回顧性心電門控CTA在主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用價(jià)值

摘要：急性主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，死亡率高，早期準(zhǔn)確的診斷是決定臨床治療方案、改善預(yù)后及提高生存率的關(guān)鍵。回顧性心電門控CTA較常規(guī)CTA主動(dòng)脈造影在顯示夾層解剖細(xì)節(jié)方面更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)臨床手術(shù)方案的制定、估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后療效的評(píng)估有重要價(jià)值。現(xiàn)將其臨床應(yīng)用綜述如下。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；回顧性心電門控；CTA

1主動(dòng)脈夾層概述

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD），又稱為主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥，其基本病理改變是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，在高血壓或血流動(dòng)力學(xué)變化促發(fā)下血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜，將內(nèi)膜與中膜分離，形成真、假兩個(gè)腔隙，造成主動(dòng)脈中層沿長(zhǎng)軸方向分離的一種具有潛在災(zāi)難性的心血管系統(tǒng)疾病[1]，本病臨床起病多較急，典型臨床癥狀為胸背部撕裂樣疼痛，疼痛可向下延及腹部，當(dāng)累及分支動(dòng)脈時(shí)，受累動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。高血壓、馬凡綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化被視為AD的主要危險(xiǎn)因素[2]。急性AD的治療方法主要有藥物保守治療、外科手術(shù)治療、內(nèi)膜片開窗術(shù)及腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)等。合理的選擇治療方案對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要，外科手術(shù)及腔內(nèi)支架治療術(shù)要求術(shù)前盡可能了解AD的解剖細(xì)節(jié)，這些解剖細(xì)節(jié)包括內(nèi)膜片與主動(dòng)脈瓣、冠狀動(dòng)脈開口的關(guān)系、真假腔辨別、撕裂入口和再入口的位置以及內(nèi)臟血管的灌注情況，以確定具體的治療方案[3]。目前臨床上主動(dòng)脈夾層主要有兩種分型方法，DeBakey分型和Stanford分型，主要用于評(píng)估主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂部位和剝離血腫的累及范圍。早期明確AD的解剖部位、累及范圍及分型對(duì)準(zhǔn)確制定治療方案、提高患者生存率具有重要意義。目前主動(dòng)脈夾層的診斷主要依賴于各種影像學(xué)檢查。CTA因具有空間分辨率高、掃描時(shí)間短、能清晰顯示主動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)及其他軟組織情況等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的診斷及術(shù)后隨訪評(píng)估中，已成為診斷AD首選的影像學(xué)方法。

2常規(guī)CTA在主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用與局限

CTA檢查以其快速、無(wú)創(chuàng)、智能掃描及強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)可以精確把握AD的局部、細(xì)節(jié)及整體，使其在診斷主動(dòng)脈夾層中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]CTA對(duì)AD診斷的敏感度為99%，特異度為100%。CT影像上主動(dòng)脈管腔內(nèi)掀起的內(nèi)膜片及雙腔結(jié)構(gòu)是主動(dòng)脈夾層的特征性表現(xiàn)[6]。常規(guī)的CTA掃描是根據(jù)特定的延遲時(shí)間或?qū)Ρ葎└櫦夹g(shù)掃描特定的期像，只能提供心動(dòng)周期中某一時(shí)間點(diǎn)的主動(dòng)脈單相的靜態(tài)影像。而內(nèi)膜片是一個(gè)動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，其位置、形態(tài)在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)不斷發(fā)生變化，真腔形態(tài)也隨之相應(yīng)變化。因此非心電門控CTA的圖像很難真實(shí)反映真腔塌陷程度及內(nèi)膜片的形態(tài)；且由于受到心臟搏動(dòng)的影像，在升主動(dòng)脈根部通常會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影[7]。表現(xiàn)為主動(dòng)脈根部?jī)蓷l平行的弧形低密度影，觀察者不易將其與累及根部的主動(dòng)脈夾層區(qū)分，因此可能得到假陽(yáng)性的結(jié)果[8-10]，這對(duì)外科手術(shù)方式的選擇會(huì)產(chǎn)生不利影響，甚至可能危及患者的生命[11]。在心動(dòng)周期中，由于主動(dòng)脈的彈性儲(chǔ)器功能，主動(dòng)脈管徑會(huì)發(fā)生周期性變化。心臟收縮時(shí)，由于真假腔血流動(dòng)力存在差異，主動(dòng)脈真腔壓力增大較假腔更為明顯，導(dǎo)致內(nèi)膜片發(fā)生擺動(dòng)[12-14]。在真腔部分塌陷的患者中，在某一心動(dòng)周期的圖像上真腔可能塌陷，而在另外的一個(gè)心動(dòng)周期的圖像上，真腔管腔可能完全正常。所以，如果同一患者前后2次掃描測(cè)量的真假腔內(nèi)徑有一定差別，將不能判定前后這個(gè)差異是血管病理變化引起的，還是掃描時(shí)相不同導(dǎo)致的，這就可能造成保守治療或術(shù)后的隨訪出現(xiàn)誤差，從而影響患者的治療。另外，對(duì)于分支血管受累的主動(dòng)脈夾層也可能受內(nèi)膜片擺動(dòng)的影響[15]。AD伴發(fā)腹腔分支缺血的機(jī)制主要有動(dòng)態(tài)缺血和靜態(tài)缺血兩種[16]。在CTA圖像上，靜態(tài)缺血的診斷相對(duì)容易，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈分支血管起源于真、假腔，且假腔擴(kuò)大或假腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致真腔受壓即可判斷存在靜態(tài)缺血。然而動(dòng)態(tài)缺血的診斷就相對(duì)困難。根據(jù)動(dòng)態(tài)阻塞的定義，真腔塌陷是判斷動(dòng)態(tài)缺血的重要依據(jù)，而內(nèi)膜片是一個(gè)動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，其位置、形態(tài)在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)不斷發(fā)生變換，真腔形態(tài)也隨之變化。因此非心電門控CTA很難通過(guò)真腔塌陷及內(nèi)膜片形狀直接診斷動(dòng)態(tài)缺血。

