贊同。那么在注射量不夠的情況下呢？雖然骨水泥注入量與疼痛緩解無相關性，但是根據生物力學原理要求骨折椎體的剛度恢復需要4～6ml或29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量，來維持椎體高度，恢復力線，延緩鄰近椎體的退變。筆者查到韋竑宇等的研究自2003年3月～2012年10月，采用單側經椎弓根穿刺行椎體成形術（PVP）治療骨質疏松椎體壓縮骨折685例（885椎體），對術中注射骨水泥<0.3ml即出現骨水泥在椎體前方或椎間盤滲漏的82例（99椎體）采用單側多穿刺通道灌注骨水泥（具體核心部分操作：拔出骨水泥填充推桿，透視下將套管前端退出到側位片上接近椎體后緣，擺動套管改變穿刺方向，再以手鉆擴孔，改變椎體內穿刺通道，重新置入骨水泥填充推桿，緩慢注入骨水泥，根據需要反復調整套管角度，建立多通道注入骨水泥），以手術時間、骨水泥注入量、并發癥術前術后的疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）、X線片計算骨水泥椎體內分布率為觀察指標得出在經皮椎體成形術中發生骨水泥滲漏時，采用單側多穿刺通道注射骨水泥法骨水泥分布滿意、疼痛緩解率高、功能改善明顯，無不良事件發生的結論。筆者認為骨水泥發生滲漏是常見問題，與多因素相關，關鍵是發生滲漏是怎么辦？韋竑宇等的這一方法是值得借鑒和運用的。

4 需要骨水泥嗎

筆者的導師江中潮教授從事股骨頭壞死治療研究20多年，他采用\"細針多孔道減壓\"治療股骨頭壞死取得良好的療效，且細究效果，考慮股骨頭壞死產生疼痛是由股骨頭髓內高壓引起循環障礙而刺激神經產生疼痛引起。另外，也有報道距骨壞死通過髓內減壓緩解疼痛。由此，我們能否推測骨質疏松性椎體壓縮骨折是因為骨折后引起血循環障礙造成患椎內部壓力過大，刺激脊神經脊膜支引起疼痛呢？如果推斷成立，那么，我們不需要骨水泥也能止痛。你是否有這樣的疑問？有沒有相關支持呢？筆者查出：端木群立等在\"骨內高壓學說\"的指導下，2004年5月～2011年12月對19例椎體壓縮性骨折患者25椎（胸椎9節，腰椎16節），病程在3個月～8年，行非計劃性和計劃性椎體鉆孔骨減壓術治療，隨訪6個月～3年，獲得滿意療效，VAS評分明顯降低，尤其對陳舊性單純椎體壓縮骨折相關性的胸腰背痛止痛療效好、創傷小、并發癥少。筆者認為：雖然端木群立的治療止痛效果好，但是根據生物力學原理，患椎造成生物力學的改變，引起患者病椎高度、Cobb角改變及相鄰椎體的退變作者沒有提到。那么，后期患者生活質量及患椎翻修率等我們應該重視，因為我們的治療目的不僅追求近期療效，更追求遠期療效。

總之，椎體成形術及椎體后凸成形術在我國開展已逾10年，作為一個新生事物，質疑之聲是同樣存在的。任何一項技術都是在不斷質疑和否定中發展起來的。該技術仁者見仁智者見智，筆者希望通過以上質疑及解答開拓讀者思路，走出自我創新的道路。

參考文獻：

[1]唐海.椎體成形術及椎體后凸成形術[M].北京：北京大學醫學出版社，2012：1-2.

[2]唐海.椎體成形術及椎體后凸成形術[M].北京：北京大學醫學出版社，2012：35-37.

[3]葛建忠，王凱紅，戈朝暉等.改良經皮椎體成形術在老年骨質疏松性壓縮骨折中的臨床應用[J].中國骨傷，2013，26（6）：464-467.

[4]鐘華，盧暢，李晶，等.紅外線透視導航下PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].重慶醫科大學學報，2010，35（11）：1710-1711.

[5]唐海.椎體成形術及椎體后凸成形術[M].北京：北京大學醫學出版社，2012：53-55.

編輯/蘇小梅