肺內彌漫性病變經皮肺穿刺活檢在臨床的應用

摘要：目的 探討肺內彌漫性病變經皮肺穿刺切割活檢的應用價值。方法 在CT定位導引下，使用槽式切割活檢針進行肺內病灶穿刺活檢，進行病理組織學檢查。結果 對23例彌漫性結節病變、21例彌漫性斑片及磨玻璃狀病變、9例彌漫性網格及蜂窩狀病變（共53例）進行了75次切割活檢，切割取材成功率96.23%（51/53）；病理檢查確診率90.20%（46/51）， 并發癥發生率24.53%（14/53）。結論 ①使用合適大小的切割針、病灶大小、位置、穿刺切割病灶的部位是取材成功的關鍵；②采用快進快出快切割的操作方法是減少并發癥的關鍵；③經皮肺穿刺切割活檢是肺內彌漫性病變可以選擇的確診方法。

關鍵詞：肺臟；彌漫性病變；切割活檢

肺內彌漫性病變種類繁，影像學表現形態復雜，能夠手術得到病理組織學確診的很少，經皮肺穿刺切割活檢是可以選擇的一種確診方法。現將我院近6年來在CT下穿刺切割活檢的64例進行分析，以探討該檢查方法對肺內彌漫性病變進行病理組織學確診的可行性。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年6月～2013年5月經皮肺穿刺切割活檢的全部肺內彌漫性病變53例，男35例，女18例，年齡18～72歲，平均51.2歲。其中彌漫小結節性病變23例，彌漫斑片及磨玻璃狀病變21例，彌漫網格及蜂窩狀性病變9例；全部病例術前均有平掃或/和增強CT片。使用西門子Emotion6螺旋CT機做掃描導引，應用FINCORE16～18G、長10～15cm的半自動槽式切割活檢針，切割槽長10～20mm。

1.2方法 術前準備：①備好消毒器械及1%福爾馬林固定液和玻璃涂片；②查患者血常規和血凝四項在正常范圍；③閱近期CT片了解病變密集部位以確定預切割活檢區域；④向患者說明切割活檢的目的和過程以取得患者合作，并訓練患者屏氣。

穿刺過程：①患者按穿刺最佳體位臥于掃描床上，在屏氣下做預切割活檢區局部掃描；②根據預設進針層面及進針部位縱行放置條狀金屬標記物（曲別針），單層掃描一次，以確定穿刺進針點；③在CT熒屏上測量進針點標記物至胸膜和欲切割活檢區各自的垂直距離及進針角度；④利用光標和標記物將穿刺進針點做標記后退出掃描床，進行皮膚消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻，用12號粗針頭刺破皮膚，經切口刺入穿刺活檢針達胸膜；⑤沿穿刺活檢針長軸進行一次掃描，以調整進針方向；⑥取出穿刺針芯，植入切割針芯，在患者屏氣狀態下快速穿過胸膜達預切割活檢區內，按下針芯柱塞進行切割后，立即取出切割活檢針；⑦所取組織標本放入1%福爾馬林液中固定做病理組織學檢查；⑧術后常規進行胸部CT掃描，以觀察有無氣胸或出血等并發癥。

2 結果

本組53例，病理標本檢查結果如下表，其中彌漫小結節性病變23例（分別是肺結核5例，轉移瘤5例，肺泡癌3例，結節病2例，癌性淋巴管炎2例，毛霉菌感染2例，韋格氏肉芽腫1例，炎性病變1例，未確診2例）；彌漫斑片及磨玻璃狀病變21例（分別是炎性病變9例，肺泡癌1例，肺泡蛋白沉著癥2例，肺結核2例，類風濕性肺病1例，系統性紅斑狼瘡2例，肺組織纖維化2例，未確診2例）；彌漫性網格及蜂窩狀病變9例（分別是肺間質纖維化2例，炎性病變 2例，結節病1例，癌性淋巴管炎1例，取材失敗2例，未確診1例）。見表1。