3回顧性心電門控CTA在主動(dòng)脈夾層的優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用前景

回顧性心電門控技術(shù)（retrospective ECG gating）是利用ECG、CT掃描的同步采集，獲得連續(xù)螺旋掃描數(shù)據(jù)和心臟運(yùn)動(dòng)的同步資料。掃描結(jié)束后，可以根據(jù)實(shí)時(shí)記錄的ECG選擇心動(dòng)周期中的某些時(shí)相進(jìn)行重建，一般設(shè)置為收縮末期或舒張中期。由于回顧性心電門控CTA輻射劑量相對(duì)較高，限制了其在全主動(dòng)脈CTA中的應(yīng)用。近些年來(lái)，隨著CT設(shè)備探測(cè)器數(shù)目不斷增加，雙管球及雙套探測(cè)器系統(tǒng)的應(yīng)用，寬螺距的掃描方案使主動(dòng)脈全程掃描可以縮短到2S以內(nèi)，且對(duì)主動(dòng)脈及其他軟組織均能清晰成像，實(shí)現(xiàn)了低劑量掃描[17，18]。這不僅將降低了患者的輻射劑量，而且有效地減少了因心臟搏動(dòng)導(dǎo)致的主動(dòng)脈根部的運(yùn)動(dòng)偽影[19]。回顧性心電門控CTA可以在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)進(jìn)行任何期相的重建，能夠動(dòng)態(tài)的觀察內(nèi)膜片的形態(tài)及位置，能夠區(qū)分真腔部分塌陷及完全塌陷，對(duì)內(nèi)膜片塌陷狀態(tài)有全面的了解，尤其是回顧性心電門控技術(shù)可以有效避免心臟及升主動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)，可提供內(nèi)膜片、主動(dòng)脈瓣及冠狀動(dòng)脈開口精確的解剖信息，為AD診斷提供豐富的影像信息，能夠明顯提高AD病變細(xì)節(jié)的診斷信心[20]。利用回顧性心電門控技術(shù)掃描，可以選擇在循環(huán)周期的不同時(shí)相采集數(shù)據(jù)并進(jìn)行三維重建[21-24]。聯(lián)合心電門控的DSCT主動(dòng)脈掃描，既可以根據(jù)需要在心臟舒縮的不同時(shí)期進(jìn)行掃描并采集數(shù)據(jù)，重建出不同時(shí)期CTA影像，又可以有效消除主動(dòng)脈根部搏動(dòng)和撕裂的內(nèi)膜片擺動(dòng)產(chǎn)生的偽影，從而準(zhǔn)確的排除位于升主動(dòng)脈根部的夾層。連續(xù)多期像的重建可以把主動(dòng)脈形態(tài)及血流變化呈電影序列顯示，從而更形象地觀察主動(dòng)脈的形態(tài)變化、主動(dòng)脈夾層破口情況及血流動(dòng)力學(xué)情況，把主動(dòng)脈夾層的診斷上升到動(dòng)態(tài)評(píng)估水平。Meine等[21]采用主動(dòng)脈全程多期相CT掃描，對(duì)比不同期相管徑變化，并觀察主要受累分支的真腔管徑變化及器官供血情況，半定量分析了主動(dòng)脈夾層動(dòng)態(tài)變化對(duì)主要器官灌注的影響。另外，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者[22-24]對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)前及術(shù)后患者行多期相低劑量掃描，根據(jù)不同時(shí)間真假腔對(duì)比劑的濃度判定夾層的破口情況，其結(jié)果表明，不同時(shí)間真假腔對(duì)比劑濃度的變化有助于發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)CTA掃描不易發(fā)現(xiàn)的小破口及第二破口的大概位置，能為臨床決策提供更充足的依據(jù)。

綜上所述，回顧性心電門控CTA全主動(dòng)脈造影較常規(guī)CTA具有更高識(shí)別夾層解剖細(xì)節(jié)的能力，可以有效避免心臟及升主動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，可以提供內(nèi)膜片、主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈分支開口精確的解剖信息，并能準(zhǔn)確判斷真腔有無(wú)塌陷及塌陷程度，可為臨床了解病情及制定治療方案提供更多的診斷信息。

參考文獻(xiàn)：

[1]Isselbacher EM. Dissection of the descending thoracia aorta：looking into the future[J].J Am Coll Cardiol， 2007，50（8）：805-807.

