消化內(nèi)鏡套扎器的發(fā)展與套扎術(shù)的應(yīng)用研究

摘要：消化內(nèi)鏡套扎術(shù)（EL）是在食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的技術(shù)，近年來，其應(yīng)用范圍獲得進一步拓展，安全性與有效性也獲得進一步提高。本文就消化內(nèi)鏡套扎器以及套扎術(shù)的臨床應(yīng)用研究進展進行了綜述。

關(guān)鍵詞：套扎術(shù)；消化內(nèi)鏡；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)

近年來，隨著各種內(nèi)鏡配件的開發(fā)與應(yīng)用，內(nèi)鏡下止血以及食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）等內(nèi)鏡技術(shù)獲得了顯著進步。套扎器作為一種重要的配件，被廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡治療。目前，消化內(nèi)鏡套扎術(shù)（EL）以其操作簡便、安全有效以及適用范圍廣等優(yōu)點，在國外被廣泛應(yīng)用于食管靜脈曲張（EV）結(jié)扎治療，但在國內(nèi)尚未得到普及[1]。本研究就消化內(nèi)鏡套扎器以及套扎術(shù)的臨床研究進展做一綜述，旨在推廣和普及這種簡便易行且高效可靠的治療技術(shù)。

1消化內(nèi)鏡套扎器的發(fā)展與應(yīng)用

1.1套扎器的發(fā)展史 內(nèi)鏡下套扎器是臨床治療各種上、下消化道病變切除以及止血的重要器械，同時也用于治療肛門、直腸部位痔瘡等。上世紀(jì)50年代末，西方國家即已開始應(yīng)用膠圈套扎進行內(nèi)痔的治療，并且獲得了較好的臨床療效[2]。

Stiegmann等推出的EV套扎器前端套扎管材質(zhì)為不透明材料，操作時嚴(yán)重影響視野，產(chǎn)生隧道效應(yīng)，操作難度增加。此后，在此基礎(chǔ)上改進，以透明材料制作套扎管，大大改善了視野條件，即便在有活動性出血的情況下仍具有較好的視野效果[3]。由于Stiegmann式套扎器主要是利用牽引線進行套扎器的牽拉，使內(nèi)套管回縮至外套管的內(nèi)側(cè)，從而釋放套扎圈，在應(yīng)用過程中不便于翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡操作，容易出現(xiàn)釋放錯誤或者不能釋放。此外，Stiegmann式套扎器屬于單發(fā)式套扎器，操作時需要將專用通道管或者外套管插入至食管上段，操作較為繁瑣[4]。為了克服上述缺陷，研發(fā)了連發(fā)式套扎器。近年來，隨著器械的改進與完善，連發(fā)式套扎器經(jīng)過諸多改良措施，例如減少牽引線數(shù)，將既往三條牽引線減少為兩條牽引線，即應(yīng)用雙線釋放，或者將雙線減少為單線釋放，可克服操作繁瑣的問題。套扎管的長度有所增加，套扎圈的排布方式重置，以居后安裝的方式設(shè)置套扎圈，并增設(shè)了套扎圈的圈數(shù)等，均有利于減少操作繁瑣環(huán)節(jié)。此外，對套扎圈采用不同顏色進行標(biāo)示，或者設(shè)計提示環(huán)等，有效簡化了套扎器的結(jié)構(gòu)，并減輕了套扎膠圈對于操作視野的影響，便于手術(shù)操作[5]。

1.2內(nèi)鏡套扎器的種類及其性能 隨著臨床研究的深入，套扎器的工作原理獲得不斷改進，各類新型套扎器產(chǎn)品陸續(xù)推出。目前供臨床選擇的套扎器種類繁多，由美國Cook公司生產(chǎn)的Six-shorter以及Boston公司生產(chǎn)的Superview線動式連發(fā)套扎器在國內(nèi)應(yīng)用最多，但由于其價格昂貴，臨床應(yīng)用尚未普及[8]。國內(nèi)近年也研發(fā)了相對廉價的套扎器，但其性能以及可靠性難以確保。國產(chǎn)液壓式連發(fā)套扎器為8環(huán)套扎，但其外徑較粗，釋放可靠性尚有待進一步驗證。

