CT引導下經皮穿刺肺活檢62例及并發癥臨床分析

摘要：目的 分析CT引導下經皮穿刺肺活檢術常見的并發癥及預防措施，探討其在縣級醫院開展的可行性。方法 收集CT引導下用普利塞（Precisa 18GX150MM）同軸套管型自動活檢穿刺針經皮穿刺肺活檢62例臨床資料，分析并發癥類型及處理措施。結果 62例經皮穿刺肺活檢中61例獲得成功，其中診斷惡性腫瘤42例，良性病變19例，經術后病理及治療觀察定性診斷的準確率為100%。并發氣胸8例，發生率13%；發生穿刺道出血7例，發生率11.2%。結論 CT引導下普利塞（Precisa 18GX150MM）同軸套管型自動活檢穿刺針經皮穿刺肺活檢術是一種迅速、安全、準確、有效的診斷及鑒別診斷方法，在縣醫院能開展。

關鍵詞：經皮活檢，肺；螺旋CT；并發癥；縣醫院

原發性支氣管肺癌（簡稱肺癌）起源于支氣管粘膜或腺體，嚴重危害人類的健康，在我國已成為癌癥死亡的第一位。2008年WHO公布資料顯示，其年發患者數及年死亡人數均為全球惡性腫瘤的首位[1]，由于早期診斷不足致使預后差。

隨著影像技術的不斷創新與發展，肺部病變的檢出率越來越高，越來越多的肺結節被早期發現。中國專家共識提出，對于原發性支氣管肺癌的早期診斷可以應用低劑量螺旋胸部CT（LDCT），能有效地早期發現病變，并已逐步取代X線胸片，成為較敏感的肺結節評估工具[1，2]。螺旋CT對肺結節的檢出率可達40%～60%[3]，但影像學的檢查大部分不能定性診斷。針對靠近肺門的病灶，纖支鏡檢查術能較好的定性診斷。然而，對于肺外周病灶的定性診斷，采用CT引導下經皮穿刺肺活檢術具有重要應用價值，該項技術能準確取得病變組織進行病理切片、免疫組化，從而明確病理診斷，已成為目前臨床不可或缺的診斷方法。現收集我院2013 年1月～10月行經皮穿刺肺活檢術臨床資料62例及分析并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集臨床資料62例，為2013年01月～10月在我院行CT引導下經皮穿刺肺活檢術的患者，其中男性36例（占58.1%），女性26例（占41.9%），年齡在26～68歲；病灶大小不等，直徑在1.8cm～16cm內。所有患者術前均行胸部CT掃描（必要時增強掃描）。

1.2 儀器設備 本組引導使用的儀器為GEHispeed NX/ICT機，為雙排螺旋CT；普利塞（Precisa 18GX150MM）同軸套管型自動活檢穿刺針1個，5ml空針1只，30ml空針1只，自制介入導管柵欄定位器（8cm×15cm）1個。微創導管胸腔閉式引流所用材料，地塞米松（治療胸膜反應），血凝酶（治療術后出血）。

1.3 方法

1.3.1 準備工作 入選穿刺患者均需完善心電圖、肝腎功能、凝血四項、血常規等必要檢查，排除了肺部血管性疾患、出血性疾病、嚴重心肺功能不全、嚴重肺氣腫等禁忌癥，術前禁飲食≥2h，建立靜脈通道。

1.3.2操作步驟 ①確定患者體位，常用的體位有仰臥、俯臥或側臥等；②操作醫師仔細認真閱讀胸部CT，確定病灶具體位置及體表投影部位，選取患者合適的姿勢，用膠布把自制光柵固定于體表，囑其平靜呼吸。掃描病灶區域：>3cm的病灶，層厚、層距均5mm；<3cm的病灶，層厚、層距均為3mm。穿刺時應避開肺內葉間裂、肺大泡、大血管及骨性結構，穿刺點選距胸膜最近處適宜，測量體表穿刺點到壁層胸膜及病灶的距離與角度。通過CT定位燈標出體表穿刺點，盡可能取垂直進針路徑，用5ml注射器抽取2%利多卡因在皮膚穿刺點及穿刺路徑行浸潤麻醉后（注意針尖不要穿破壁層胸膜）。根據CT測量的數據確定路徑深度及角度，左手固定穿刺點皮膚，右手持18G套管針刺入至接近壁層胸膜處，后囑患者淺呼吸屏氣同時迅速進針穿刺達病灶。如果病灶靠近心緣及大血管，或者病灶較小，應注意穿刺路徑是否合理，先于穿刺點進針至皮下，③CT掃描確認位置，如穿刺針位置、角度合適，繼續進針到病變組織，如穿刺針位置、角度有偏差，再做適當調整。當掃描示套管針尖位于病灶內，拔出針芯，迅速置入普利塞（Precisa 18GX150MM）自動活檢穿刺針，在患者吸氣末激發活檢針，迅速拔出活檢針。取出穿刺部位組織，將標本作細胞涂片及福爾馬林固定，送病理及微生物檢查。不同方向取材3～4次，操作完畢后迅速拔出穿刺針，輔料包扎。