[2]田宏哲，李潤(rùn)明，郭佑明，等.64排螺旋CT三維重建技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈夾層的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（6）：928-932.

[3]Hiratzka LF， Bakris GL， Beckman JA et al（2010）. ACCF/AHA/ATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/AVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease.JACC.；55（14）.

[4]Mcmahon MA， Squirrell CA. Multidector CT of aortic dissection：a pictorial review[J].Radiographics， 2010，30（2）：445-460.

[5]Hayter RG， Rhea JT， Small A，et al.Suspected aortic dissection and other aortic disorder： multi-detetor row CT in 373 cases in the emergency setting[J].Radiology，2006，238（3）：841-52.

[6]LePage MA， Quint LE， Sonnad SS， et al. Aortic dissection ： CT features that distinguish true lumen from 1 lumen[J].AJR， 2001，177：207-211.

[7]Qanadli SD， El Hajjam M， Mesurolle B， et al. Motion artifacts of the aorta simulating aortic dissection on spiral CT[J].J Comput Assist Tomogr， 1999， 23：1-6.

[8]Qanadli SD， El Hajjam M， Mesurolle B， et al. Motion artifacts of the aorta simulating aortic dissection on spiral CT[J].J Comput Assist Tomogr， 1999， 23：1-6.

[9]Karras R， Ricci M， Salerno TA， et al. Motion artifact resulting in a 1 positive CT angiogram for a presumed aortic dissection[J]. JCard Surg， 2011， 26：223-224.

[10]Karras R， Ricci M， Salerno TA， et al. Motion artifact resulting in a 1 positive CT angiogram for a presumed aortic dissection[J]. JCard Surg， 2011， 26：223-224.

[11]Hamilton MC， Nightingale AK， Masey S， et al. A case report of a normal aorta misdiagnosed as type A diedection by modern multidetector computed tomography[J]. Eur Radiol， 2010， 20：1856-1858.

[12]Manuchehry A， Fontana GP， Gurudevan S， et al. Missed diagnosis of limited ascending aortic dissection by multiple imaging modalities leading to fatal cardiac tamponade and aortic repture[J]. Echocardiography， 2011， 28：E187-190.

[13]Yamaguchi T， Kuroki K， Ohyama Y， et al. Pitfalls of CT diagnosis of aortic dissection：nonvisualized intimal flap in the ascending aorta or aortic arch[J].Radiat Med，1998，16：119-123.

[14]Yang S， Li X， Chao B， Wu L， et al. Abdominal aortic intimal flap motion characterization in acute aotic dissection：assessed with retrospective ECG-gated thoracobdominal aorta dual-source CT angiography[J]. PLoS One， 2014， 9：e87664.

[15]Meinel FG， Nikolaou K， Weidenhagen R， et al.Time-resolved CT angipgraphy in aortic dissection[J].Eur J Radilo， 2012， 81：3254-3261.

[16]Williams DM， Lee DY， Hamilton BH， Marx MV， Narasimham DL， et al.（1997）The dissected aorta：part， III， Anatomy and radioologic diagnosis of branch-vessel compromise.Radiology 203：37-44.

[17]Achenbach S， Marwan M， Schepis T， et al. High-pitch spiral acquisition ： a new scan mode for coronary CT angiography[J]. JCardiovasc Comput Tomogr， 2009， 3：117-121.

[18]Hundt W， Rust F， Stabler A， et al. Dose reduction in multislice computed tomography[J].J Comput Assist Tomogr， 2005， 29：140-147.

[19]Al-Khawari H， Athyal R， Kovacs A， et al. Accuracy of the fischer scoring system and the breast imaging reporting and data system in identification of malignant brease lesions[J]. Ann Saudi Med， 2009， 29：280-287.

[20]Cornfeld D， Israel G， Detroy E， Bokhari J， Mojibian H.（2011）Impact of Adaptive statistical Iterative Reconstruction（ASIR） on radiation dose and image quality in aortic dissection studies：a qualitative and quantitative analysis.AJR196：W336-340.

[21]Meinel FG， Nikolaou K， Weidenhagen R， et al.Time-resolved CT angipgraphy in aortic dissection[J].Eur J Radilo， 2012， 81：3254-3261.

[22]Sommer WH， Becker CR， Haack M， et al.Time-resolved CT angiography for the detection and classification of endoleaks[J]. Radiolagy，2012， 262：917-926.

[23]Markl M， Draney MT， Hope MD， et al. Time-resolved 3-dimensional velocity mapping in the thoracic aorta ：visualization of 3-directional blood flow patterns in healthy volunteers and patients[J]. J Comput Assist Tomogr， 2004， 28：459-468.

[24]Budde RP， Kluin J， van Herwerden LA，et al. Comprehensive dynamic aortic and cardiac analysis by 256-slice computed tomography in type A dissection[J]. Ann Thorac Surg， 2011， 92：e47-48.

編輯/申磊