按照一次性操作能夠釋放的套扎圈數(shù)進行分類，主要可分為單發(fā)式套扎器與連發(fā)式套扎器兩類。其中，單發(fā)式套扎器僅發(fā)出一個套管，結(jié)構(gòu)較為簡單，安裝方便，操作視野開闊且簡便靈活，氣動式單發(fā)套扎器能夠在翻轉(zhuǎn)狀態(tài)下進行操作，臨床應(yīng)用簡便快捷。但由于其需要使用套管，且為線拉式，往往容易操作失敗，且患者的耐受性相對較差。連發(fā)式套扎器無需應(yīng)用外套管即可操作，且那個連續(xù)多發(fā)，操作簡便快速，患者的耐受性較好。但連發(fā)式套扎器的安裝操作較為繁瑣，應(yīng)用牽引線進行操作時對視野有干擾，甚至劃傷靶靜脈、占用活檢通道等[3-5]。

氣動式套扎器主要是以導(dǎo)氣管輸送壓縮氣體而進行動能傳遞，直接對套扎圈作用，而使其向前運動而脫離套扎管的前端。由于其屬于單發(fā)式，安裝較為簡便快捷，不占用活檢通道，便于吸引沖洗，能夠同時進行硬化治療，且可在胃鏡翻轉(zhuǎn)狀態(tài)下操作，應(yīng)用較為靈活，且結(jié)扎點數(shù)無限制[9]。

2套扎術(shù)的臨床應(yīng)用研究

自1950年代，美國Van Stiegmann C等提出EVL以來，內(nèi)鏡套扎術(shù)已成為臨床治療食管靜脈擴張的主要手段，目前已有諸多研究資料證實了其優(yōu)越性。臨床研究表明，EVL治療EV的療效與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化注射術(shù)（EIS）療效相當(dāng)，但前者的并發(fā)癥更少，且癥狀為輕微，治療后的再出血率以及死亡率更低，能夠更加快速、有效地根除曲張靜脈，諸多研究報道進一步證實了EVL的安全性與有效性，并將逐漸取代傳統(tǒng)的EIS而作為EV破裂出血的內(nèi)鏡下治療的一線方法[3]。

2.1套扎術(shù)的工作原理 套扎術(shù)的基本原理是將單個或者多個專用高彈性小\"O\"型橡膠圈充分?jǐn)U張以后按照一定的順序安裝于圓管狀的套扎器外側(cè)，并將胃鏡前段與套扎器套相連，插入至試管中，然后在內(nèi)鏡監(jiān)視下定位曲張食管靜脈后進行負(fù)壓吸引，直至曲張食管靜脈充分吸入套扎器內(nèi)部的Ω狀部位時，將套扎膠圈釋放出，然后利用其自身所具有的高彈性回縮力結(jié)扎曲張靜脈根部。結(jié)扎術(shù)能夠機械性阻斷病變靜脈的血流，從而促進病變靜脈的萎縮。病變血管的血流停止后可形成血栓而機化，并可促進靜脈管壁纖維化以及瘢痕生成，最終使得病變靜脈退化而起到治療目的。病變靜脈被套扎后局部黏膜可出現(xiàn)缺血性壞死，約5～7 d左右壞死組織即可脫落，愈合以后形成局部結(jié)締組織瘢痕，能夠預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)[1]。