1.3.3 術后處理 再次給予肺部病灶周圍肺組織CT掃描，了解有無出血、氣胸等并發癥；術后密切觀察病情（約30min）。

2 結果

2.1 在62例患者中，61例穿刺成功，成功率為98.4%；1例因為患者配合程度差，穿刺時身體扭動，出現氣胸而未能穿刺成功。61例穿刺結果分析：①診斷為原發性支氣管肺癌40例，病理類型分別為14例鱗癌、21例腺癌、5例小細胞癌；②發現2例肺轉移癌；③病灶為良性病變共19例，其中病理提示結核8例、非特異性炎癥11例，送檢微生物查見抗酸桿菌3例、查見真菌菌絲2例。

2.2 并發癥 62例入選患者中，并發7例穿刺道出血（占11.3%），出血量均較少，能自行吸收；發生咯血共3例，均發生在活檢深部病灶的患者，其臨床表現為穿刺后口吐血性痰液，囑其半臥位休息，平靜呼吸，靜推血凝酶止血，觀察10～20min，咯血基本能控制。并發氣胸共8例（占13%），其中6例氣胸量少，肺組織受壓縮≤20%，暫時觀察無需處理，積氣均能自行吸收及肺復張。有2例氣胸壓縮達40～50%，行胸腔閉式引流處理，5d內復查肺均復張并拔管。其余氣胸在20%以下。本次研究組中均未出現穿刺部位感染、大咯血及血胸等情況。

3 討論

經皮穿刺肺活檢的關鍵在于提高穿刺成功率、減少并發癥。現將我們的經驗及體會做一下總結：

3.1排除不適合穿刺的病灶或部位 肺部病變性質及形式多種多樣，在無法確定病變性質是否為血管性（如：動靜脈畸形）或者病灶內血管成分時，操作前完善胸部強化CT檢查是有必要的。增強CT掃描可明確腫瘤組織是否為血管性結構及病變與大血管的邊界，以免活檢血管結構或者穿刺大血管而導致大出血；增強掃描還能分辨腫塊內的實體部分或液化壞死部分，避免穿刺活檢壞死組織而增加假陰性率。

3.2合適的CT設備 多層螺旋CT較常規CT具有速度快、分辨率高、薄層、大范圍掃描、多時相等優勢，可選擇多種掃描參數，因此應用多層螺旋CT能相對縮短穿刺時間。穿刺直徑≤2cm的小病灶時，CT掃描時可予薄層掃描，減少層厚及層距，使針尖更精確顯示于取材目的區域，減少漏檢及穿刺并發癥發生。

3.3先進的穿刺活檢針 取得恰當的足量的病灶組織，是經皮穿刺肺活檢的主要目的，也是病灶定性診斷的病理基礎。同時操作過程中應盡量減少或者避免并發癥的發生。穿刺針的選用是操作的關鍵。我們本次研究采用普利塞同軸活檢技術，通過使用套管針穿刺到達病灶，建立一條活檢通道，使用同軸的活檢針可多次進出其內腔，在取得多條組織的同時，又避免了反復穿刺帶來的損傷和風險。而且通過調整病灶內套管針的方向，可進行多點、多方向的取材，提高了活檢的準確性。

3.4合適的穿刺體位及方法 首先盡量選取患者舒適的體位、淺呼吸。根據病灶部位的不同選擇體位，使穿刺點盡量靠近病變的部位，減少或避免血氣胸并發癥：靠近前胸的病灶，采用仰臥位；靠近背側的病灶，采用俯臥位。穿刺針盡量垂直進入，以縮短穿刺距離；但對于有骨骼阻礙的病灶，可采用傾斜進針，進針角度應依據CT圖像調整。對于離胸壁較遠的小病灶或貼近心臟大血管的病灶，先穿入接近病灶處，再次CT掃描穿刺區域，觀察進針方向及與靶位置關系，如進針角度有偏差，可退出1～2cm后小角度調整后進針，角度不易過大，避免損傷心臟大血管。韓國翰林大學Lee等[4]行經皮穿刺肺活檢術42例，總結認為舒適的體位能讓患者堅持不動，不隨意改換姿勢，且配合淺呼吸。這對于穿刺活檢的成功是很重要的，其有利于定位后穿刺活檢到靶病灶，尤其是直徑小于10mm的肺部病灶。

3.5并發癥的處理 經皮穿刺肺活檢術是一種有創檢查的技術，以前盲目進針穿刺，隨著影像技術不斷發展，穿刺的成功率大大提高，且并發癥減少。但是由于操作的侵襲性，穿刺過程中無法避免發生并發癥，常見并發癥有出血、氣胸、胸膜反應、癌細胞針道種植、感染的擴散及其他器官的氣體栓塞等，其中以出血及氣胸為最常見。