并發癥情況：本組53例中，發生氣胸12例，發生率為22.64%，咯血3例，發生率為5.67%。

3 討論

CT導引下經皮肺穿刺切割活檢，是肺內病變確診的有效方法，一般多用于肺內腫塊性病變，彌漫性病變從理論上講，不如腫塊性病變密實，切割活檢難于取到有形的組織條塊。本組使用16G和18G切割活檢針，對53例患者進行了75次切割活檢，51例獲得了連續或不連續的組織條塊，2例未切割到有形的組織標本，獲取組織標本的總成功率為96.23%（51/53）。在53例患者中，先用18G切割活檢針切割取材，48例獲得了病理組織標本，成功率為90.57%（48/53）。對取材失敗的5例患者，改用16G切割活檢針進行第二次切割活檢，其中3例獲得了有形的組織條塊；應用16G切割活檢針取材成功的患者皆為用18G切割活檢針取材失敗的患者，筆者認為較粗的切割活檢針取材的成功率會高于較細切割活檢針。

本組確診正常肺組織的2例中，1例抗病毒感染和抗炎治療有效，另1例抗炎治療無效，3月隨訪失去聯系；確診為壞死組織的3例中，1例痰培養確診為金葡菌肺炎，1例經抗癆抗炎聯合治療明顯好轉，3個月CT復查隨訪肺內病變基本消失，另1例臨床擬診肺胞癌，化療2個月后病情加重，肺切割活檢和痰檢均未找到癌細胞，后經開胸肺活檢確診肺結核；確診為炎性病變的12例中，3例最后確診為惡病變（癌性淋巴管炎1例，肺泡癌1例，來自胰腺的轉移性黏液腺癌1例），1例涂片細胞學檢查和病理組織學檢查均為炎性病變，后經痰檢找到毛霉菌；確診為纖維化病變的4例中，有1例切割標本確診肺間質纖維化，臨床確診類風濕，1例切割標本確診肺組織纖維化，支氣管鏡活檢為慢性支氣管炎，并抗炎治療有效；我們認為這是與活檢時是否切割到責任病變組織有關，肺內彌漫性病變確診前的非對癥治療也將影響切割活檢的確診率，建議活檢時選擇病變密集的部位作為切割區域，對無有阻塞性肺內改變的患者盡量應用粗針切割，本組應用16G活檢針切割取材成功的9例中無1例假陰性結果，對所取標本結果與臨床不符或結果屬非特異性者，應多次多部位切割取材。

氣胸和出血是經皮肺穿刺活檢的常見并發癥，其中氣胸是主要的并發癥。文獻報道氣胸的發生率為10.5%～21.7%[3，4]，肺出血的發生率為21.9%[5]，咳血為3.5%～8.33%[3，6]，本組并發癥的發生率為22.64% （13/53），與文獻報道相近。如何減少并發癥，筆者認為：①要求操作熟練，準確，避免過的穿刺或不成功穿刺；②穿刺針大小選擇設當，一般選16G或18G為宜；③穿刺計劃要選擇最佳方案，盡量縮短穿刺肺組織的距離，避開大血管和神經結構；④掌握適應癥，現在病變大小以大于1.5cm小于4.0cm，穿刺活檢針盡量穿刺病灶的中外方，病灶與胸膜的距離少于10cm為宜；⑤在穿刺前一定要訓練患者屏氣，以免穿刺時劃破胸膜和刺破肺組織；⑥術后患者要避免胸部劇烈活動和咳漱。

以往對肺內彌漫性病灶的診斷，純粹靠影像診斷醫生的圖像認識的經驗及臨床醫生的臨床診斷級診斷性治療，肺穿刺可以為肺內彌漫性病灶做病理學診斷提供了很好的條件，因此該技術在肺內彌漫性病變影像及臨床診斷比較困難時可以廣泛應用。

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