2.2套扎術(shù)的禁忌證與適應(yīng)證 ELV是臨床主要套扎術(shù)式，適應(yīng)證主要為急性EV破裂出血、預(yù)防二次出血、復(fù)發(fā)性EV。其相對禁忌癥為大量腹水、嚴(yán)重肝腎功能障礙、合并胃底靜脈曲張出血征象者。ELV的絕對禁忌癥包括嚴(yán)重心肺功能不全、低血壓以及休克癥者[3]。近年來，隨著EVL在臨床中的推廣應(yīng)用以及套扎器械的不斷研發(fā)，套扎器的作用范圍也獲得了較大的拓展，鏡下套扎器不僅僅局限于傳統(tǒng)的食管胃底靜脈曲張以及內(nèi)痔的治療，同時還擴展到消化道黏膜早期癌的切除、Dieulafoy病、Barrett食管、黏膜血管發(fā)育異常、消化道息肉病變、消化道間質(zhì)瘤/黏膜囊腫/疣狀胃炎以及良性小穿孔等的治療[9]。預(yù)測將來套扎術(shù)將廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的治療，改善患者的臨床預(yù)后以及生存質(zhì)量。

2.3套扎術(shù)的臨床應(yīng)用

2.3.1傳統(tǒng)應(yīng)用 套扎器自發(fā)明以來，主要用于EV的套扎以及止血治療，目前，ELV已經(jīng)表現(xiàn)出逐漸替代傳統(tǒng)EIS的趨勢。隨著套扎術(shù)以及套扎器的不斷發(fā)展完善，內(nèi)鏡下套扎治療方法由傳統(tǒng)的針對每條曲張筋脈進行單點式套扎模式轉(zhuǎn)變成為密集多點式套扎，有效提高了工作效率與治療效果，并縮短了療程。由于套扎器前端套管的容量以及直徑有限，故通常用于治療體積<1.2 cm3或者直徑<1.5 cm的病變，對于大面積扁平病變或者平坦病理，例如食管早期黏膜內(nèi)癌等的治療，可采用分塊多次套扎，使其成為息肉狀隆起以后，再單個實施圈套電切處理。而對于無法經(jīng)一次性套扎而徹底消除的病變，例如體積較大的黏膜下間質(zhì)瘤等，則可通過二次追加套扎治療而實現(xiàn)徹底根治的目的[4-6]。

2.3.2現(xiàn)代應(yīng)用 目前，套扎器已經(jīng)不限于靜脈曲張的治療，目前已經(jīng)擴展至消化內(nèi)鏡治療等方面[11]。臨床研究表明，對于直徑<1.0 cm的寬基或者存在蒂消化道息肉樣的隆起病灶，可采用套扎器進行結(jié)扎治療。此外，對于息肉經(jīng)電切以后出現(xiàn)殘蒂出血者，應(yīng)用套扎技術(shù)能夠充分止血。對于合并長細(xì)蒂的巨大息肉，同樣可采用套扎器實施蒂部套扎治療，然后再實施電切處理，獲得與鉗夾相當(dāng)?shù)闹寡Ч鸞12]。近年來，臨床在鏡下黏膜切除術(shù)中應(yīng)用套扎器先對病灶以及周圍黏膜實施吸引，然后再采用圈套電切處理，可避免牽引線占用活檢通道，而直接經(jīng)套帽吸取切除下的腫瘤組織，從而避免使用圈套器或者使用三爪異物鉗抓取標(biāo)本，可有效簡化治療程序，提高治療效率[13-14]。此外，套扎器在黏膜表面血管發(fā)育異 常[15]、黏膜下間質(zhì)瘤[16]、內(nèi)痔[17]治療以及消化道窒息出血方面也獲得了一定的應(yīng)用效果，為臨床治療開辟了新途徑。

3結(jié)論

隨著各類新型套扎器的不斷研發(fā)與應(yīng)用，消化內(nèi)鏡手術(shù)的選擇空間更加廣泛，而ELV是目前國內(nèi)患者最能夠接受的治療方法，其適應(yīng)癥范圍也在獲得不斷拓展，預(yù)測在近期內(nèi)，EVL為主導(dǎo)的聯(lián)合內(nèi)鏡下技術(shù)將成為新的發(fā)展趨勢，為臨床治療開辟更為廣闊的途徑。

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