并發出血的情況有穿刺道出血、咯血及病灶出血等。本次研究中發生穿刺道出血共7例，占11.3%，影像能見到云霧狀高密度影散在穿刺道的周圍，邊緣模糊，出血量少，復查見均自行吸收。共3例并發咯血，都是由于活檢肺深部病變所致，臨床癥狀為穿刺后可口吐血性痰液，囑半臥位，平靜呼吸，給予血凝酶靜推，觀察病情10～20min，咯血基本能控制。

并發氣胸是因為體外或肺內空氣在穿刺活檢時沿穿刺道進入胸膜腔形成的，其發生率報道不一（9.6%～42.4%）[5，6]。黃振國等[7]對398例CT引導下經皮穿刺肺活檢的分析，氣胸發生率為14.6%，其中小病灶或遠離胸膜的病灶氣胸發生率較高。我院本組資料氣胸發生率為13%，發生率低于其報道，分析原因有以下幾方面：①普利塞同軸活檢技術，一次穿刺、多次取材，避免了反復穿刺帶來的損傷和風險。②據病灶性質不同選取適合的患者，在我院穿刺的患者，其肺部病灶相對較大（大于2cm），距胸膜較近；而對于病灶小、距胸膜遠的患者，我們建議其到上級醫院診治。③術畢快速退針，患者迅速翻轉使穿刺側處于低位[8]，我們遵循此原則，也可降低氣胸發生率；④穿刺醫師為有多年的胸穿、胸腔閉式引流經驗的醫師，穿刺水平高，經驗豐富。發生氣胸的處理同常規氣胸處理原則：對于20%以下的少量氣胸采取保守治療觀察，積氣多在1周內完全吸收；對于大于20%的氣胸或存在基礎肺部疾病呼吸困難癥狀明顯者在CT定位下給予微創導管胸腔閉式引流術處理，均恢復良好。

有研究報道空氣栓塞的情況，國內僅見個案。其中孫占國等[9]曾報道1例肺穿刺活檢并發體循環空氣栓塞的案例，造成死亡。本組病例未發生空氣栓塞。

隨著科學技術不斷發展與創新，影像學的檢查技術不斷提高，設備不斷更新，胸部影像檢查的空間分辨率不斷提高，胸部CT對于肺癌的早期發現、早期診斷中優于常規X線胸片，但CT掃描檢查輻射劑量較高，一次胸部CT掃描的有效劑量大致相當于一次胸片的10～100倍。國際放射防護委員會認為，接受X線照射劑量每增加1mSv，將增加5/10萬的惡性腫瘤發生率[10]。因此降低CT檢查中的輻射劑量尤為重要。在穿刺過程中需CT引導，如何減少輻射損傷也至關重要：①在保證成像清楚條件下盡量應用低劑量掃描。②穿刺時掃描病灶周圍組織，縮小掃描范圍，縮短掃描時間，可應用防輻射裝置保護非掃描部位。③提高穿刺成功率，避免反復穿刺及掃描。

通過我院本組臨床資料的分析，不難看出，CT導引下經皮穿刺肺活檢定位準確、操作簡單、陽性率高等優點。隨著縣級醫院的不斷發展，先進儀器的引進，科室分工的細化，大多數已配備螺旋CT機等大型設備，病理科、微生物室等專業科室已基本完善，經皮穿刺肺活檢在縣級醫院是完全可以開展的，這樣避免了老百姓東奔西走、節省了大量時間及資金，同時使縣級院的科室診斷水平上升到更高的層次。

參考文獻：

[1] 白春學.肺癌篩查現狀與爭議//王辰.呼吸與危重醫學[M].北京：人民衛生出版社，2012：455-459.

[2] 白春學.肺結節\"三加二式診斷法\"[J].國際呼吸雜志，2013，33：401-402.

[3] 宋勇，姚艷雯.肺部小結節的診斷和治療近況[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2012，5：1-4.

[4] Jae LI，June IH，Miyeon Y，et al.Percutaneous core needle biopsy for small （<10mm） lung nodule accurate diagnosis and complication rates[J].Diagn Interv Radiol，2012，18：527-530.

[5] 高斌.CT導引下非血管介入診療學[M].北京：人民軍醫出版社，2012：19-24.

[6]王挺，趙振華，徐利軍，等.肺深部病變穿刺活檢中兩種不同活檢槍的比較研究[J].介入放射學雜志，2009，18（1）：48-50.

[7]黃振國，張雪哲，王武.CT導引下肺內病變穿刺活檢―不同大小和不同深度病灶間的比較[J].實用放射學雜志，2007，23（10）：1375-1377.

[8] O，Neill A C， McCarthy C， Ridge C A， et al. Rapid needle-out patient-rollover time after percutaneous CT-guided transthoracic biopsy of lung nodules：effect on pneumothorax rate[J]. Radiology，2012，262（1）：314-319.

[9]孫占國，陳月芹，王彥輝，等.CT導引下肺穿刺活檢并發體循環空氣栓塞一例[J].中華放射學雜志，2012，46（1）：86-87.

[10]郭榮婕，胡春艾，郝敬明，等.低劑量掃描在CT引導下經皮肺穿刺中的應用[J].實用放射學雜志，2009，25（12）：1845-1846.

編輯/許言